关节病科

摘要 目的:探讨带状疱疹误诊为颈肩腰腿痛病的原因及预防措施。方法：对误诊的32例带状疱疹临床资料进行系统回顾性分析。结果：带状疱疹表现的疼痛剧烈并影响患者的日常生活，疼痛部位多变。临床上误诊为腰椎间盘突出、颈椎病、胸背痛及其他软组织损伤性疼痛。结论：本病起病隐匿，医生对本病认识不足，缺乏对颈肩腰腿痛病的全面鉴别诊断是造成误诊的主要原因。主题词：疱疹 带状/诊断； 误诊带状疱疹(herpes zoster)是神经节（主要是感觉神经节）及其所属神经相应分布区域皮肤的复发性病毒感染所致的一种疾病[1]。易感人群为成年人，尤以50岁以上的老年人多见。据统计70岁以上的老年人发病率为中年人的5倍[2]。近几年发病率有明显的上升趋势，很多病人以颈肩腰腿痛病就诊，临床医生对此病的重视不够，误诊漏诊时有发生，对我院2013-03/2016-03的32例带状疱疹患者32例分析如下。1临床资料1. 1一般资料 本组男22例，女10例，年龄33-75岁，平均年龄53岁。门诊25例，住院7例。本组中不全型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹，不发生典型水泡13例；大疱型带状疱疹：豌豆至樱桃大水泡6例；无疹性带状疱疹：在某一感觉区内出现典型的疼痛，但无典型的疱疹出现6例 ；出血性带状疱疹、坏疽性带状疱疹、播散性带状疱疹等7例1. 2 误诊情况：延误诊断是指出现症状3-7天内没有做出正确诊断者。本组中因患者没有及时就诊者造成延误诊断7例，医生造成延误诊断者10例，医患双方造成延误诊断者15例。误诊为腰椎间盘突出症者12例，颈椎病者6例，腰背痛及其他软组织损伤者14例。 1. 3确诊依据：误诊病例按颈肩腰腿痛病治疗3-7天无效后，在疼痛部位出现皮疹改变并经皮肤科医生会诊及相关检查后确诊。2结果本组病人经皮肤科抗水痘-带状病毒、中西医结合对症治疗两周后24例临床症状消失，6例延长治疗3周后症状消失，2例在皮疹消失后仍后遗疼痛半年至更长时间。3讨论3.1误诊原因 (1)诊疗中的惯性思维 本院为颈肩腰腿痛专科医院,临床中见到的病人多是颈肩腰腿痛病或者病人来诊时带有一些颈肩腰腿痛病的检查资料,如DR、 CT 、MRI及其他医院的诊断结果，加上本院的大夫也习惯于本科病症，自然而然的忽视了对带状疱疹的诊断。（2）本病常侵犯腰、季肋部、颈部、大腿内侧，一般不超过正中线。常突然发病，簇集性水疱（红色斑丘疹，沿一侧周围神经节分布区出现，排列成带状），伴有强烈疼痛，多数患者有持续性疼痛，往往在皮疹痊愈后疼痛仍不消失。当这些典型症状出现时就不难诊断了；但是本病前驱症状为沿神经干周围疼痛约持续3日，且多合并所属淋巴结肿胀疼痛。前驱症状多见于烧灼、针刺、刀割、电击、紧束感等，多有痛觉过敏和痛觉异常，如：风吹、轻触即可产生剧烈疼痛，常影响饮食和睡眠。此时皮肤上未见明显异常，易误诊。（3）对本科病症检查诊断不够准确:腰椎间盘突出症多有急性或慢性腰痛，主要为钝痛和神经放射痛，伴随的坐骨神经痛与体位有关，某些体位下神经根松弛，疼痛可缓解，神经根受压严重时有主观麻木感和肌肉瘫痪，马尾神经受压时还有典型的会阴部麻木，大小便功能障碍等症状。如：直腿抬高试验、股神经牵拉试验、膝腱反射、跟腱反射等均是腰椎间盘突出症的一些特殊检查[3]。颈椎病中的神经根型主要有根性痛，范围和受累追椎节的脊神经分布区相一致，并有根性肌力障碍，腱反射改变以及增加脊神经张力的牵拉性试验大多阳性[4]。其他颈肩腰腿局部的软组织损伤会有明显的劳损及外伤因素，认真听取病史，仔细检查，不难和带状疱疹相鉴别。3.2预防措施（1）临床医师对于本病所引起的疼痛症状较颈肩腰腿痛所引起的疼痛症状要重，尤其是疼痛的性质为烧灼、针刺、刀割样等，而颈肩腰腿痛病的疼痛性质为钝痛根性痛放射样痛等，详细询问病史，部分病人全身症状明显，如：干呕恶心、乏力、头晕等症状；经过保守治疗两天，患者症状不缓解或者缓解不明显时，应该想到是否合并带状疱疹的可能。（2）临床医师应掌握本病的临床发病特点，对不明原因疼痛，其他疾病的诊断依据不充分后，要考虑本病的可能性，及时请皮肤科医生会诊。（3）临床上92%以上的带状疱疹患者有神经痛，其中绝大多数于神经痛后1-4d发出皮疹，极少数患者可不出现皮疹，绝大多数带状疱疹神经痛是单侧的，双侧的神经痛是对称的，常见部位为胸段脊神经分布区，其次为颈神经分布区[5]。参考文献:[1] [2]赵俊，李树人，宋文阁 疼痛诊断治疗学[M].河南:河南医科大学出版社，1999:884.[3] 邵福元，邵华磊 颈肩腰腿痛应用诊疗学[M].河南.河南科学技术出版社，2009:769—773.[4] 邵福元，邵华磊 颈肩腰腿痛应用诊疗学[M].河南.河南科学技术出版社，2009:380—381.[5]段秀峰.带状疱疹误诊15例[J].中国误诊学杂志，2009，9（7）：1616作者单位：450015 河南省郑州市颈肩腰腿痛医院（王永芳 王春丽 杨道森）

腓肠外侧皮神经卡压综合症的治疗：针刀治疗：用针刀将腓肠外侧皮神经浅出小腿筋膜处的卡压进行松解后，卡压症状就得以解除。1、体位：仰卧位患侧下肢屈曲向外或侧卧位患侧在上。2、针刀操作：腓肠外侧皮神经卡压综合症治疗取点：小腿中上段外侧压痛点：小腿中上段外侧找固定的压痛点进行标记，压痛点因人而异，没有固定的度量标准。大体在A、腓骨小头下方点；B、小腿中部外侧点。常规消毒后，用针刀垂直进针，达深筋膜后，有明显酸胀感，平行腓骨方向上下松解3～4次。不必要达骨面。

宋健 ， 常修河（郑州市颈肩腰腿痛医院，河南 郑州 450052）摘要：目的 探讨腰源性腹痛的诊断与治疗。方法 手法、牵引、中药热敷、局部封闭综合治疗腰源性腹痛50例。结果 优40例，良8例，好转2例，无效1例，有效率98%。结论 腰源性腹痛易误诊，一旦确诊，临床治疗效果满意。关键词：腰源性；治疗；腹痛我院自2001年3月—2005年10月，综合治疗腰源性腹痛50例，疗效满意，报告如下：1 临床资料1.1 一般资料：本组50例病人均为门诊患者。其中男29例，女21例。年龄３０岁以下42例，年龄３０岁以上8例。病程1天～3年。急性剧烈腹痛者41例，慢性腹痛者9例。伴有腰椎间盘突出者18例，合并诊为腰三横突综合症者30例。1.2 诊断及病例纳入标准 本组所有病历均参考宣蛰人《软组织外科理论与实践》［1］ 有关腰源性腹痛的诊断，病人多为青壮年，从事体育及体力劳动，或伴有外伤史，腹痛或腰腹部疼痛为主诉入院，腹部无明显的固定压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。腰部软组织有明显压痛或有软组织肿胀、增厚、结节、团块。L3横突可有明显压痛。CT或MRI可提示有腰椎间盘突出。血象检查白细胞可稍增高，血沉检查可稍增快。排除胃溃疡、胃肠道痉挛、胃肠功能紊乱、胆道蛔虫症、胆道痉挛、急慢性阑尾炎、盆腔炎等，以及其它胃、肠、肝、胆、胰等的内外科病变。1.3 治疗方法：根据不同情况分别采用手法、牵引、中药透敷、局部封闭等治疗。1.3.1手法治疗：患者侧卧位或俯卧位，于腰部腰大肌、腰方肌、骶棘肌、背阔肌等肌肉的起止点处或第三腰椎横突处查找呈条索、结节或团块样的病灶，依据其伤、炎、痉、挛、变的程度，分别施以点、按、推、拿、揉、提、捏、拍等手法。根据病情可结合旋转复位手法。每次手法30min，每日1～2次。1.3.2腰椎牵引：采用手摇式机械牵引床进行腰椎牵引。患者俯卧于牵引床上，根据病情需要，把5～20cm高的枕头分别放置于患者的头、腹、踝下，固定胸及踝部，根据病人年龄、体重、体质、患病时间长短选择牵引力量，不适者可适当调整。牵引力量不大于患者自身体重，症状消失到最大程度为标准。首次牵引要做牵引试验。每次牵引时间20～30min。1.3.3中药热敷：热敷药物采用鸡血藤、当归、红花、牛膝、羌活、独活、伸筋草、透骨草、川断、地龙、防风、秦艽、苍术、土元、穿山甲、桂枝、杜仲、寄生等，制成长30㎝，宽20㎝大小的药包，药包外均匀喷洒食用醋半斤，放高压锅内蒸20 min，温度降至50℃左右时敷于病人患处。保持温度40 min，每日1次。1.3.4局部封闭：用0.25%～0.5%利多卡因20ml加曲安奈德10～30mg，在腰椎横突或椎板后注射。注射深度不能太浅，且应在注射点的前、后、上、下分散给药。一次不愈，下次给药应避开原部位。1.4 结果1.4.1疗效标准: 优:原有症状、体征消失，能参加正常劳动和工作;良:原有症状、体征基本消失，不影响正常劳动和工作，好转:原有症状减轻，体征有所改善;无效:症状无改善。1.4.2 治疗结果: 优40例，良8例，好转2例，无效1例，有效率98%。2 讨论2.1 腰源性腹痛的发病人群以青壮年男性为多，多因运动、劳累或椎管内病变如椎间盘突出，引起腰部软组织急性或慢性损伤。腹部的腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌借助腰背筋膜起于L1～4横突，而L3横突较长且较暴露，因此附着于横突上的腰部软组织尤其是L3横突上的软组织易发生损伤，损伤后无菌性炎症的化学介质对邻近组织的直接刺激，影响到腹壁组织而产生腹痛。另外，内脏的传人神经和腰背部的感觉神经均经脊神经后根传人脊髓，因有共同的神经传人通道，故腰背部疾病可引起腹部牵涉痛。因病人往往以急性腹痛为主诉，且可伴恶心、呕吐、腹胀、大便异常，而腹部脏器又较多，故易误诊为胃溃疡、急性胃炎、胃肠道痉挛、胃肠功能紊乱、胆道蛔虫症、胆道痉挛、胰腺炎、胆结石、急慢性阑尾炎、盆腔炎等内外科或妇科疾病。但只要根据病史、临床症状、发病特点、体征及辅助检查，综合分析，不难作出诊断。2.2 该病一旦诊断清楚，治疗方法很多，而且效果满意。常见治疗方法有手法、理疗、封闭、牵引、针灸、针刀、静脉给药等等。笔者多采用前述四种方法，且多结合应用。手法治疗可疏通经络、解除肌肉痉挛、松解神经根粘连，并可矫正腰椎侧凸、棘突偏歪、小关节紊乱等。手法可使脊椎及周围组织肌肉韧带的血循环发生动力学变化，加强其新陈代谢［2］。手法点压穴位，还可起到类似针灸样的作用。手法要柔中有刚，刚柔并济，力求渗透。中药通过加热汽化，作用于局部，具有温经通络，舒经活血止痛的作用。还有改善腰部软组织的血液循环，防止肌肉挛缩，从而改善和消除腰部症状，达到治疗的目的。中药热敷主要为热作用和药物作用，与单纯热疗法比较有一定的优越性[3]。适度的牵引可以牵开被嵌顿的小关节，调解小关节错位，恢复关节的正常序列，解除肌肉痉挛，缓解疼痛，改善局部血液循环［2］。牵引还有利于损伤的软组织修复、促进炎症消退。还能增强韧带的弹性和活动能力，使关节周围组织恢复正常的张力和屈伸功能，并能调节脊椎间关节平衡，增强其稳定性。通过以上治疗可以达到解除骨性压迫，消除神经根炎症，水肿，改善腰椎血供，缓解肌肉痉挛，从而达到治疗目的。2.3 治疗后应避免劳累及受寒扭伤等诱发因素，纠正生活和工作上的不良习惯。并结合病人实际情况,适当进行保健和体育锻炼,以巩固治疗效果，避免复发。对有高血压、糖尿病、胃溃疡者，要慎用曲安奈德。手法及牵引力量不可过猛过暴，要根据病人的年龄、性别、体质、具体病情调整,由轻到重、循序渐进。年龄大、体质差、骨质疏松者要慎用牵引。中药热敷温度不可过高，以防局部烫伤。部分病人经一二次治疗腹部症状即可消除，但还应继续治疗原发疾病。参考文献[1] 宣蛰人.软组织外科理论与实践[M]. 北京:人民军医出版社，1994.291-293.[2]南登昆.康复医学[M]. 北京:人民卫生出版社，2001.125-127.[3] 李维礼.实用理疗学[M].第一版，北京：人民卫生出版社.180.作者简介:宋健(1963-),男,河南籍,主治医师研究方向: 颈肩腰腿痛疾病电话:13837197709 办:68727476 宅:68716061E-mail:atmcxh@tom.com地址：郑州市庆丰街58号单位：郑州市颈肩腰腿痛医院邮编：450052作者简介:常修河,男，河南籍, 主治医师研究方向: 颈肩腰腿痛疾病附：现代医药杂志地址：重庆市渝中区人民路148号 邮编：400015 电话：023─63853583 63621701E-mail:gywes@163.net xywmmh@sina.com