(一)定义由于调节生殖的神经内分泌在释放或相互调控机制失常,引起异常的子宫出血,表现为月经量多、经期延长或不规则出血等,异常出血与全身及内外生殖器官的器质性病变无关。可发生在月经初潮至绝经前的任何年龄。机体内部和外界许多因素,诸如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候改变、以及某些全身性疾病,均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节。营养不良、贫血及代谢紊乱也可影响激素的合成、运转和对靶器官的效应而导致月经失调。某些内分泌腺(如甲状腺和肾上腺皮质)功能异常,也可导致月经失调,正确了解月经周期丘脑下-垂体前叶-卵巢轴各部位的生殖内分泌及其相互调控是理解功血的基础知识。(二)分类根据卵巢功能状态,功血可分为有排卵型(性)功血和无排卵型(性)功血两类;无排卵型功血又可分为青春期功血和更年期功血;有排卵型功血又可分为黄体功能不足(黄体发育不全)和子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)功血。(三)各类功血的病因、病理及临床表现1.无排卵性功能失调性子宫出血(1)病因 是促性腺激素释放激素、促性腺激素和卵巢性激素在释出或平衡方面的暂时性变化所致。无排卵性功血主要发生在青春期和更年期妇女,但二者的发病机制不完全相同。在青春期,下丘脑性周期调节中枢和垂体的调节功能不够成熟,它们与卵巢内分泌之间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用。此时期垂体分泌FSH呈持续低水平,无LH高峰形成。因此,卵巢虽有成批的卵泡生长,却无排卵,卵泡发育到一定程度便发生退行性变,形成卵泡闭锁。而更年期妇女是由于卵巢功能逐渐衰退,卵泡近于耗尽,剩余卵泡又往往对垂体促性腺激素的反应性低下,导致雌激素分泌量减少及其对垂体的负反馈变弱,于是促性腺激素水平升高,往往FSH比LH升高更明显,但不能形成排卵前LH高峰,发生无排卵性功血。大多数无排卵性功血是雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。雌激素撤退性出血:卵泡发育、产生雌激素,在单一雌激素持久刺激下,子宫内膜增生过度,由于大量雌激素对FSH的抑制(负反馈)、或若有一批卵泡发生闭锁,均可使雌激素水平突然下降,内膜因失去激素支持而剥脱出血,类似给予外源性雌激素后撤药所引起的撤退性出血。雌激素突破出血有两种类型:雌激素水平长期低下,致使子宫内膜不能很好的修复,引起长时间持续间断少量出血;另一种情况是雌激素持续高水平,子宫内膜增生增厚,甚至可引起短期闭经,因无黄体酮对内膜的作用,内膜易发生突破性出血,出血量多,时间长。(2)临床表现 无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现。临床上最常见的症状是子宫不规则出血,特点是月经周期紊乱,经期长短不一,出血时多时少,甚至大量出血。有时先有数周或数月停经,然后发生长时间和量较多的出血或不规则出血。妇科盆腔检查未发现器质性病变,出血时子宫可较软,基础体温呈单相表现。出血量多可继发贫血。青春期和更年期功血多为无排卵型功血。(3)子宫内膜病理改变 因雌激素水平高低和作用时间长短不同,内膜可有不同表现:① 子宫内膜腺囊型增生过长:因体内雌激素水平持续升高所致,子宫内膜局部或全部增厚或可呈息肉样增生;腺体数目增多,腺腔囊型扩大,大小不一,腺上皮细胞为高柱状,增生可形成复层或假复层,无分泌表现。间质常出现水肿、坏死,伴少量出血和白细胞浸润。② 子宫内膜腺瘤型增生过长:内膜腺体高度增生、数目明显增多,并形成腺体背靠背现象,使间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层排列、或呈乳头状突入腺腔,细胞核大深染,出现核分裂。若腺瘤样增生严重,可发展为子宫内膜不典型增生过长,是癌前期病变,10%-15%可转化为子宫内膜癌。③ 增生期(增殖期)子宫内膜:子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别,只是在月经周期后半期、甚至在月经期,仍表现为增生期形态。④ 萎缩型子宫内膜:子宫内膜萎缩菲薄,腺体少而小,腺管狭而直,腺上皮为单层立方形或低柱状细胞,间质少而致密。反映雌激素水平低下。2.排卵型功能失调性子宫出血较无排卵性功血少见,多发生于生育年龄妇女。患者虽然有排卵功能,但黄体功能异常。常见有两种类型。①黄体功能不足(黄体发育不全 ),②子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)。(1)黄体功能不全① 病因:黄体发育不全可因多种因素所致,神经内分泌调节功能紊乱,可导致卵泡期FSH缺乏,使卵泡发育缓慢,雌激素分泌减少;LH分泌异常、LH不足使排卵后黄体发育不全,孕激素分泌减少;LH/FSH比率异常也可造成性腺轴功能紊乱,使卵泡发育不良,排卵后黄体发育不全,即月经周期中有卵泡发育及排卵,但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退,导致子宫内膜分泌反应不良。② 病理:子宫内膜的形态往往表现为腺体分泌不良,间质水肿不明显,也可观察到腺体与间质发育不同步的现象,或在内膜各个不同部位显示分泌反应不一致。有时黄体功能正常,但维持时间短。③ 临床表现:排卵型功血一般仍有月经周期。也可表现为月经周期缩短,月经前淋漓出血,有时月经周期虽在正常范围内,但卵泡期延长,黄体期短。患者不易受孕或易在受孕后早期流产。(2)子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)① 病因:黄体一般生存14日后萎缩。子宫内膜不规则脱落是由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱,LH持续少量分泌,引起黄体萎缩过程延长,内膜持续受孕激素影响,导致子宫内膜不规则脱落。② 病理;正常月经周期第3-4日时,分泌性子宫内膜已全部脱落,代之以再生的增生性内膜。但在子宫内膜不规则脱落时,于月经第5-6日仍能呈现分泌反应的内膜。子宫内膜表现为混合型,既残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存。③ 临床表现:多发生于生育年龄妇女。表现为经期延长,长达9-10日,且可出血量较多。或月经后有少量淋漓出血。(四)诊断和鉴别诊断1.应强调凡诊断功血之前,必须首先除外某些全身性或内外生殖器器质性病变所引起的不正常子宫出血。2.应详细询问病史,进行体查及盆腔检查,有的放矢地选作辅助诊断检查。3.根据病史、盆腔检查与辅助诊断检查、子宫内膜病理诊断结果等进行诊断和鉴别诊断。注意对疑点进行分析。并与妊娠有关的疾病和因使用性腺内分泌药或避孕药不当,导致子宫内膜异常出血鉴别。4.对病情长、规范治疗效果不良的患者,应再考虑有无器质性病变的可能,尤其是宫腔内的小型病变。5.诊断性刮宫兼有尽量减少出血、辅助诊断和治疗的作用。应将刮出内膜全部送病理检查,刮去异常的子宫内膜、对用性腺内分泌治疗能引起内膜产生同步性变化有利。已婚、病程长、出血多者都应进行诊断性刮宫。(五)治疗如何制定恰当的治疗方案是取得良好疗效的关键。1.治疗原则:应考虑止血、调经、恢复健康和防止复发等方面。根据年龄不同、病情不同、子宫内膜病理检查结果和有无生育要求而因人而异。青春期功血:止血、调经、促进丘脑下-垂体-卵巢功能轴周期性调节的建立及卵巢排卵。更年期功血:止血、调经,近绝经期妇女行诱导闭经。生育年龄功血:止血、调经、无排卵者促排卵,有生育要求者给予指导,以增加妊娠及减少流产的机会。调经选药偏重于考虑病人年龄和病情,比较年轻者用人工周期调经,有避孕要求者可用避孕药,近绝经前年龄者用人工合成孕激素。2.治疗方法:(1)一般治疗,包括止血药、宫缩药,贫血者给予补血药及酌情休息等。长期出血继发感染,应给抗生素。(2)性激素药物治疗 性腺内分泌治疗是有效的治疗方法,但使用时应周密计划,制定合理方案,尽可能使用最低有效剂量,为尽快止血而大量用药时应及时合理调整剂量,治疗过程严密观察。避免因性激素应用不当而引起医源性出血。此外要对各种功血的发病机制和所应用的性腺内分泌药物的药理作用有所了解,这样才能根据病情选用恰当的药。① 出血量多时应尽快止血,除一般治疗外,可选用较大量性激素及剂量逐渐递减至维持量来治疗。雌激止血的作用是使子宫内膜生长,覆盖创面,达到止血目的,适用于青春期功血和生育年龄功血。孕激素止血的作用是在雌激素对子宫内膜作用的基础上,使内膜产生分泌期改变,停药后内膜能较完整脱落。又称“药物刮宫”,适用于青春期功血和生育年龄功血。停药后近期会有撤退性出血,不适用于已严重贫血者。大量人工合成孕激素剂量递减的作用是使增殖增生的子宫内膜发生蜕膜样变,继而萎缩、停药后脱落。适用于更年期功血或近绝经前年龄的生育年龄功血。单独应用男性内泌素只能减少出血,但止血效果不满意。② 调整月经周期的目的是使患者能按月“来月经”。即发生撤药性出血。青春期和生育年龄功血调经可用人工周期。生育年龄功血有避孕要求者可用短效避孕药调经。更年期功血用人工合成孕激素或男性内泌素调经。无排卵、但有生育要求者,可用克罗米酚或在卵泡发育达到一定程度时给hCG(绒毛向生殖腺激素)剂量递增、模拟形成LH峰来刺激排卵。黄体功能不全或黄体萎缩不全在月经后半周期给黄体酮治疗或给hCG刺激和维持黄体功能治疗。
女性一般于40 岁以后开始出现卵巢功能减退, 引起雌激素不足, 最终导致绝经前后一系列躯体和精神心理症状。由于寿命延长, 女性一生中有1 /3 的时间是在绝经后期度过的, 为了提高老年妇女的健康水平和生活质量, 激素替代疗法(HRT) 已越来越成为不可缺少的保健和治疗手段。自20 世纪60 年代至今, 关于更年期HRT 的基础、临床、流行病学研究发展很快, 人们对它的认识也有了较大的变化, 对其安全性为关注, 特别是HRT 后引起恶性肿瘤的风险性一直是研究的热点。那么到底应用激素替代是利大还是弊大? 结合研究的进展与人们观念的改变, 我们可以从中得到一些启发。1 对绝经问题及HRT 的认识 早期人们对HRT 适应症的认识是无选择性的, 认为只有好处没有坏处, 随着经验技术的提高, 认识的内容发生了变化, 知道了以前并未注意的HRT 的禁忌症和慎用症。通过实践发现, 合理的HRT 能明显缓解和改善更年期综合征,并能有效预防心血管病和骨质疏松症等, 因此病例的选择和适应症的掌握是非常重要的。2 HRT 的益处2.1 治疗更年期综合征 HRT 能很好地缓解短期或长期的更年期综合征, 如血管舒缩症状, 阴道及其他泌尿生殖器官症状和心理或情绪变化。有报道, 50%以上绝经后妇女有潮热、盗汗及失眠等症状, 用药8 周的有效率为90%~95%。2.2 预防绝经后骨质疏松 绝经后妇女每年丢失2%~3%的皮质骨和5%~8%的髓质骨, 结局即严重的骨质疏松症( PMOP) , PMOP 最常引起髋骨骨折。妇女一生中髋骨骨折的危险性大于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的危险性总和, 因此PMOP 成为HRT 的主要治疗目的之一。雌激素和骨细胞相互作用, 调节着控制骨质再形成的细胞因子网络。HRT 可防止骨质过快丢失, 从而稳定了骨密度, 减少骨质疏松性骨折的发生。采用HRT 6 年以上者, 髋骨或腕骨骨折危险可减少50%, 椎骨畸形发生率减少90%, 一旦HRT 停止, 骨质丢失又会加速。2.3 预防冠心病 绝经后因雌激素缺乏, 血脂代谢失调, 易诱发动脉粥样硬化, 使得绝经后妇女冠心病(CHD) 发生率明显增高。HRT补充生理需要的雌激素, 从而维持正常的血脂代谢, 对心脏有保护作用。2.4 预防阿尔兹默病 阿尔兹默病(AD) 是最常见的一种老年性痴呆, 女性多患。人脑内具有记忆功能的海马状突起中含有雌激素及其受体, AD 患者中血清硫酸雌酮( 绝经后妇女体内主要的雌激素) 水平较同龄妇女低。目前神经学研究、动物行为研究和人群调查研究均提示雌激素可能对改善AD 患者的认知功能和情绪有益。有人用计算机测试认知速度和认知的准确性, 用正离子发射断层测脑糖代谢, 也发现雌激素可在一定程度上改善认知与记忆功能, 有抗衰老的功效。一些研究证明HRT与AD存在剂量———效应关系, 认为雌激素使用时间越长、剂量越大、效果越好。但这必然增加副作用, 限制其使用, 影响治疗效果, 矛盾由此产生。3 HRT 的弊端 目前研究显示, HRT 对绝经后妇女血压与血糖无不良影响, 但对高血压、糖尿病患者应用HRT 尚需谨慎监测。长期应用HRT 是否致癌, 这是人们最关心的问题。目前认为,HRT 不增加生殖道鳞癌的危险, 可能不增加卵巢癌、宫颈、阴道癌的发生。但总的来看, 研究结果中HRT 所引起的癌症风险是增加的多、降低的少。3.1 冠心病 1998 年以后, 7 个关于已患CHD 绝经后妇女用HRT 预防其再发( 即二级预防) 的大规模临床试验如HERS、ERA、WHI 均发现HRT 对CHD 无益, 且增加静脉栓塞及乳腺癌的发生。因此, 目前普遍认为HRT 不应用于CHD 的一级与二级预防。3.2 乳腺癌 应用HRT 的时间长短与乳腺癌的发生有一定的关系。国外一调查表明, 使用HRT 的妇女患乳腺癌的风险每年递增2.3%。尽管如此, 5 年内患乳腺癌的风险仍然较低。目前人们较为倾向于使用HRT 10 年以下者不增加患乳腺癌机会, 而10 年以上者, 患病风险系数仅增加1.3%~1.5%。也有学者认为, 由于使用HRT 妇女能定期做预防性乳腺检查,因此能及时发现早期、局限的癌灶, 预后较不使用者好, 因为后者发现时多为晚期。乳癌的高危人群及乳癌患者采用HRT 应慎重, 长期使用HRT 者, 定期随访是十分必要的。3.3 子宫内膜癌 使用雌激素替代治疗可能增加子宫内膜发生癌变几率是人们最早也最为关注的一个问题。单纯使用雌激素进行替代治疗使子宫内膜发生癌变, 曾一度使雌激素的使用下降40%, 后来, 随着孕激素的周期性加用, 似乎解决了这一问题。但事实并非如此, 只能说是部分解决了, 因为大量的研究证明, 尽管加用孕激素后子宫内膜癌发生率较单纯使用雌激素明显降低, 但并不能完全将雌激素致癌风险降至与非HRT 使用人群一样。但是这类内膜癌患者大多数诊断为I、Ⅱ期, 经正规治疗5 年存活率80%以上。当前HRT 的主流方案为雌孕激素联合应用, 定期地防癌检查是必要的。 综上所述, 在应用HRT 的过程中, 出现了一些矛盾现象, 能否合理地分析处理这些矛盾, 使患者达到最佳的效果,同时尽量避免不良反应的发生, 是整个工作成败的关键。4 个体化的施治原则 过去半个世纪的临床应用已经证明了HRT 对缓解更年期综合征及预防绝经相关疾病的积极作用, 但也发现了其严重的副作用及禁忌症和慎用症, 可以说HRT 是一把双刃剑。正确使用HRT 的关键就是严格掌握其禁忌症、慎用症、用药方式和剂量。因此, 临床上实现HRT 的个体化给予是保证其安全性和有效性的基础。个体化原则要求医生在做出选择的时候要运用普遍与特殊、一般与个别关系的原理, 针对特殊人群的风险性, 权衡利弊决定采用HRT 及制定具体的方案。5 以系统观为指导 系统是由相互联系、相互作用的要素按一定结构组成的具有特定功能的统一的有机整体。系统不是要素的简单机械的相加, 构成系统的要素之间由于相干性作用, 使要素构成系统后的功能特性发生了质的变化, 出现了单个要素所不具有的新的特性、新的运动规律。现代医学模式认为, 病人是完整的“社会—心理—生理”的有机统一体, 可以看作是一个系统, 一切不良刺激、不恰当的生活方式、行为和环境因素均可导致疾病的发生。治疗上也强调用综合的方法,不单注重临床症状的改善, 更注重提高病人的生命质量, 达到身心的综合健康。因此, 目前世界卫生组织正在积极倡导多层次干预的方法, 建议在临床上应考虑HRT 及其配套药物、营养定量分析与补充、保健品摄入控制、环境激素或有害物质控制、运动定量指导、康复治疗、生活习惯指导以及精神心理辅导等综合措施。并逐步建立更年期妇女保健质量保证体系。更年期妇女涉及到内分泌科、妇科、内科、神经科、骨科及老年科等内容, 因而全面系统地解决更年期相关问题的必由之路是在医院联合多学科共同开展更年期门诊, 建立设备齐全、专业服务于中老年妇女的保健综合指导中心, 并在中心内实现质量保证体系。
分娩镇痛是指用药物或精神疗法减少产妇在分娩过程中的疼痛一、分娩疼痛的产生机制及特点:分娩疼痛机制 分娩疼痛是大部分妇女一生中所遇到的最剧烈疼痛,与其他疼痛不同,分娩疼痛与病理无关。从生理上来讲,分娩疼痛来源于子宫阵发性收缩以及胎儿娩出时的子宫及产道组织损伤,刺激其中的神经末梢产生电冲动沿腰、骶从神经传递至脊髓,再上传至大脑痛觉中枢,从而使产妇有剧烈疼痛的感受。分娩疼痛特点 第一产程为从规律性宫缩开始至宫口全开,疼痛的主要特点为疼痛范围弥散不定,产妇对疼痛的部位和性质诉说不清;第二产程为从宫颈口开全至胎儿娩出,,疼痛主要来自于下产道肌肉、筋膜、皮肤的伸展、扩张、牵连和撕裂,疼痛特点为尖锐剧烈,疼痛部位明确集中在阴道、直肠和会阴部。二、常用的镇痛方法1.硬膜外麻醉 硬膜外麻醉已经成为分娩镇痛中最常用的方法,又称可行走性分娩镇痛包括 微泵法持续硬膜外阻滞麻醉 和产妇自控硬膜外腔镇痛。在产妇自控硬膜外腔镇痛时应注意:(1)加强宣教,麻醉前向产妇讲明使用此方法的过程,以取得其合作;(2)观察产妇和胎儿的情况,适时给予镇痛;(3)密切注意产程进展,指导产妇分娩。2.吸入止痛法 产妇吸入主要成分为50%的NO(笑气)和50%O2(氧气)的气体,可以减少产痛。这种方法可以用于第一、第二产程,当疼痛开始发作的时候就可以应用。其优点主要包括如下几个方面:毒性小,对呼吸道无刺激,不与血红蛋白结合,对心率、血生化、肝肾功能等无不良作用;阵痛效果明显,能消除产妇的恐惧心理;产妇始终保持清醒,能够主动配合完成分娩,有利于缩短产程。3.会阴神经阻滞 会阴神经阻滞用于缓解第二产程胎儿娩出时的会阴疼痛,也可用于侧切麻醉。方法简便,作用快,对胎儿无影响。4.自我催眠方法 自我催眠的方法是非药物性无痛分娩中的一种新方法。自我催眠是催眠的一种,通常要经过医护人员的引导,使患者达到一种改变的知觉状态。在分娩中,这种方法的主要目的是通过引导产妇达到放松或集中的状态,来控制焦虑和疼痛,使产妇能够控制自己。5.无痛分娩仪 无痛分娩仪是根据我国针灸学有关耳背五脏穴图,以及在耳廓上能诊治相应的内脏病症的原理而研制的。将无痛分娩仪的耳膜贴在产妇双耳的耳宫穴上,通电脉冲的持续刺激,使局部皮肤和子宫的痛阈提高并传递信息到中枢,激活体内抗癌系统,释放5-羟色胺和内源性阿片性区等产生镇痛作用。其优点是镇痛效果好,作用时间长,促进子宫收缩,缩短产程,操作简单,对母婴均无害处。其缺点是镇痛不全。6.水针分娩镇痛 在国内,关于水针分娩镇痛的研究报道较多。其方法是选择第5腰椎棘突划一纵行中线,左右旁开2 cm为注射点,由此两个点各向下2 cm处,共4个注射点,在4个点各皮内注射无菌注射用水0.5 ml,形成直径约1.5 cm的皮丘。水针分娩镇痛的优点包括:镇痛有效率高,可以缩短产程,不影响产后出血量及新生儿评分,操作简单,创伤性小,无需特殊设备,易掌握,所用无菌注射用水为非药物,对母婴近远期均无影响。
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