神经外科

脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿、维持机体内外环境的生理平衡及预防各种合并症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压手术外，一般不需外科处理。 二、非手术治疗：脑挫裂伤发生之际，也就是继发性脑损害开始之时，两者密切相连、互为因果，所以尽早进行合理的治疗，是减少伤残率、降低死亡率的关键。非手术治疗的目的，首先是防止脑伤后一系列病理生理变化加重脑损害，其次是提供一个良好的内环境，使部分受损脑细胞恢复机能。因此，正确的处理应是既着眼于颅内、又顾及到全身。 1.一般处理：对轻型和部分创伤反应较小的中型脑挫裂伤病人，主要是对症治疗、防治脑水肿，密切观察病情，及时进行颅内压监护及/或复查CT扫描。对处于昏迷状态的中、重型病人，除给予非手术治疗外，应加强护理。有条件时可送入ICU(加强监护病室)，采用多道生理监护仪，进行连续监测和专科护理。病人宜采侧卧，保持气道通畅，间断给氧。若预计病人于短期内(3～5天)不能清醒时，宜早行气管切开，以便及时清除分泌物，减少气道阻力及死腔。同时应抬高床头15°～30°以利于颅内静脉回流、降低颅压。每日出入量应保持平衡，在没有过多失钠的情况下，含盐液体500ml/d生理盐水即已满足需要，过多可促进脑水肿。含糖液体补给时，应防止血糖过高以免加重脑缺血、缺氧损害及酸中毒。必要时应适量给胰岛素予以纠正，并按血糖测定值及时调整用药剂量。若病人于3～4天后仍不能进食时，可放置鼻饲管，给予流质饮食，维持每日热能及营养。此外，对重症病人尚需定期送检血液的生化及酸碱标本，以便指导治疗措施，同时，应重视心、肺、肝、肾功能及合并症的防治。 2.特殊处理：严重脑挫裂伤病人常因挣扎躁动、四肢强直、高热、抽搐而致病情加重，应查明原因给予及时有效的处理。对伤后早期就出现中枢性高热、频繁去脑强直、间脑发作或癫痫持续发作者，宜行冬眠降温及/或巴比妥治疗。外伤性急性脑肿胀又称散性脑肿胀(DBS)，是重型脑损伤早期广泛性脑肿大，可能与脑血管麻痹扩张或缺血后急性水肿有关，好发于青少年。一旦发生应尽早采用过度换气、巴比妥、激素及强力脱水，同时冬眠降温、降压也有减轻血管源性脑水肿的作用。手术无益反而有害。 弥漫性血管内凝血(DIC)，为继发于脑损伤后的凝血异常。其原因是脑组织中富含凝血激酶，外伤后释放入血，激活凝血系统。由于血小板的异常聚积，可使脑皮层、基底节、白质内以及脑干等处小血管发生血栓，随后又因纤维蛋白元溶解而引起继发出血。迟发性颅内血肿亦可能与此有关(Touho,1986)。血管内凝血需依靠实验室检查始能诊断，即血小板减少、纤维蛋白元降低及凝血酶元时间延长。一旦发生，应在积极治疗颅脑损伤的同时，输给新鲜血液，补充凝血因子及血小板。亦有作者采用肝素抗凝治疗或用抗纤深环酸对抗过量纤溶。 3.降低颅内高压：几乎所有的脑挫裂伤病人都有不同程度的颅内压增高。轻者可酌情给予卧床、输氧、激素及脱水等常规治疗。重症则应尽早施行过度换气、大剂量激素，并在颅内压监护下进行脱水治疗。伤情严重时尚应考虑冬眠降温及巴比妥疗法此外，严重脑外伤后血液流变学亦有明显变化，表现为全血粘度、血浆粘度、红血球压积、红血球聚集性和纤维蛋白元均增高;并使红血球变形能力下降，其程度与伤情呈正相关。由于红血球聚积性增强、变形力下降故而互相叠连形成三维网状结合体，使血液流动的切应力增大、粘度升高，引起微循环淤滞，微血栓形成，然而加重脑的继发性损害。因此，在严重脑挫裂伤的治疗中，应注意血液流变学变化并予纠正。目前，神经外科常用的脱水剂甘露醇对血液流变学就存在着双相影响，即输入早期是增加血容量，血液被稀释;而后期则是血容量下降，血液粘度相对升高。如是，若反复多次使用甘露醇之后，势必引起血液粘度的显著增高产生所谓“反跳现象”，甚至，可以加重血管源性脑水肿。为此，有作者对脑损伤病人行脱水治疗时，以红血球压积作指标，按0.3～0.4为“最适红血球压积”。采用低分子右旋糖酐(Dextranum-40)0.5g/kg/d静脉滴注施行等容量或高容量血液稀释疗法，维持血液的粘度在“最适红血球压积”值水平，以减轻脑水肿及脑继发性损害。 4.脑机能恢复治疗：目的在于减少伤残率，提高生存质量，使颅脑外伤病人在生活、工作和社交能力上尽可能达到自主、自立。脑机能恢复虽是对颅脑外伤后期的瘫痪、失语、癫痫以及精神智力等并发症或后遗症的治疗，但必须强调早期预防性治疗的重要性。在颅脑外伤急性期治疗中就应注意保护脑机能，尽量减少废损。当危险期渡过后，病情较为稳定时，即应给予神经机能恢复的药物。同时开始功能锻炼，包括理疗、按摩、针灸及被动的或主动的运动训练。 二、手术治疗：原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时，则有手术之必要。对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过4.0kPa(30mmHg)或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高，降低颅压处理无效，颅内压达到5.33kPa(40mmHg)时，应开颅清除糜烂组织，行内、外减压术，放置脑基底池或脑室引流;脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流待查明水原因后再给予相应处理。

垂体腺瘤是一种常见的良性肿瘤，它的发病率大约在1/10万—7/10万，20岁到50岁的人群多见，男女发病率没有显著差异，一般为青壮年高发，占颅内肿瘤的10%，仅次于胶质瘤和脑膜瘤。但在尸检的病例中，亚临床的垂体瘤发现率为20%—25%。[1] 关于其诊断方法目前已基本成熟，治疗方法则选择颇多，随着医学科技的不断进步，一些新的治疗办法很值得我们与以往的治疗手段加以综合比较，为临床上选择适当的治疗方法提供参考。一、病因及分类：长期以来，对垂体瘤发病机制争议颇多，主要有两种不同的论点：①垂体本身缺陷；②下丘脑功能失调。前者纯粹由于局部因素，垂体细胞处于功能亢进状态并进而形成腺瘤，因此，早期治疗微腺瘤有望获得根治。后者由于下丘脑功能紊乱继发垂体病变形成腺瘤，因此，垂体腺瘤只是下丘脑内分泌功能紊乱中的一个阶段而已。故切除垂体腺瘤只能治标，不能治本，术后须辅以下丘脑区放疗或药物治疗，且易复发[2]。在大体形态上，垂体腺瘤可分为微腺瘤（直径＜1.0cm）和大腺瘤（直径＞1.0cm）和巨大腺瘤（直径＞3.0cm）。按其病理性质可分类为：泌乳素（PRL）腺细胞瘤、生长激素（GH）细胞腺瘤、促肾上腺皮质激素（ACTH）细胞腺瘤、促甲状腺素（TSH）细胞腺瘤 、促性腺激素（LH）腺瘤、多分泌功能细胞腺瘤、无内分泌功能（NFA）细胞腺瘤、恶性垂体腺瘤[3]。二、临床表现与诊断：垂体瘤尤其是具有功能的激素分泌瘤可有两种表现：一为占位病变的扩张作用，二是激素的异常分泌，或分泌过多，或肿瘤增大压迫正常垂体组织而使激素分泌减少，表现为继发性性腺、肾上腺皮质、甲状腺功能减退症。通过详细的病史询问及仔细的体格检查对于垂体瘤的诊断提供重要依据，目前的主要采用CT、MRI等先进的影象技术及对各种垂体激素的动态功能实验来诊断和鉴别诊断垂体瘤，但最终诊断决定于病理检查[4]。三、药物治疗药物治疗包括溴隐亭治疗PRL腺瘤、GH腺瘤和ACTH腺瘤 。生长抑制素或雌激素治疗GH腺瘤。赛庚啶和双苯二氯乙烷（O，P`DDD）、氨基导眠能、甲吡酮、依托米酯、氮基苯乙哌啶酮治疗ACTH腺瘤。无功能腺瘤及垂体功能低下者，采用各种激素替代治疗。其中除溴隐亭治疗PRL腺瘤及生长抑制素GH腺瘤有部分疗效外，其他药物对控制肿瘤疗效尚不肯定[5]。四、手术治疗1.经颅垂体瘤切除术1）经额叶入路：Horsley于1889年采用此入路做了第一例垂体腺瘤，20世纪70年代以前为神经外科常规垂体瘤切除的术式，起手术适应证主要是较晚期较大的垂体瘤且向鞍上发展，有视力功能障碍者，可在直视下切除肿瘤，对视交叉减压较彻底。但对视交叉前置者竟如蝶鞍内困难较大，对微腺瘤手术更为困难。2)经颞入路：Horsley于1906年采用经颞入路切除向鞍旁发展的垂体腺瘤，但此术式对鞍内肿瘤的切除不满意，对视交叉后上方发展的肿瘤多被经蝶都窦入路或经蝶骨翼入路所取代，现在很少采用。3)经蝶骨翼入路（前外侧）：自Adson于1918年应用此入路，至今仍采用，本术式适宜于垂体腺瘤向视交叉后上方、向旁发展者或侵入海绵窦者。既可探察视交叉前，视神经旁，亦可经视交叉和颈内动脉之间向视交叉下、后方探查。肿瘤易于切除，效果良好。本手术较复杂，要处理好颅底静脉，避免损伤视神经、视交叉、颈内动脉及其后交通动脉、脉络膜上动脉和供应垂体瘤、下丘脑的小动脉，以免引起不良后果和严重并发症。2.经蝶垂体瘤切除术Schloffer1907年采用经鼻蝶窦切除垂体瘤以来，经蝶入路已有多种变异，如经口鼻蝶入路，经鼻蝶（单侧或双侧）入路，经筛窦蝶窦入路和上颌窦蝶窦入路。60年代以来，随着现代科学技术的发展，Hardy[6]1967年应用手术显微镜成功地经蝶入路切除垂体瘤，又保护垂体功能。在我国，尹昭炎[7] 1979年首先开展此项现代经口鼻蝶窦显微外科治疗垂体区微小肿瘤。近年来，随着显微外科的发展，各种常规开放式经蝶垂体瘤手术均曾被用于内窥镜下操作。Jankowski[8]等于1992年首次报告于内窥镜下经鼻—蝶手术成功治疗3例垂体瘤，以后这种术式得到了越来越多的重视。周波[9]等报告于内窥镜辅助下经单鼻腔蝶窦切除垂体腺瘤32例，肿瘤全切26例，近全切6例，视力视野均较术前有所恢复，术后2例出现一过性脑脊液鼻漏，4例发生暂时性尿崩，9例内分泌化验恢复正常，5例随访激素水平下降。目前Cappabianca[10]等已设计更新整套内窥镜经鼻腔—蝶窦垂体腺瘤切除术器械，对手术效果产生很大的影响。刘运生[11]等报告采用锁孔入路（经眉切口或经翼点入路切口），经手术切除肿瘤实质、电灼鞍内及电灼鞍上肿瘤壁，手术全切率达86.1%，术后MRI及CT证实肿瘤全切，术后不作放射治疗，复发率低于7%。郭永川[12]等认为，经蝶窦入路切除垂体腺瘤作为常规术式，虽具有创伤小、恢复快等优点，但是显微镜下鞍区、鞍旁、鞍上仍有部分盲区存在，术中可能发生肿瘤残存，鞍隔穿孔，甚至有颈内动脉损伤的可能，并报告了经鼻小柱-蝶窦入路鼻内镜辅助下切除垂体腺瘤23例，结果7例镜下全切除，14例镜下次全切除，2例镜下部分切除，无死亡及严重并发症。对于颅底中线的巨大垂体腺瘤特别是侵及鼻、蝶窦、筛窦、斜坡区的肿瘤Derme[13]采用前颅底硬膜外入路切除该区肿瘤，由于位置深间隙小，切除肿瘤及颅底重建都较困难。我国周良辅[14]等改良Derome入路 为扩大额下硬脑膜外入路，取得满意效果。国内亦有经额、经蝶窦联合入路及扩大额下硬脑膜内外联合入路的报告 [15]。仝海波[16]等报告采用扩大前颅底入路，经平台蝶窦联合经纵裂同期切除巨大垂体肿瘤10例，镜下肉眼全切8例次全切2例。在传统经蝶入路的基础上，Kitano[17]发明了一种扩展的经蝶骨入路的黏膜下后筛骨切除术，用 于切除传统经蝶骨入露手术不能切除的海绵窦肿瘤或鞍上区肿瘤。对14例大垂体腺瘤病人、3位颅咽管瘤病人和1位蝶鞍结节脑脊膜瘤病人进行此项手术。传统的经蝶骨入路的鼻中隔黏膜下切开被扩展到鼻腔的上外侧壁，从而暴露位于鼻黏膜下的上部鼻甲骨的骨性表面。黏膜下筛窦切除术拓宽了通过传统经蝶骨入露上部和侧部的视野。此手术通过蝶窦为海绵窦或鞍上区提供了较安全和侵入小的方法。利用这一方法作者未遇到术后诸如嗅觉障碍、颅神经麻痹或动脉损伤等并发症。近年来，由于微侵袭理念的建立，显微神经外科技术的成熟，越来越多的垂体腺瘤以不同方式的经蝶手术获得切除。但是经蝶手术所发生的致死性并发症的经验和教训[18]，以及经蝶手术中正常垂体的保护等问题也引发了人们的重视。内镜辅助可改善鞍区内的可视性，并提高安全性，但对于某些质地硬韧的垂体腺瘤，或当某些巨大垂体腺瘤超出内镜可视范围时，处理病变仍感困难。应以有利于正常垂体功能为原则。故建议适应证：①蝶窦发育良好的垂体微小腺瘤。②肿瘤局限于鞍内。③明显侵犯蝶窦，无鞍上生长或轻度鞍上生长的垂体腺瘤。④肿瘤质地柔软的大腺瘤或巨大腺瘤（大小＜4cm，形态钝圆，无明显鞍口狭窄及鞍前、鞍旁、鞍后扩展）。而肿瘤质地硬韧，鞍口狭窄及巨大垂体腺瘤（＞4cm），明显鞍前、鞍旁、鞍后扩展者应采用经颅手术。除主要侵犯蝶窦者外，垂体腺瘤的侵袭性不作为该术式选择的主要依据[19，20]。五、放射治疗：1.常规放疗：常规放射治疗适于手术不彻底或可能复发的垂体腺瘤病例，一般来说，常规放射治疗有一定效果，其中以实质性者较有囊变者敏感。它可以控制肿瘤发展，有时使肿瘤缩小，使视力视野有所改进，但是不能根本治愈。但脱发、视神经损害、垂体功能低下等并发症的发生率较高。2.立体定向放射外科：利用立体定向技术，将高能射线汇聚于颅内靶灶，一次或多次毁损靶灶组织，周围组织因射线剂量锐减而免受损害。其中γ-刀以定位精确、精度高、并发症极低的优点日益受到人们重视[21]。 对于原发以及手术后残留和复发的，距离视路＞0.3mm，直径＜4cm的肿瘤均可直接应用γ-刀治疗，近年来文献[22]报道γ-刀放射外科治疗垂体腺瘤控制肿瘤生长率为92%~100%，激素分泌下降，改善内分泌症状率77.1%~93%，由于其低边缘剂量（10-12Gy），并发症极少，NFA和微侵袭生长的垂体腺瘤可作为γ-刀放射外科首选治疗。对于边界清楚的功能性腺瘤（FA），允许γ-刀放射外科给予高剂量对肿瘤进行治疗，但γ-刀治疗后激素下降的速度缓慢，Cushing`s病病情迅速进展者应选择显微外科手术治疗。γ-刀放射外科治疗垂体腺瘤近年快速进展，与显微外科手术结合可大大听高垂体腺瘤治愈率。它的长期效果的确立尚需今后在临床实践中作更长期随访。3.立体结构正形投影放射线疗法：立体结构正形投影放射线疗法是一种高精确度的技术，适用于需放疗的垂体腺瘤患者的治疗。初步的结果表明它能够有效控制肿瘤且低毒性，在传统外部光束放疗的预料范围之内。而这种技术有潜在的优势能够减少正常脑组织照射的体积，在保持肿瘤控制方面和降低的毒性超过传统的放疗还需长期的研究证明[23]。4.重粒子放疗 ：国外应用回旋加速器开展的重粒子治疗有α粒子粒子束，质子束，负π介子、快中子等。疗效可达80%。5.放射性核素植入照射 ：通过开颅手术或穿刺途径将放射性核素（金198，钇92）植入于颅内，但是，剂量很难把握好，疗效较差，并发症多，现已少用。六、基因治疗:随着对垂体分子和细胞生物学研究的不断深入，通过应用腺病毒等载体[24]对垂体瘤的基因治疗引起了人们极大的兴趣，有学者使用脑立体定向术注入带有垂体特异性启动的腺病毒载体，观察了体内特异垂体细胞类型基因表达的可行性。方法是在重组的腺病毒中加入了人类生长激素启动子（AdGHGal）或人类糖蛋白激素α亚基启动子（AdαGal），以此驱动β-半乳糖苷酶基因的表达。经外周静脉或颈动脉或使用脑立体定向术将重组的腺病毒注入鼠垂体分析垂体β-半乳糖苷酶的表达活动。结果显示经血管注射AdGHGal或AdαGal，未能成功地将标志基因传递给垂体。然而，直接向垂体立体定向注射重组腺病毒载体出现较基因的高表达。另外免疫组化染色亦表明垂体细胞选择性地表达了AdGHGal或AdαGAL轻基因。这些发现表明，带有垂体特异性启动子的腺病毒载体可能对体疾病的靶向基因治疗有用。不过，外周给药转基因产量很低[25]。所以，应采用立体定向注射或在垂体手术中局部给予病毒，可能将提高基因表达效率虽然垂体瘤基因治疗进入临床实验阶段还需要较长的时间，但这一过程正在加快。

脑出血传统开颅血肿清除术能够迅速清除血肿、去骨瓣减压以抢救生命。但是对正常脑组织牵拉重, 创伤大, 水肿反应重, 术后不利于神经功能恢复, 死亡率高达28%~ 48%。锥颅碎吸术虽操作简便易行, 但定位差, 穿刺、碎吸过程中带有盲目性, 可造成过多脑组织损伤易再次出血。脑室镜辅助血肿清除术虽然可以在直视下清除血肿, 如术中出现大出血时则难以处理。脑立体定向微创引流术利用脑立体定向仪的球形设计原理, 可任意选择穿刺途径, 避开重要神经功能区或血管集中区域, 使穿刺针到达血肿中心, 引流管贯穿血肿长轴。术后注入尿激酶溶解血肿，以促进残余血肿进一步引流排出。脑立体定向微创引流术手术简便, 创伤小, 定位精确, 适用于高血压脑出血患者。此方法再出血发生率极低, 神经功能恢复也较为理想。