近年来,随着影像学技术的不断进步及广大民众对胰腺相关肿瘤认识的逐渐加深,越来越多的低度恶性或者良性胰腺肿瘤在日常查体时被发现,例如:胰腺囊腺瘤,低级别神经内分泌肿瘤,实性假乳头状瘤或直径较小位置局限的导管内乳头状粘液瘤等。按照传统开放手术治疗理念,上述肿瘤的切除范围与恶性肿瘤相差无几,也需要做胰腺联合周围脏器的大范围切除,这类的手术往往对患者的生存质量,尤其是进食习惯产生了较大的影像,也让这类患者对就医望而却步,选择保守观察,但其中一部分需要手术治疗的患者往往错失手术机会,观察的过程中发现了远处转移或肿瘤复发。 随着腹腔镜手术近十年来的加速开展,腹腔镜下保留胰腺周围脏器功能和结构的胰腺切除术逐渐成为低度恶性肿瘤的首选术式,该类手术具有创伤小,保留必要的脏器结构和功能,恢复快,术后生活质量高等特点。例如生长的胰腺体尾部的低度恶性肿瘤,我们能够在保证切缘和根治度的前提下,施行保留脾脏的胰体尾切除(传统开放手术多行脾胰体尾切除)或者胰腺中段切除术联合胰肠吻合术;位于胰头的肿瘤,可以施行保留十二指肠的胰头切除术(传统开放手术多行胰十二指肠切除术:联合胃胆胰肠的联合切除术还要重构消化道);对于更局限的胰腺肿瘤,我们甚至可以实施胰腺肿瘤局部剜除术和胰管修补术。当然,保留脏器功能的前提还是要根治肿瘤,因次保留脏器功能的腹腔镜胰腺切除术也都是有一定的手术指征的,比如术前影像学明确诊断为低度恶性肿瘤且术中切缘保证阴性(切除量足够),肿瘤与周围脏器重要供血血管无明显侵犯,肿瘤周围无明显淋巴结转移或其他侵犯周围组织证据,腹腔镜下可行安全切除,无重大切除手术风险。 本人目前就职与天津市肿瘤医院胰腺肿瘤科,专注于开展腹腔镜下保留脏器功能的胰腺手术,目前能够顺利开展腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除,胰腺中段切除,保留十二指肠的胰头切除,胰腺肿瘤剜除等手术,最小手术患者年龄12岁,年龄最大患者73岁,术后平均住院时间8.4天。请有需要的患者来我院门诊找我就诊。 本人门诊为每周二下午1:30-4:00,每周五上午8:30-12:00.
梗阻性黄疸与自身免疫性胰腺炎一 概述自身免疫性胰腺炎(AIP)为良性、纤维炎症性慢性胰腺炎,有独特的临床表现、影像学和病理学特征,并发现与高丙球蛋白血症有关,且皮质激素治疗效果良好。1995年Yoshida等提出自身免疫性胰腺炎的概念。二 病因所有自身免疫病理机制均可能成为自身免疫胰腺炎的病因。如sjogren征候群、硬化性胆管炎等自身免疫性疾病合并胰腺炎。三 临床表现为自身免疫引起的胰腺慢性炎症性病变。占慢性胰腺炎病例的2%~6%,多见于老年男性,大多﹥50岁,主要临床表现为梗阻性无痛性黄疸,占70%~80%的患者。多为胰头局灶性病变,也可表现为急性弥漫性胰腺炎。AIP可引起胰腺内(糖尿病、体重减轻)、外分泌(脂肪泻、体重减轻)功能降低。局灶性者难与恶性肿瘤鉴别,约有23%的AIP因误为恶性肿瘤而行手术治疗。四 检查1.血清IgG4水平AIP患者血清IgG4水平明显高于正常人。2.嗜酸性粒细胞增加活化CD4,CD8阳性,高γ球蛋白血症,自身免疫抗体存在(抗核抗体,抗线粒体抗体,抗CA-Ⅱ抗体,类风湿因子,抗ɑ-fodrin抗体,抗平滑肌抗体)。3.超声检查(US)AIP在US检查表现为低的回声为主的弥漫性胰腺肿大为特征。4.放射影像学检查(CT/MRI)(1)胰腺表现 AIP胰腺本身改变可呈弥漫性和局灶性,但胰腺周围渗出相对胰液渗出性的胰腺炎轻,一般仅局限于胰腺周边。另外,很少钙化、囊变和假性囊肿形成。病变处CT密度减低,强化减轻。磁共振表现为,T1WI低信号,T2WI稍高信号;胰腺周围胶囊样改变显示为T2WI低信号。(2)内镜超声检查(EUS) 胰头部胰尾部盲区少,高频超声波(7.5~20MHz)应用可得到病变部位的微细构造,表现为低回声为主的弥漫性胰腺肿大和局限性肿大。(3)内镜逆行性胰胆管造影(ERCP) 由ERCP显示的胰腺管狭窄影像是自身免疫性胰腺炎的特征,胰腺管周围炎性细胞浸润和纤维化是管腔狭窄的原因。主胰管通常变细,管壁不整,上段胰腺管无显著扩张。狭窄影像的长度占主胰管2/3以上的范围为弥漫型,1/3以上2/3以下的范围为局限型。(4)氟-18-氟代脱氧葡萄糖-正电子发射断层显像(18F-FDG PET/CT) AIP在炎症明显时,病灶内的FDG是高积聚的,SUV检查值全部在3.5以上。AIP在全胰腺有病变时,FDG在全胰腺积聚是特征。五 诊断诊断主要依据:①特殊的影像学表现;②血清学检查;③组织学检查;④激素治疗有效;⑤出现胰腺外的病变。局灶性的AIP,临床、影像上和胰腺癌相似。六 治疗1.药物治疗AIP的标准治疗方法是激素治疗;若激素治疗效果不好,则应该考虑到其他病变的可能,如胰腺癌。6%~54%的患者可复发,局灶型AIP较弥漫型AIP复发更多,复发时可再次激素治疗。也可使用对激素治疗无影响的免疫抑制药物。急性期要给予禁食,高热量静脉输液,抗胰酶制剂治疗。在缓解期,药物可静脉和口服交替使用,胰腺进行性萎缩时胰腺的外分泌功能低下,可给消化酶治疗。慢性胰腺炎一般不用类固醇激素治疗。2.内镜治疗急性期由于胰腺炎症末端胆管变细,胆汁流出不畅,在内镜下进行内造瘘术和外造瘘术,改善肿大的胰腺。3.外科治疗胰腺结石和难治性疼痛及合并假性囊肿时进行应手术治疗,此外肿瘤形成性胰腺炎和胰腺癌不能鉴别时也应手术探查。
大约40%的胰腺肿瘤患者,前期容易被误诊为胃炎,口服药物治疗一段时间后,不见好转,再进一步检查,才发现胰腺有问题。因此,有下述症状的朋友要注意到大医院,简单做个腹部彩超即可。上腹部饱胀不适,不管癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外,少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛,甚至有睾丸痛1/4的病人合并顽固性的皮肤瘙痒,往往为进行性;消化道症状,最多见的为食欲不振,其次有恶心、呕吐,可有腹泻或便秘甚至黑便,腹泻常常为脂肪泻。食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞,胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良,也必然会影响食欲;少数病人出现梗阻性呕吐,约10%病人有严重便秘。由于胰腺外分泌功能不良而致腹泻:脂肪泻为晚期的表现,但较罕见。胰腺癌也可发生上消化道出血,表现为呕血、黑便。脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞,继发门静脉高压症,也偶见食管胃底静脉曲张破裂大出血;消瘦、乏力,胰腺癌和其他癌不同,常在初期即有消瘦、乏力。长期糖尿病的患者更需要注意检查胰腺。慢性胰腺炎的患者。
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