关于腰椎间盘突出症,这是个老生常谈的话题,老百姓对这个病并不陌生,可是要确诊自己是不是得了腰椎间盘突出症,还要寻求专科医生的帮助。什么是椎间盘,这要从脊柱说起,脊柱就是人的脊梁骨,从颈部到尾巴骨共有26节骨头组成,其中颈椎7节,胸椎12节,腰椎5节,骶椎1节,尾椎1节。在这里解释一下,很多老百姓一听到胸椎,认为是在胸前,其实胸椎只是脊柱的一个部位,仍然在后背上,这是医学上人为的划分。人的脊柱有一定的活动度,所以人的脖子和腰才能活动,人的腰可以向前弯曲到接近90度,颈椎可以向两侧旋转到80度。这些活动与我们所说的椎间盘是分不开的,椎间盘其实就是一个盘状的软垫,夹在两节椎体中间,因颈椎第1、2节之间及骶椎与尾椎之间没有椎间盘,所以人体一共有23节椎间盘,椎间盘的总厚度约为全脊柱总长的1/4-1/5。腰部的椎间盘最厚,最大,厚约为0.8-1.2cm,直径3.5-5cm。椎间盘主要的作用就是缓冲压力,人在行走、跑跳过程中,椎间盘缓冲了身体自上而下的力,从而使人不会感到不适。人在弯腰、伸腰、侧弯腰活动中,椎间盘缓冲了横向的剪切力。这些活动如果适当,则不会造成椎间盘的损伤,反之则可造成椎间盘的损伤。平卧位时椎间盘的压力为0,假设人在直立静止状态下,椎间盘的压力为100%,那么弯腰活动时,可达到270%,如果弯腰搬重物,那么椎间盘的压力则会成倍上升,物体越重,椎间盘所承受的压力越大。椎间盘所承受的压力越大,持续时间越长,越容易受损伤。椎间盘的组织结构是由外层的纤维环、内层的髓核以及上下软骨板组成。纤维环,由纵横交织的纤维组织层层交织而成,包绕内部的髓核组织,承担椎间盘最主要的作用,缓冲压力。内层髓核是一种富有弹性的胶装物质,固定于由纤维环和上下软骨板围成的空间内,髓核像是一个会变形的水袋,将力均匀的传递给纤维环及软骨板。髓核含有丰富的蛋白质及较多的水分,好比果冻,儿童的椎间盘髓核水分最多,随着年龄的增长,水分逐渐丢失。人的纤维环在前方和两侧比较厚,在后方比较薄弱,所以椎间盘在后方突出比较常见,而椎间盘后方刚好又有神经通过,椎间盘突出则可压迫神经导致神经症状出现,如颈肩腰部的疼痛、上下肢放射痛、麻木、酸困、无力。腰椎间盘作为人体最大的椎间盘,在人体中缓冲的压力也最大,所以腰椎间盘突出症最常见。腰椎间盘突出压迫坐骨神经,可产生坐骨神经痛,是坐骨神经痛的最主要病因。疼痛可沿着臀部、大腿后方、小腿外侧向足背及足底放射,同时可伴有下肢麻木、无力、痛觉敏感、冰凉感等。椎间盘突出症的病理分型包括:膨出,突出、脱出、游离型。膨出:纤维环未内层破裂但外层完整,形成薄弱部分,髓核向纤维环薄弱部分移位,引起相应的腰部、腿部不适症状。它就像自行车外胎局部破了,局部鼓起来了一样。此类症状相对较轻,容易恢复,通常保守治疗即可。突出:纤维环破裂,髓核组织突出,刺激和压迫神经根,引起腰腿疼、麻、困、无力等症状。此型可直接影响人们的正常生活与工作,而且发病率高,部分需要手术治疗。脱出:脱出是指突出的髓核突破纤维环或后纵韧带等,脱出并掉进椎管内,可在椎管内游离。此型属于腰椎间盘突出症的严重类型,保守治疗效果不佳,需要尽早手术治疗。临床统计发现,腰椎间盘突出症有明显的好发部位。L4/5椎问盘突出最多见, L5/S1椎间盘突出次之,两者共计共占95%以上,仅约5%发生在L3/4及其上椎间盘。由于L4、L5椎体的活动度最大,L4/5和L5/S1椎间盘承受的压力最大,故最常被累及。腰椎间盘突出症在人群中具有普遍性,几乎所有人一生中都会出现。但有一定的好发人群,据研究发现腰椎间盘平均退变年龄为35岁,好发年龄为25-45岁之间。由于男性从事体力活动更多、更重,所以男性更多见。过胖的人或过于瘦弱的人容易患该病,过胖导致腰椎间盘承受的压力比体格适中的人大,过瘦则因为腰背肌肉力量不足、韧带松弛导致椎间盘受力不均。长期从事重体力劳动者易患该病,如搬运工、建筑工人;久站、久坐者易患该病,如办公室人员,出租车司机。腰椎间盘突出的症状: 1、腰部疼痛,为大多数患者的首发症状,几乎所有本病患者都有此症状,主要表现为下腰部及腰骶部的困痛,休息时减轻,活动后加重。2、下肢放射性疼痛、麻木,疼痛主要沿臀部、大腿后方及小腿外侧向足背、足底放射,有时候表现为电击样疼痛。疼痛多发于单侧肢体,两侧同时发生较少见。下肢感觉减退或感觉异常,患者往往表现为小腿外侧、足背、足底发麻、发木、发胀、冰凉感。3、肌力减退,可出现足上抬无力、足下垂,腰椎间盘突出所致的下肢瘫痪临床上几乎见不到,因此病为慢性起病,很少发展到下肢瘫痪时才来就医。4、马尾神经症状,腰椎间盘突出压迫马尾神经,可出现会阴部的麻木、刺痛、排便、排尿无力,少数患者可出现尿失禁、阳痿。诊断:在腰椎间盘突出时,腰部的活动受限,腰部生理曲度变直,或出现腰部侧弯。病变的椎间盘通常在后腰部相应的椎体棘突旁有压痛、叩击痛。疼痛向臀部、大腿后方、小腿外侧放射,此时提示坐骨神经受压,病变部位在L4/5、L5/S1,若疼痛向大腿前方放射,则提示股神经受压,病变部位常在L2/3、L3/4。检查下肢感觉、肌力、肌张力情况,患肢足背浅感觉减退,提示L4/5椎间盘突出,足底浅感觉减退时提示L5/S1椎间盘突出。若患肢拇趾背伸无力,常提示L4/5椎间盘突出,若患肢拇趾跖屈无力,提示L5/S1椎间盘突出。检查下肢腱反射情况,跟腱反射减弱或消失,提示病变部位为S1节段,膝腱反射减弱或消失,提示病变部位为L4节段。 一些典型的查体试验:(1)直腿抬高试验。患者仰卧位于床上,双下肢伸直,一侧腿被动抬离床面,抬高到60度以上不出现疼痛时为阴性,不到60°即出现疼痛的视为阳性。若阳性时可行加强试验,将患肢降低5°,疼痛消失,使踝关节过度背伸,疼痛再次出现,为加强试验阳性。此为神经根受压后,牵拉坐骨神经诱发疼痛。阳性提示为坐骨神经受压,椎间盘突出部位在L4/5或L5/S1。(2)健肢抬高试验:患者仰卧位于床上,当健侧腿被伸直抬高时,另一腿也出现疼痛,为健腿抬高试验阳性。此为椎间盘突出较大,压迫症状较重所致。阳性提示为坐骨神经受压,椎间盘突出部位在L4/5或L5/S1。(3)屈颈试验:患者取坐位,双下肢伸直,使患者屈颈,若引起下肢的放射痛,视为阳性。(4)仰卧挺腹试验:患者取仰卧位,做抬臀、提腹的动作,使臀部、背部离开床面,出现下肢放射痛为阳性。(5)股神经牵拉试验:患者俯卧位,患侧膝关节伸直,将患肢小腿上提,使髋关节处于过伸位,出现大腿前方疼痛即为阳性。阳性提示为股神经受压,椎间盘突出部位在L2/3或L3/4。(6)跟臀试验:患者俯卧位,使患侧膝关节屈曲,足跟贴向臀部,出现患肢大腿前侧疼痛为阳性。阳性提示为股神经受压,椎间盘突出部位在L2/3或L3/4。相关影像学检查:X线检查,了解腰椎的生理曲度,骨质增生情况,椎间孔有无狭窄,椎体有无滑脱,腰椎稳定性,小关节有无错位等。CT检查:了解腰有无钙化,椎间盘突出的大小、方向及椎间盘钙化情况,椎管的狭窄程度,黄韧带、后纵韧带有无钙化。MRI检查:了解腰椎管有无狭窄,椎间盘突出的大小、方向,MRI检查比CT在某些方面(椎管狭窄情况、黄韧带肥厚、神经受压情况、椎间盘脱出、游离)更有优越性,现已成为腰椎间盘突出症的主要诊断依据和检查方法。但比CT费用昂贵,有些体内放有性质未明确内固定物、近期行心脏支架介入手术治疗的患者不适宜行MRI检查。 椎管造影,了解腰椎管有无狭窄,不过因为有创,少数人对造影剂过敏,现已被MRI检查代替。腰椎间盘突出症的治疗包括保守治疗、介入治疗、微创手术、开放手术。保守治疗,针对于轻度的椎间盘突出或膨出,效果尚可。目前常规的保守治疗包括:1、卧床休息。大部分症状较轻的且CT、MRI表现突出不大的患者,经过卧床休息,症状可缓解,其原理为卧床休息时,椎间盘所受的压力为0,从而给受损的椎间盘一定的恢复时间。2、牵引。以牵引床对腰部进行牵拉,目的是缓解椎间盘所受的压力,使突出的椎间盘复位,解除神经根的压迫。3、理疗。熏蒸、针灸、电疗、红外线照射、热疗、推拿等方法,目的基本相同,就是以缓解病人肌肉的紧张和痉挛为主,而非根治手段;4、药物治疗。椎间盘突出后压迫神经,是直接导致神经症状的原因,突出的髓核可产生一些炎性物质,如前列腺素、花生四烯酸等,这些炎性物质可导致神经根水肿,从而加重神经症状。药物治疗的主要目的就是脱水、消肿、消炎、止痛、营养神经。主要药物有:1)、止痛药物:非甾体抗炎药,如依托考昔、双氯灭痛、塞来昔布、吲哚美辛等,以口服为主。2)、脱水、消肿药物:甘露醇,七叶皂苷钠、甘油果糖等,静脉用药为主。3)、消炎:主要为糖皮质激素类,如氢化泼尼松、地塞米松、甲泼尼松龙、氢化可的松等,可静脉应用,或口服,或局部封闭注射。4)、营养神经药物:口服:甲钴胺片、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物片;静脉用药,注射用甲钴胺、注射用牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物,注射用单唾液酸四己酸神经节苷酯钠。自我保健: 1、小燕飞:俯卧于床上,抬头挺胸,两手置于腰后、双下肢用力向上抬起,坚持半分钟,放下,再重复上述动作,每天进行15次左右。2、挺腰运动:仰卧于床上,利用双侧上肢及双足作为支点,使腰臀部尽量上抬,挺胸,坚持半分钟左右,然后躺下,再重复,每天进行15次左右。3、后踢腿运动:双手叉腰或一手扶物,双下肢有节奏地交替尽力向前踢,后伸。各持续10~20次。4、踮脚运动:站立位,双足并拢,踮起脚尖,持续1分钟,然后放下,再重复。5、平板支撑运动:俯卧位于床上,双上臂支撑于床上,是胸部及头抬离床面,坚持2分钟,然后趴下,休息半分钟,再次重复,每天锻炼15次左右。日常生活中应注意:夏季休息时空调不宜直接对着身体吹,避免腰部受凉。洗衣服时盆的位置不要太低,以防腰部过度过度。座位高低大小应合适,不要坐小板凳、低沙发。开车时,靠背下方最好放一腰枕,可帮助保持腰椎的生理曲度。介入治疗半导体激光椎间盘消融术、低温等离子射频消融术、热凝椎间盘消融术、臭氧介入治疗术、胶原酶注射,其途径均为用一根长针头经皮肤穿刺到病变椎间盘部位,然后空心导针插入治疗器械头,进行汽化、消融或溶酶减压等方式对椎间盘突出压迫的神经根进行减压,从而达到治疗目的。 针对于轻度椎间盘突出伴有下肢神经症状,保守治疗无效的患者,此方法有一定的疗效。微创手术1、椎间盘镜技术(MED),最早应用于1993年,主要方法为在皮肤切一个直径约1.8cm的小口,通过带光源的脊柱内窥镜,从腰椎后方进入,切除病变椎间盘后方椎体的部分小关节,从而将椎间盘暴露于镜下,直接摘除椎间盘突出髓核组织,且同时可处理椎管狭窄,临床疗效接近于开放手术。其特点为创伤较小,书中出血少,不剥离棘上韧带及椎旁肌,不破坏脊柱关节稳定性,术后可早期下床活动。2、经皮穿刺椎间孔下椎间盘摘除术,1999年,最先由美国华人Anthony Yeung发明,被称为杨氏技术, 2002年由 Thomas Hoog Land 教授在杨氏技术基础上发展为Thessys技术,现已成为治疗椎间盘突出的一种最先进的微创治疗方法,在国内发展势头迅猛,并且开始逐步替代MED技术,其原理为从侧腰部通过直径更小的(直径约0.7cm)带光源的脊柱内窥镜,直接插入突出椎间盘的椎间孔附近,摘除突出的椎间盘,解除神经压迫,其优点为,比MED创伤更小、出血更少、对关节突几乎无破坏,不影响关节稳定性,术后可第二日即可下床活动。治疗范围已从最初的椎间盘膨出、突出、脱出、骨化,发展到现在部分合并有黄韧带肥厚、后纵韧带骨化、椎管狭窄、椎间孔狭窄也可治疗,手术效果等同于开刀,使很多原本需要开放手术的患者,即减轻痛苦又减轻了经济负担。 开放手术:开放手术又包括融合和非融合手术。非融合手术就是减压后椎体间固定后还有一定的活动度,如后路半椎板切除椎间盘部分切除术。而融合手术就是减压手术后椎体间固定融合在一起,固定椎体没有活动度,如经腹部切开椎间盘摘除椎间植骨融合内固定术(ALIF)、后路椎间盘摘除椎间植骨融合椎弓根钉内固定术(PLIF),椎间孔入路椎间盘摘除椎间植骨融合术(TLIF)。对于一些比较复杂合并椎间孔狭窄、腰椎管狭窄、黄韧带钙化肥厚、腰椎滑脱、腰椎侧弯的腰椎间盘突出症患者,保守治疗无效,不适合行介入、微创手术的患者,开放手术成为最后一把万能钥匙。椎间盘突出症治疗后锻炼:游泳对预防腰椎间盘突出症、治疗腰肌劳损、缓解腰痛有着很好的作用,其原理是通过在水中失重的状态下,既减轻椎间盘的压迫,又加强腰背肌的锻炼。同时应游泳时间不应过长,避免腰部受凉。跑步能增加体能,增强腰背肌力量,降低体重。但应注意跑步的时候要选择底儿稍厚、稍软一点的鞋,从而可以减缓对腰椎间盘的震荡,注意运动量不宜过大,速度不宜过快。对于椎间盘突出的诊断并不困难,且治疗方法多种多样,因人而异,在诊断明确的情况下选择何种方法治疗还要根据患者自身的情况,患者就诊时最好在正规医院寻求有经验的专科医生帮助,以免造成病情的延误和不必要的经济损失。本文系刘成业医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
患者,张某,女,51岁,在家务农,以腰痛伴双下肢酸困为主诉入住我科,入院前查腰椎CT提示:L4/5椎间盘膨出。入住当天夜间寒战、发热、多汗,体温高达39℃,干嗽,无痰、无流鼻涕等症状,查体:咽喉部稍红肿,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,因秋末冬至之际,天气逐渐变冷,考虑为上呼吸道感染所致,给予柴胡口服液及复方氨林巴比妥退热治疗,并予以予以氢化泼尼松、七叶皂苷钠、参芎葡萄糖应用3日,脊柱无创减压治疗4日,腰痛及双下肢酸困症状有所减轻。但奇怪的是患者间断高热、寒战,体温最高达39.4℃,寒战时腰部疼痛及双下肢酸困明显加重,见于以前我科治疗腰椎间盘突出的经验,不能排除腰椎结核可能,予以查腰椎MRI提示:L2/3终板炎,L4、5椎体有炎性信号。但患者既往无肺结核病史,发热为高热,体温曲线为波状热,这与结核所致的低热、盗汗症状不太相符,追问患者,家中养有羊,入院前一天曾与羊有接触,在这里突然有一种病在脑海间闪现“布氏杆菌病”?于是赶紧查阅相关资料。布氏杆菌病:布氏杆菌是一类革兰氏阴性的短小杆菌,牛、羊、猪等动物最易感染。人类接触带菌动物或食用病畜及其乳制品,均可被感染。布氏杆菌属分为羊、牛、猪、鼠、绵羊及犬布氏杆菌6个种。中国流行的主要是羊、牛、猪三种布氏杆菌,其中以羊布氏杆菌病最为多见。临床表现:布氏杆菌骨髓炎是血源性布氏杆菌感染在骨关节的局部表现。任何骨均可受累,但以脊椎炎最为多见。大多数病人有急性感染表现。主要为波浪状发烧为其特点,常伴多汗,头痛,乏力,常常累及腰椎,出现持续性腰背痛,伴肌肉痉挛,活动受限,影响行走,常可产生坐骨神经痛。同时可伴有肝功能异常、肝脾肿大等。再仔细分析患者临床表现、查体及各种检查结果,高热、寒战、多汗,体温曲线为波状热,入院查肝功能提示:ALT 92.7U/L,升高,ALP220U/L,升高,腰椎MRI提示:腰椎终板炎,发热时腰部疼痛明显加重,并伴有下肢坐骨神经症状,此与布氏杆菌病极为相似。予以查血沉100mm/1h,CRP62.1mg/L,嘱患者到洛阳疾控中心查布氏杆菌凝集试验,并查PPD试验,结果布氏杆菌阳性,PPD试验阴性,由此排除脊柱结核,确诊为布氏杆菌病。予以转至感染性疾病专科医院进行治疗。患者出院时,对我院严谨负责的工作态度给予高度评价。后随访,患者在专科医院经抗感染治疗1月,间断高热、寒战、腰痛、下肢酸困等症状均有效缓解缓解。布氏杆菌病作为一种人畜共患的传染性疾病,目前在我国的发病率较低,在骨科临床很少遇见,此典型病例为我科在治疗、鉴别脊柱疾病方面提供了可靠依据,扩展了治疗思路。同时也警示我们,作为外科医生,不能局限于“头痛医头,脚疼医脚”的局面,应放眼于整体,做到详细询问病史、充分查体及合理检查,并加强自我基础知识的掌握,扩展知识面,尽量避免医疗过程中的误诊、漏诊。本文系刘成业医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
最近病毒肆虐,估计这阵风得刮到过完年,我在支援方舱医院和发热门诊坐诊过程中总结出来一些治疗心得和我之所见,仅供大家参考。因为本人涉及的病人均为14岁以上及成人,所以只浅浅谈这部分人的治疗。自从国家发布新十条后,政策逐渐从预防为主过度到治疗为主,这也是形势发展的需要,新冠病毒奥密克戎毒株的流行性增加,致死率却明显降低,所以被降级为乙类传染病,有些医院发热门诊已不再做二级防护,不穿防护服,仅佩戴口罩,即开始看诊,说明不管是国家层面还是医疗层面均已经做出诠释和相同的认知,其实就是一个感冒,充其量为大号感冒。但目前新规刚开始,仍然存在社会面的恐慌情绪,导致大家一发烧就往医院跑,出现医疗挤兑。其实更多需要关注的是老年人群体及特殊疾病群体,尤其老年人常合并多重基础病,尚有一部分人没有接种疫苗,均为危险群体,这部分人感染后,通过自身抵抗力及普通药物治疗可能无法得到有效恢复,需要住院治疗,这个不在本次讨论用药治疗范围。很多人会问感染新冠病毒会有什么表现?其实就是感冒的症状。起初是咽部干痒,然后发热,体温由低到高(我见过最夸张的一个,体温计快撑爆了,42℃),伴随而来的是头痛,头晕,乏力,头重脚轻,然后咽痛,咳嗽,咳痰,很少一部分人会出现味觉及嗅觉障碍,有些人在发热过程中会持续呕吐,不能进食,大约有三成的人会出现严重腰部疼痛,无法入睡。还有个别人会出现腹痛、腹泻。大部分人体温在3日内恢复正常,1周左右所有症状基本消失。根据方舱医院的经验,大部分发病1周左右核酸转阴,这预示着完全康复。一小部分人出现高烧持续3日左右降为低烧,然后维持1周左右退去。很多人反应服用退烧药体温不降反升,值得注意的是体温的高低和症状的严重程度并不成正比,这和个人的体质和耐受程度相关。我见过有些人37.3℃的体温即出现较重的头痛症状,坐立难安,呕吐不止,有些人比如上述42℃体温者,仍能行动自如。还有些人会问好了会不会再感染?根据专家所言,治愈后可获得3个月左右的免疫力,既然它作为一种感冒存在,就有可能再次感染,而且已经出现三次感染的病例。但是请放心,只要身体没有什么基础病,又接种过疫苗的,一般都不会有什么大问题。又有人问,都不再做核酸了,我怎么确定什么时候转阴,在家隔离,要是传染给家人怎么办?建议在家里面带有独立卫生间的卧室单独隔离,在隔离的第6、7、8天可连续做3次抗原,如果阴性可解除隔离。房间经常开窗通风,后续需要对床单被罩进行84液消毒清洗,地面84液消毒清洗,其他物表可用75%酒精或酒精湿巾擦拭。大家如果出现以上相关症状可先在家自治,多数通过药物治疗可恢复,期间应注意多饮水,适当增加盐分补充。如果体温持续不退超过3日,或症状持续加重不见好转,应尽快到医院就诊。市面上治疗感冒的药物不下百种,我只以我之所见列举下列药物及注意事项供参考:对乙酰氨基酚片、布洛芬缓释胶囊、布洛芬混悬液(儿童),连花清瘟颗粒、抗病毒口服液、蒲地蓝消炎口服液、双黄连口服液、柴胡口服液,奥司他韦胶囊(75mg,成人用),头孢克肟,胃复安,奥美拉唑。其中布洛芬混悬液是儿童用药,可用于成人,退烧效果最好,可联合奥司他韦,治疗39度以上高温不退的。如果体温在38-38.5度,可选择布洛芬缓释胶囊或对乙酰氨基酚片,这些退热药物至少间隔4-6个小时才能服用第二次。如果体温低于38度,可用物理降温,用温毛巾擦拭额面部、四肢关节、腹部及背部等处,适当增加散热。还有,退热药物需按说明书剂量及频次服用,超剂量、超频次服用可导致消化道穿孔、血小板降低等风险,需警示。肌肉疼痛症状多为发热所致的炎症反应,头痛多为发热所致的中枢神经症状,一般不需要特殊处理,有些人反应腰痛、臀部疼痛,不能平躺,无法入睡,不要紧张,多喝水,加快代谢速度,一般持续3天左右可缓解。如果伴有恶心、呕吐症状,可同时服用胃复安和奥美拉唑。如果呕吐严重,需到医院就诊,以免电解质紊乱,造成内环境失调,需及时补盐补液。如果咳嗽,可联合使用氨溴索口液,肺力咳合剂等化痰止咳药物,咳痰,可使用头孢或阿莫西林等抗菌药物。如果伴有咽痛不适,首先确定扁桃体是否肿大,如何自己判断扁桃体是否肿大?一般来说吃东西有哽咽感,咽部疼痛加重,即为扁桃体肿大,我们可以吃西瓜霜润喉片、甘桔冰梅片等润喉药物,配合抗菌药物使用,如头孢克肟,阿莫西林克拉维酸钾,阿奇霉素等。连花清瘟颗粒、抗病毒口服液、蒲地蓝消炎口服液、双黄连口服液、柴胡口服液,这些药物均为清热解毒药物,选择一到两种配合其他药物使用即可。还有许多其他的感冒药物可使用,如复方氨酚烷胺胶囊(片),氨氨酚黄那敏颗粒,999感冒灵,等等,不再一一列举。其实我们目前的医务工作不仅需要去治疗疾病,更重要的在于宣传和引导民众,减少恐慌情绪,保持良好心态,积极乐观面对,正如有些专家所言90%的人都无法避免被感染,那不如我们提前准备,积极备药,当病毒来时我们才能从容面对。愿所有人一切安好!
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