耳鼻咽喉-头颈外科

良性位置性眩晕(Benign paroxysmal Positional Vertigo, BPPV)是一种在体位改变时以短暂眩晕发作为主要表现的内耳半规管疾病，属于周围性眩晕，在临床上占眩晕症的1/3左右【1】。此病虽为耳鼻喉科疾病，但患者常在神经内科就诊。其发病原因有多种，经研究表明【2，3】该病多数是由于椭圆囊中的耳石脱落到半规管，并随头位改变在半规管中不断移动而引起的一系列临床表现，其中耳石落到后半规管的病例最为常见，因此对本病单纯药物治疗效果不佳，主要采取颗粒复位手法（particle repositioning maneuver, PRM）治疗【2，4】。笔者采用Semont方法【3，6】治疗38例BPPV, 取得满意效果，现报告如下。1 资料与方法2.1 一般资料 2008年1月至2010年2月，我科共筛选收治38例BPPV患者。其中男13例，女25例；年龄28~72岁，平均50岁；病程3~180天，其中小于1周的8例，1周~1个月10例，1~6个月20例。所有患者均根据Dix-Hallpike诱发实验【4】阳性做出后半规管良性位置性眩晕的诊断。1.2 临床表现所有患者均为在改变体位时发病，30例是在起床或躺下时突然眩晕发作，5例在抬头时发作，3例在向前弯腰时出现症状。均为强烈的视物前后翻滚样旋转感，患者会惊恐地抓住身边的物体以防摔倒，症状持续时间5s~3min后自行缓解。17例伴恶心，8例有呕吐症状；2例发作前有双耳耳鸣史，3例有头部外伤史。1．3 治疗方法根据Dix-Hallpike变位眼震实验【6】确诊为BPPV且为后半规管耳石的患者行耳石复位手法治疗，采用Semont方法步骤如下【5】：患者坐于床沿，双脚下垂，头偏向健侧45°，并在此后的步骤中维持此头位；施术者面对患者，相对于患者健侧的术者手掌置于患者枕部，对侧手掌置于患侧颈部，并让患者双手紧握该患侧术者手腕，双手配合用力将患者由坐位快速向患侧倾倒，此时后枕部靠床而鼻尖朝上，患者会出现眩晕和眼震；待眩晕消失后，术者双手交换位置，将患者有患侧侧卧位迅速经坐位变成健侧侧卧位，此时前额和鼻尖靠床面而后枕部朝上，患者会再次出现眩晕和眼震，待症状消失后缓慢做起，头略前倾。以上几个步骤是一个循环，对仍有眩晕者可多次循环复位，直至每个步骤均无眩晕出现为止。复位后旋转性眩晕消失但会有漂浮或移动感；在每次改变体位时尤其是从患侧卧位到健侧卧位移动时速度要尽量快，在一个位置应停留足够时间，一般应维持至旋转感消失后1min再做下一动作；操作前要告知患者术中可能出现的症状，操作中注意保护患者以防摔倒受伤。治疗后嘱患者在两天内尽量保持直立头位，避免抬头、低头和弯腰等动作，睡眠时取健侧半卧位；术后第三天电话随访或来院复诊，如眩晕消失或诱发实验阴性则判为手法复位成功，对仍有眩晕发作者再次行该方法治疗，治疗3次眩晕仍发作者判为无效。2 结果 31例经1次Semont方法治疗后症状完全消失，首次治疗成功率达81.58%；3例经2次、2例经3次治疗后症状消失，2例无效，均为肥胖伴高血压患者，总治疗成功率94.74%。治疗过程中均出现眩晕，7例有恶心、呕吐，10例有心慌、出汗症状。全部治愈的36例患者均随访1年，有4例复发，复发率11.11%，复发者再用同法治疗仍能缓解。3 讨论良性位置性眩晕是一种常见的前庭功能障碍疾病，多见于中老年患者，属自限性疾病大多于数周至数月后渐愈，超过3个月不愈着为顽固性位置性眩晕【1】，可能与外伤、耳部疾病、内耳供血不足（动脉硬化、高血压病）有关。而最为广泛接受的假说是半规管耳石症和壶腹嵴顶耳石症【3】，前者认为从椭圆囊中脱落的耳石游离在后半规管中，后者认为耳石黏附在壶腹嵴上而非游离在半规管中。由于后半规管壶腹位于最下方的解剖结构原因，耳石进入半规管后重力的作用最容易使后半规管壶腹受到刺激而产生症状。用耳石症可以解释BPPV的五大症状，即眩晕发作，眩晕具有潜伏期、短暂性、互换性和疲劳性。Agrawal等【8】在手术中发现约30%BPPV患者其半规管中确实存在结石。手法复位就是根据耳石症假说，按照一定的顺序改变头位，使后半规管中的结石沿着重力方向不断移动最终返回椭圆囊，从而缓解症状。我们对38例BPPV行Semont方法治疗总成功率达94.74%的满意疗效，支持耳石症是该病的一个主要原因。在耳石复位Semont方法操作过程中，我们观察到，如果在向患侧及健侧侧卧时均出现眩晕，最后坐起时没有眩晕，则以后的治疗循环不再出现眩晕；若在向患侧侧卧及最后坐起时出现眩晕，而在向健侧快速侧卧时没有眩晕，则以后的治疗循环仍出现眩晕。因此把在向患侧及健侧侧卧时均出现眩晕作为复位成功的标志。复位成功后改变体位不能诱发出眩晕，但有些患者还会有上下漂浮或水平移动的感觉，可能是耳石到椭圆囊中对椭圆囊斑、球囊斑的刺激所致。有些患者一次不能成功，可能是一次手法复位时，尚不能使所有的耳石回到椭圆囊，因此在每个步骤应停留足够长的时间，给耳石足够的移动时间回到椭圆囊；治愈后又复发者，多是已复位到椭圆囊的耳石，由于种种原因又回到半规管，因此在复位后尽量保持头部直立，避免抬头、低头、弯腰等动作半卧位睡眠，以防止耳石返回到半规管。复位无效的原因可能是耳石黏附在壶腹嵴或膜半规管上，或解剖变异等原因使耳石不能顺利返回椭圆囊，还有非耳石因素如半规管瘘【4】、半规管骨折、内耳供血不足等引起的BPPV对手法复位无效。颗粒复位手法（PRM）动作幅度小、速度慢，适用于肥胖、体弱、活动不便的患者，对粘附于膜半规管及壶腹嵴上的耳石的复位较为困难；而Semontf方法动作幅度大，速度快，使半规管中的淋巴液和耳石的动能增大，可以使粘附于膜半规管及壶腹嵴上的耳石顺利复位。综上所述，耳石复位的Semontf方法是治疗BPPV的简便、安全、有效的手段，值得临床广泛推广应用。

打鼾并非成年人的专利，婴幼儿也能打出震天响的呼噜，呼着呼着还会憋气。4岁的小宝，有3年的“鼾史”，声音之响，竟与60多岁的外公不相上下！到医院一检查，我发现小宝吐气时习惯性张嘴，扁桃体和腺样体都肥大，需要手术治疗。上海新华医院五官科向明亮像他这样打鼾比较严重的婴幼儿，在门诊上很多见。打鼾是婴幼儿疾病中，发病率最高的一种，约3％左右。不少家长在就诊时说，原以为小孩打鼾，是睡得香，一直没放在心上。其实不然。从医学上讲，频繁打鼾又叫“睡眠呼吸暂停综合征”，是睡眠过程中发生的一种呼吸障碍。儿童鼾症的病因明确，绝大部分是扁桃体及腺样体肥大所致。2岁左右，因免疫机制改变、受外界刺激多了，孩子上呼吸道的淋巴组织会增生。有的人由于过度增生，会出现呼吸道感染，反复感染又刺激了淋巴组织进一步增生；也有的孩子是因为过敏，或营养过剩，不断刺激淋巴组织。久而久之，就形成了病灶。儿童打鼾，除了导致睡眠呼吸暂停，还会严重影响生长发育，尤其是婴幼儿时期的打鼾，害处更大。一方面，婴幼儿的神经系统处于发育阶段，对缺氧非常敏感，极易影响小孩的智力发育。而促进小儿生长发育的生长激素，主要在夜间深度睡眠的状态下分泌。这类孩子普遍会出现身材矮小、智力发育障碍、注意力不集中、烦躁多动，醒来后脾气暴躁等。有数据显示，正常孩子一年能长5—7厘米，但打鼾孩子一年可能就只长一两厘米，甚至不长个。另一方面，孩子的头型也会发生改变。经常打鼾，下颌会变小。由于张口呼吸，鼻子发育受限，会出现典型的“腺样体面容”：鼻子向上翘、鼻孔冲天、上面牙齿分开、下颌小，看起来有些呆傻。家长应该观察孩子在睡眠时，是否常有超过半小时的明显鼾声、呼吸是否困难，或是不是常趴着睡，膝部屈曲至胸部，颈部过度伸展，头转向一侧，鼻翼翕动、肋间和胸骨上凹陷、张口呼吸等。若有，就需尽快就诊。由于病因明确，扁桃体和腺样体切除术是一个治疗效果显著的治疗方法。一旦确诊，宜尽早手术。术前，可以先做一个多导睡眠监测（PSG），看看孩子有没有睡眠呼吸暂停综合征。如果没有，可以暂缓手术，在医生指导下采用其他方法。极少数因肥胖引起的打鼾，需要控制进食、加强锻炼，来减轻体重。

变应性鼻炎又称过敏性鼻炎，是发生在鼻粘膜的变态反应，以阵发性喷嚏，水样涕及鼻塞为主要临床症状。近年来该病在我国有逐渐成倍增加的趋势。该病不是一种严重的致命性疾病，但它所引起的鼻部症状，眼部症状及及相关器官症状给患者健康，生活质量，工作学习效果和社会交往活动带来严重影响，并可诱发支气管哮喘、鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎等并发症，或于变应性结膜炎同时发生。发病原因主要是变应原所致的I型变态反应，但同时与副交感神经亢进有关，临床上以药物治疗为主。但当合并鼻腔结构异常如鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥大、钩突异常、鼻窦炎、鼻息肉时，若单纯通过抗阻胺、激素或脱敏等保守治疗，临床效果不佳。2007年6月～2010年5月我科对128例变应性鼻炎合并鼻腔、鼻窦病变的患者采用经鼻内镜鼻腔、鼻窦手术，同时行鼻腔末梢神经阻断治疗，取得满意疗效，现报告报下。1 临床资料1．按中华医学会耳鼻咽喉科分会和中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会2004年在兰州修订的变应性鼻炎诊治原则和推荐方案[1]，，选择在我科就诊的变应性鼻炎128例，男88例，女40例，年龄15—65岁，平均年龄45岁，病程2～10年，其中伴鼻中隔偏曲者55例，气化中鼻甲者38例，下鼻甲肥大62例，慢性鼻窦炎者Ⅰ型28例，Ⅱ型21例，Ⅲ型5例，伴支气管哮喘16例。全部病例均合并一种以上鼻腔或鼻窦病变，且所有患者经糖皮质激素、抗阻胺药治疗或脱敏治疗3个月以上，停药后仍复发，长期效果不明显。将以上病例随机分为治疗组和对照组各64例，两组病例资料大致相似。2 治疗方法全部患者需行鼻窦CT检查及鼻内窥镜检查，针对病变部位及程度制定手术方案。行鼻内镜局麻或者全麻下手术。对照组患者行常规经鼻内窥镜鼻腔或鼻窦手术，针对鼻腔、鼻窦不同的异常结构及病变范围分别行鼻中隔粘骨下矫正术、中下鼻甲塑形术、钩突切除及按Messerklinger术式开放处理鼻窦。治疗组是在上述对照组治疗方法的基础上同时做鼻腔神经末梢纤维的阻断处理。方法是：⑴、阻断鼻中隔的神经纤维。所有治疗组患者均做鼻中隔矫正术式，没有偏曲者仅分离鼻中隔双侧粘骨膜，不去除软骨及骨质。然后用粘膜刀在整个双侧粘骨膜的内侧骨膜面行间隔3mm的从后到前和从上到下的“十”字划痕术，深透骨膜勿穿透粘膜，再复位中隔粘膜，缝合切口。⑵、阻断鼻腔后下神经。在双侧下鼻甲的上面与鼻腔外侧壁交界附着处，用镰状刀从后端向前至前中1/3交界点，切透粘骨膜，再以粘膜剥离子将下鼻甲上面的粘骨膜与下鼻甲骨分离后再复位。⑶、阻断筛前神经外侧支。粘膜刀在双侧鼻丘粘膜作“十”划痕深达骨面，范围约15x15mm。术后用凡士林纱条保护填压保护中隔、中下鼻甲创面。术后48 h撤出油纱条，每日生理盐水鼻腔冲洗，局部滴减充血剂，常规口服抗生素治疗7 d出院，常规使用雷诺考特喷鼻4~6个月及鼻内镜术后复诊3~6个月。于术后6个月、1年、2年分别随访、评定疗效，记录患者病情恢复情况。3 结果以中华医学会耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉科学会2004年兰州修订的变应性鼻炎诊治原则和推荐方案为标准[1]，治疗组术后6个月、1年、2年有效率分别为98．44％、92.19%和84.38%，对照组术后6个月、1年、2年有效率分别为82．81％、65.25%和56.25%.。两组对照P<0.05，具有显著差异。全部病例术后观察未发现鼻中隔穿孔、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻腔粘连等并发症。3讨论变应性鼻炎是特应性个体接触过敏原后由IgE介导的介质(主要是组胺)释放，并有多种免疫活性细胞、细胞因子炎性递质、神经递质和内分泌水平等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病[2]。主要临床表现为阵发性喷嚏、鼻痒、鼻塞、刺激感和大量清水样鼻涕，临床检查可见鼻粘膜呈青灰、苍白色，下鼻甲肥大呈桑棋样改变，鼻腔有大量浆液性或粘液性分泌物。病情反复发作，可以引起变应性鼻窦炎、鼻息肉、哮喘、慢性支气管炎等一系列呼吸道并发症，严重影响患者生活质量的各个方面[3]。目前临床上治疗变应性鼻炎的主要方式为使用糖皮质激素加抗阻胺药等治疗，也有报告使用脱敏疗法，费时长，患者并不能坚持用药。变应性鼻炎症状严重程度与鼻腔结构异常关系密切，鼻塞是困扰变应性鼻炎患者的主要症状之一。呼吸气流进入鼻腔，遇到鼻中隔偏曲或其它异常结构，可引起鼻腔空气动力学的改变[4]，鼻腔长期受到不平衡气流刺激，可诱发鼻腔的异常感觉神经反射，鼻腔感觉神经末梢受到刺激，副交感神经在局部释放乙酰胆碱，引起鼻痒、喷嚏、流清涕等临床症状。窦口鼻道复合体粘膜水肿、肥厚，导致鼻窦引流不畅，引起鼻窦炎症反应。这种长期的双鼻不均匀刺激可引起或加重变应性鼻炎的临床症状。通过纠正鼻内解剖学异常解除机械阻塞，可减轻鼻腔的异常刺激，减轻气流对鼻腔某部位刺激过强，达到改善症状的目的。而且鼻腔结构正常化后，鼻腔局部给药更容易，使药物易于到达作用部位，治疗效果更好[5]。鼻腔的副交感神经主要来自于翼管神经，在鼻腔变应性鼻炎的发病中起重要作用。以往手术切断翼管神经取得了一定疗效但同时切断岩浅大神经，可导致术后干眼等并发症，而且翼管神经位置隐蔽，并不易切断。鼻粘膜的感觉神经最敏感的部位在鼻腔前部，特别是鼻中隔和下鼻甲，该部位是鼻粘膜腺体分布高密区，筛前神经分布该区域内[6]，鼻腔反射和喷嚏反射多源于该部位的异常刺激。鼻丘主要分布筛前神经的外侧支。孙树岩等[7]发现筛前神经在鼻腔的分布范围恰恰是在鼻腔粘膜浆液腺高密度区和鼻腔敏感部位如鼻丘，并由此推断筛前神经与变应性鼻炎的主要症状(喷嚏、水样涕的产生)密切相关，切断筛前神经可同时破坏鼻粘膜反射弧的传入和传出通路，不仅使受到异常刺激的感觉传导阻断或不完全阻断，而且会抑制鼻粘膜浆液的分泌，达到消除症状的目的。鼻丘划痕术使筛前神经受到一定程度的破坏，降低其敏感性，浆液腺和粘液腺的分泌减少，鼻涕减少，同时减轻鼻粘膜对各种特异性和非特异性刺激的兴奋性，抑制喷嚏反射。下鼻甲为变应性鼻炎的主要靶器官。受筛前神经及鼻后下神经支配，其中鼻后下神经为下鼻甲的主要副交感神经及感觉神经，如切断该神经下甲分支，配合切断筛前神经下甲分支，可明显减少下甲粘膜的分泌，降低其敏感性。同时行双侧鼻中隔粘骨膜分离和粘骨膜面的“十”字划痕术，切断了鼻腭神经及筛前神经在鼻中隔粘膜面的分支纤维，降低了鼻中隔粘膜的敏感性，减少了其腺体的分泌，又保护了鼻中隔鼻腔面粘膜和纤毛功能的的完整性，这样可减少术后鼻腔粘连的机会，利于鼻腔功能的康复。张罗[8]等指出缓解变应性鼻炎症状的有效手段是在避免接触变应原的基础上进行药物治疗，药物治疗效果不佳和症状持久的患者可采用特异性变应原免疫治疗，同时也可考虑进行手术治疗。而且也有研究发现，虽然手术前后患者的鼻塞症状及变应性症状均有明显改善，但变应性鼻炎患者血清内IgE水平无明显变化[9]，这说明手术仅能解决鼻腔结构异常带来的鼻塞等症状以及并发的鼻窦炎等，而患者对变应原的反应没有改变。所以对于变应性鼻炎的治疗应该是手术治疗的同时加用药物治疗及免疫治疗效果会更好。本研究通过纠正鼻内解剖学异常解除机械阻塞，可减轻鼻腔的异常刺激，减轻或阻断鼻腔神经反射弧，达到消除或改善症状提高患者生活质量的目的。