膝关节骨性关节炎的治疗
膝关节退变即膝骨性关节炎（OA）是一种以关节软骨的变性，破坏，骨质增生为特征的慢性关节病。本病在中年以后多发，研究表明，膝关节骨关节炎在40 岁人群的患病率为10%，60岁以上则达到50%，而在75岁以上人群中80%患有骨关节炎，该病的最终致残率为53%。膝骨关节炎的发病无地域及种族差异，除与年龄增长有关外，创伤、肥胖、炎症、代谢、遗传及不良的生物力学等因素都与本病的发生和发展有关。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见，一般初期时，起病缓慢者膝关节疼痛不严重，有可持续性隐痛，气温降低时疼痛加重，与气候变化有关，晨起后开始活动，长时间行走，剧烈运动或久坐起立开始走时膝关节疼痛僵硬，稍活动后好转，上、下楼困难，下楼时膝关节发软，易摔倒。蹲起时疼痛，僵硬，严重时，关节酸痛胀痛，走跛行走合并风湿病者关节红肿，畸形，功能受限，伸屈活动有弹响声，部分患者可见关节积液，局部有明显肿胀、压缩现象。临床上发现患者的关节疼痛往往与物理检查和X线片获得的关节退变程度缺乏明显的相关性，故治疗应基于关节功能及客观发现，而不应完全以患者主观症状为依据。治疗的目的在于缓解疼痛、防止和延缓疾病的发展及保护关节功能。治疗方案应依据每个患者的病情而定。首先是加强对患者的教育，需让患者知道，除少数病例外，绝大多数患者的预后良好。骨性关节炎未必一定是进展性的，对于单纯有放射学骨质增生改变者，不一定出现临床症状，预后也是良好的。膝关节退变也是人的正常生理退行性变化，就象老年人的头发变白和皱纹增多一样。因此，患者不必为此忧心忡忡。同时，需要告诫患者消除或避免不利因素，减轻关节负荷，保护关节功能。受累关节应避免长久站立、跪位和蹲位。避免机械性损伤，避免跑步等剧烈体育活动，可利用手杖、把手或其他设施以减轻受累关节的负荷，对超重者的减体重治疗更应加以重视。有研究表明，10年中体重减少5公斤可使症状性膝骨关节炎的发生率减少50%。另外，可用弹力护膝套同时行促进膝关节周围肌肉协调性和增强肌力的锻炼以提高关节的稳定性，以利于病情恢复和疾病控制。膝关节的物理治疗包括热疗、水疗、针灸、按摩和推拿、牵引等，均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直。在指导病人进行康复治疗的过程中，应正确处理好动与静、康复与医药的关系。得了膝骨性关节炎，突出的症状是疼痛，影响了关节、肌肉的正常活动，在急性期或慢性活动期，适当卧床休息是必要的，但必须指出，在病情允许的情况下应尽早下床活动，坚持功能锻炼。适当的运动，特别是关节的必要运动，可增加关节腔内的压力，有利于关节液间软骨的渗透，减轻关节软骨的退行性改变，从而减轻或预防骨质增生，尤其是关节软骨的增生和退行性改变。而骨质增生患者在疼痛严重时，要以医药救治为主，康复为辅。由于药物有副作用，所以不宜长期服用。在慢性期和稳定期，应该以理疗和适当活动为主。药物治疗主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。控制症状的药物有：1.止痛剂：由于老年人对非甾体类抗炎药易于发生不良反应，且骨关节炎中的骨膜炎症，尤其在初期并非主要因素，故可先选用一般镇痛剂，如对乙酰氨基酚，该药因对骨关节炎疼痛的疗效确切。长期应用安全性高，且费用低此外曲马多为一种弱阿片类药物，耐受性较好而成瘾性小，平均剂量每日200—300mg，但应注意不良反应。2.非甾类抗炎药（NSAIDS）：NSAIDS是最常用的一类骨关节炎治疗药物，其作用在于减轻疼痛及肿胀，改善关节的活动。主要的药物包括扶他（林双氯酚酸）等，如果患者发生NSAIDS相关胃肠道不良反映危险性较高。则西乐葆（塞来昔布）及美洛昔康等选择性环氧化酶-2抑制剂较为适用。药物剂量应个体化，并注意对老年患者合并其它疾病的影响。3.局部治疗有外用NSAIDS或关节腔内注射药物，关节腔注射糖皮质激素（醋酸曲安奈德注射液和德宝松注射液），可缓解疼痛、减少渗出，疗效持续数周或数月，一般一次2.5-5mg，但在同一关节不应反复注射（一年内注射次数应少于4次）。临床使用的透明质酸类制剂是从鸡冠提取纯化的，制剂通过关节腔内注射对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月，适用于对常规治疗不能耐受或治疗效果不佳者。目前国内透明质酸产品有玻璃酸钠注射液（商品名施沛特），2ml关节腔内注射，每周1次，共5次，疗效可持续半年左右。改善病情药物及软骨保护剂：此类药物具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用，即可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓骨关节炎发展的作用。主要的药物包括伊索佳（硫酸氨基葡萄糖胶囊）和葡力（盐酸氨基葡萄糖胶囊），推荐用法为250mg/次，每日3次，与饭同服，持续8周，间隔半年左右可重复1个疗程。可明显改善患者症状，保护软骨，改善病程。因通常起效较慢，有人建议在开始服用的头2周内，同时服用一种非甾类抗炎药物。对于内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。关节镜手术：对明显关节疼痛及对止痛剂、关节内-糖皮质激素注射而疗效不佳的患者，可予关节内大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其它杂质，或通过关节镜去除软骨碎片，以减轻症状。整形外科手术：截骨术改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性骨关节炎患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。此外，新的治疗方法，如软骨移植及自体软骨细胞移植等有可能用于骨关节炎的治疗，但仍在临床研究之中。总之，对于膝骨性关节炎治疗，医患双方要同心协力，为早日康复充分发挥积极性。医护方面应努力提高医疗技术水平，手到病除。患者方面则主动配合治疗，在医护人员指导下积极地进行“自我治疗”，患者的积极性对疗效起着重要作用。
