麻醉中的危象及处理抚顺市中心医院一、 手术室内严重低血压1. 原因分析(1)病人因素:①低血容量;②静脉梗阻致回流不畅;③张力性气胸等原因致胸内压升高;④过敏反应;⑤栓子脱落(气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水);⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常;⑦全身脓毒败血症等。(2)技术上原因:①监测有误;②麻醉过深;③高位区域阻滞(包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散);④医源性用药失误,包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。2.紧急处理措施 包括100%氧气吸入;检查手术失血;检查通气;减浅吸入麻醉;抬高双腿(如果可行);静脉补液;血管收缩药或正性肌力药。进一步检查:心电图,胸片,动脉血气,心肌酶谱等,以明确诊断。2. 危险因素(1)术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”(不稳定性增加);(2)术前液体量不足(脱水,腹泻、呕吐、失血);(3)纵隔/肝脏/肾脏手术(失血,腔静脉受压);(4)术前存在心脏疾病或心律失常;(5)多发伤;(6)脓毒败血症;(7)良性肿瘤综合征(缓激肽);3. 鉴别诊断(1)监测有误:重测无创血压的同时,触摸远端脉搏;查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。(2)张力性气胸:当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气(IPPV)并拔除气管导管后伴有呼吸音消失,应高度怀疑张力性气胸的可能(特别是插入中心导管后)。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第二肋间置入导管进行胸腔减压。(3)脱水:患者自觉口渴,伸舌干燥,尿色深,全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。(4)低血容量:患者心率>100次/分,呼吸频率>20次/分,毛细血管回流>2s,四肢厥冷,静脉萎陷,脉搏细弱,或中心静脉压(CVP)、脉搏强弱随呼吸变化。(5)心衰:患者心率>100次/分,呼吸频率>20次/分,中心静脉充盈,毛细血管回流>2s,四肢厥冷,肺水肿,SaO2随液体负荷增加而降低。(6)空气或气体栓塞:术前即存在CVP低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞。空气或气体栓塞的表现多样,包括ETCO2突然下降,SaO2下降,脉搏不可触及,心脏电机械分离,CVP也随之降低。(7)脂肪栓塞及骨水泥反应:多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑。(8)药物反应:促组胺释放药等,或稀释溶液错误。(9)高位中枢神经阻滞:可表现为Horner`s综合征(瞳孔缩小,眼睑下垂,嗅觉丧失,无汗)。(10) 过敏反应:心血管反应88%,红斑45%,支气管痉挛36%,血管源性水肿24%,药疹13%,风疹8.5%。4. 首要措施1. ABC…检查外科医生手术台上的操作(是否有腔静脉受压或出血);钳夹或直接压迫血管,防止进一步失血。提高吸入氧浓度,保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。BP=SVR×CO,因此增加心输出量可以提高灌注压。2. (1)“最佳前负荷”(如果已放置测压装置,可先测出起始CVP。CVP的变化趋势比其实际值更有意义):抬高双腿可增加中心静脉血回流,同时可提高后负荷。采用加压输液器,按照10ml/kg快速补充晶体或胶体液。评估患者对快速补液的反应(BP/HR/CVP),适当时重复此过程。3. (2)增加心肌收缩力:麻黄碱3-6mg iv(直接和非直接双重作用);肾上腺素10ug iv(β1,2和α受体激动作用);可考虑缓慢静注钙剂(最大量为10%氯化钙10ml)。4. (3)收缩全身血管(NB:α受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量):甲氧胺1-2mgiv;间羟胺1-2mgiv;苯肾上腺素0.25-0.5mgiv;肾上腺素10ugiv。5. 次要措施(1)纠正酸中毒,提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果,首先纠正呼吸性酸中毒。如果存在严重代谢性酸中毒(动脉血pH100次/分,呼吸>20次/分,毛细血管回流>2s,四肢厥冷,脉搏细弱,或CVP和动脉搏动明显随呼吸变化。(7)心衰:心率>100次/分,呼吸>20次/分,颈静脉充盈,毛细血管回流>2s,四肢厥冷,肺水肿,SaO2随液体入量增加而下降。(8)空气或气体拴塞:患者术前CVP低,静脉血管床开放时应考虑空气或气体拴塞可能。表现各异,包括ETCO2突然下降,SaO2下降,脉搏不可触及,心脏电机械分离,CVP随之上升。(9)脂肪拴塞或骨水泥反应:多发骨折,或长骨髓内手术时。(10) 恶性高热:当伴有ETCO2升高,呼吸增快,心率增快及异位心律时,应高度警惕恶性高热。(11) 过敏反应:心血管反应88%,红斑45%,支气管痉挛36%,血管源性水肿24%,药疹13%,风疹8.5%。5. 首要措施8. ABC:暴露胸部、全部呼吸回路及所有与气道连接部分。手控呼吸,给予100%纯氧,开始3-4次大潮气量有助于塌陷肺泡复张(持续手控通气还可以感受气道状态变化)。如果状况未见改善:(1)确定FiO2:如果怀疑麻醉机的吸入氧浓度有误,可以使用独立的瓶装氧气(还可以用手控呼吸吸入室内空气,作为最后一步,此时吸入氧浓度为21%)。(2)气管内导管位置有误?听诊上腹部及双侧腋下,监测二氧化碳浓度,反复确定胸廓起伏。(3)通气故障:简化呼吸回路,直至问题解决。例如:不用呼吸机,改用气囊手控呼吸;不用循环回路,改用Bain回路;使用自膨胀气囊;不用气管内导管,改用面罩呼吸等等。(4)寻找漏气或梗阻处:这在开始时没有保证病人氧供来的重要。首先应当保证病人的安全,其次再进行系统的检查,找出漏气或梗阻处。找出问题最快的方法可能是进行拆分。比如说,在气管导管连接处将回路分为两部分,然后再判断问题到底是在病人一方,还是在麻醉机一方?(5)严重的右向左分流:SVR降低时,血流经心脏上的先天性缺陷处返流,产生旁路肺循环,此时即发生严重低氧。由此引起的低氧血症又可以引起低氧性肺血管收缩,肺血管阻力(PVR)升高,加重血流经心脏缺陷处的分流,从而使病情进一步恶化。对此有双重措施:①升高SVR:抬高双腿,使用肾上腺素,静脉补液。这在脓毒败血症时尤其强调。②降低PVR:停用PEEP,防止胸内压过高,提高FiO2。(6)支气管痉挛:使用树脂弹性探头对气管导管进行听诊,排除导管梗阻。治疗上可以提高吸入麻醉药浓度,静脉注射舒喘灵(250ug)(见哮喘持续状态,P848)。6. 其他9. u 慢性支气管炎病人的支气管循环分流可达心输出量的10%。10. u 有20-30%的病人卵圆孔并未闭合,但通常情况下由于左室压力高于右室而处于闭合状态。但IPPV、PEEP、屏气、CCF、开胸手术以及肺拴塞可逆转两心室的压力梯度,从而导致分流。四、 严重喉痉挛1. 原因分析:声带闭合引起的急性声门闭合,表现高调吸气声,吸气音消失,可见明显气管牵引(tracheal tug)。2. 紧急处理措施:避免疼痛刺激;100%氧气吸入;持续气道正压(CPAP);托下颌;去除气道内刺激物;加深麻醉。后续措施:情况棘手时可使用肌松药。但仍需考虑:①支气管痉挛;②喉损伤/气道水肿(尤其是在使用小儿气管导管,而没有漏气的情况下);③再次发生喉神经损伤;④气管软化;⑤吸入异物;⑥会厌炎或假膜性喉炎。3. 危险因素(1)巴比妥类药物诱导或浅麻醉状态下,尤其多见于焦虑患者;(2)手术刺激强度大:扩肛,颈部扩张术,脓肿切开引流;(3)污染气道拔管;(4)甲状腺手术;(5)低钙血症(神经肌肉兴奋性增高);(6)Multiple crown(吸入异物)。4. 首要措施(1)去除诱发喉痉挛的刺激因素;(2)检查气道,确保气道无梗阻及潜在刺激物;(3)关闭回路呼气阀,吸入高浓度氧,必要时可双手扣面罩,确保整个回路密闭性,维持CPAP。CPAP的程度可由间断松开面罩、放松回路密闭性加以调节。(4)如果诱导时发生喉痉挛,可通过加深麻醉缓解:追加丙泊酚(缺点:潜在的呼吸抑制风险),或增加吸入麻醉药浓度(缺点:气道兴奋性变化,七氟醚可降低气道兴奋性,异氟醚则相反)。不可使用N2O,因其可降低氧储备。(5)如果喉痉挛未能改善,去除一切可能刺激咽部的通气道。(6)琥珀胆碱0.25-0.5mg/kg可缓解喉痉挛。如果不能静脉给药,可考虑2-4mg/kg肌注或舌下途径。5. 次要措施(1)严密监测,防止肺水肿。(2)由于CPAP时可能有气体进入胃内引起胃胀,可下经口胃管进行减压,并使病人保持侧卧位。6. 其它(1)诱导时合用阿片类药物、静脉注射利多卡因(利诺卡因)或窥喉前局部喷洒利多卡因(利诺卡因)(1mm。(8)有人认为静脉注射气体0.5ml/kg/min后即可出现空气拴塞的症状及体征。5. 首要措施11. ABC:排除呼吸回路断开;吸100%纯氧;检查ECG和脉搏。(1)防止气体/空气继续进入循环。请外科医生压迫主要灌注血管,用冲洗液冲洗伤口,或以湿敷料覆盖伤口,停止扩大伤口操作等。(2)对胀气的系统或空腔脏器进行减压,例如:腹腔镜手术中的腹腔。(3)将手术部位放低,至低于心脏水平。(4)关闭N2O(因其可使血管内气体体积膨胀)。(5)快速静脉补液,或合用升压药,升高静脉压。(6)如果发生心脏电机械分离,进行心外按压,对非室颤或室速性质的心跳骤停开始进一步生命支持步骤。(7)抽吸CVP导管。教科书上的经典方法是将患者置于左侧卧、头低位,使泡沫位于右心房或右心室顶点,直至气体溶于血液或经一伸入右心房的中心静脉导管抽出。在实际操作中,如果事先没有放置CVP导管,要将气体抽出是相当困难的。(8)有人提出,气体拴塞时适度的CPAP可迅速升高胸内压及CVP。虽然手控呼吸有可能先指控拴塞的范围和发展进程,但必须注意有10%的患者存在卵圆孔未闭。右房压力的持续升高将导致右向左分流,以及意想不到的脑循环的空气拴塞。6. 次要措施(1)请外科医生在暴露的骨端抹上骨蜡。(2)纠正之前的低血容量。(3)在接下来的麻醉中避免使用N2O,维持较高FiO2。(4)监测12导联ECG,观察心肌缺血情况。冠脉内空气提示发生空气拴塞可能。(5)有条件时可考虑使用高压氧治疗:升高周围环境压力(3-6bar)可减少气体栓子体积。7. 其他12. 二氧化碳是用作腹腔镜手术气腹的最安全的气体,不可燃,比其它气体易溶。即使发生气体拴塞,栓子也将很快溶解。对于气体拴塞救治的前提是限制拴塞范围,减缓气体在心脏内泡沫化的进程,从而减小对全身心血管系统的影响。六、 误吸1. 原因分析(1)病理状态:化学性肺炎;异物阻塞和肺不张。(2)表现:呼吸急促,心动过速,肺顺应性减低,SaO2下降。2. 紧急处理措施:尽可能减少进一步误吸;保证气道通畅;吸引。后续措施:吸入100%氧气;考虑CPAP;胃肠减压。进一步检查:胸片;支气管镜。仍需考虑:①肺水肿;②栓塞;③ARDS。3. 危险因素(1)饱胃;(2)已知返流;(3)胃内压升高(肠梗阻,妊娠,腹腔镜手术);13. 近期外伤;(4)围术期使用阿片类药物;(5)糖尿病;(6)典型麻醉后气道。4. 诊断(1)临床:听诊可闻及哮鸣音和捻发音,气管内吸出物为酸性(吸出物为阴性不能排除误吸可能)(2)胸片:弥漫性渗出改变,尤以右下叶为著(但急性期不多见)5. 首要措施(1)高危病人避免使用全身麻醉。可适时使用快诱导(rapid sequence technique)。(2)给予100%氧气吸入,尽可能减少误吸物继续污染气道。(3)如果患者处于清醒或半清醒状态,吸净口腔及鼻咽腔,将患者置于修正位。(4)如果患者意识不清但仍有自主呼吸,可按压环状软骨。若患者正自行催吐(小心食管破裂)则应避免按压环状软骨,并将患者置于左侧卧、头低位。气管内吸净后即可插管并进行机械通气。(5)如果患者意识消失,呼吸停止,则应立即插管,开始机械通气。(6)按照气道异物处理:正压通气时,正压尽可能小,直至插入气管导管,气道已吸净,所有误吸物均已清除。6. 次要措施(1)拔管前下粗鼻胃管,抽空胃内容物。(2)监测呼吸功能,拍胸片。寻找肺水肿、肺泡塌陷或肺融合的证据。(3)当SpO2保持在90-95%时,CPAP(10cmH2O)和胸部理疗有助于改善肺不张。(4)当吸100%氧气SpO2史,尤其是有既往急性发作致进ICU,和/或全身类固醇依赖的患者。(2)并发呼吸道感染。(3)气管导管刺激隆突。4. 诊断(1)气道压升高,二氧化碳波形呼气相延长。(2)主气管及双肺高度膨胀并共鸣,或伴有呼气相哮鸣音(严重时可消失)。(3)严重支气管痉挛须作为一个待排除诊断。判断气道阻力升高的最快的方法是,在呼吸回路远端断开,直接手捏气囊进行通气。如果仍感觉阻力较大,问题在于气道/导管阻塞,或肺顺应性降低。(4)用带刻度的弹性橡胶探条听诊气管导管,排除导管阻塞(注意其可经气管导管插入的深度,并于导管外露的标记相比较)5. 首要措施14. ABC…100%氧气吸入。(1)提高吸入麻醉浓度——七氟醚刺激性最低,高碳酸血症时不易诱发心律失常(氟烷最易诱发心律失常)。(2)舒喘灵250ug静脉注射或2.5mg气管内吸入,两种方法可二者选一(作为急救措施)。可将装有β受体激动剂的装置装入50ml注射器的喷雾桶内,吸入时喷2-6下。用Luer锁将此注射器与15cm长的已钻孔输液管或二氧化碳监测管道连接,通过对注射器活塞进行加压,即可喷出吸入药。使用这种喷雾管的目的是经气管导管使药物直接作用于支气管,减少沾染在导管上的部分。(3)氨茶碱250mg缓慢静脉注射(最大量5mg/kg)。6. 次要措施(1)如果上述方法治疗失败或条件不具备,可考虑使用溴化异丙托品(0.25mg吸入)、肾上腺素静脉注射(1:10000稀释液,10ug=0.1ml)、氯|胺酮(2mg/kg静脉注射)、镁剂(2g缓慢注射)。(2)氢化可的松200mg,静脉注射。(3)检查药物,注意可能存在已给药物的过敏反应。(4)拍胸片——检查有无气胸,确定气管导管前端位置(如果刺激隆突,稍往外拔出)。15. 测动脉血气及电解质(长时使用β2受体激动剂可引起低钾血症)。(5)送ICU。7. 其他(1)自主呼吸病人出现奇脉提示全身血压不稳。当血压变化大于10mmHg(1.3kPa)提示重度哮喘。(2)气体陷阱:严重支气管痉挛时使用IPPV可引起平均胸内压升高。如果出现脉压差增大、颈静脉充盈,考虑静脉回流受阻,心输出量随之下降。间断脱开呼吸回路,观察二氧化碳波形,有无呼气延长及脉压差恢复。(3)此时相呼吸机参数设置建议:100%氧气;先为手控;可能需要较高压力;减慢呼吸频率;延长呼气相;只要SpO2正常,不用担心CO2水平。必须采用低频率通气,从而保证充分呼气(允许性高碳酸血症)。八、 肺水肿1. 原因分析:(1)病理状态:静水压升高,血管通透性增加,血浆胶体渗透压降低,间质内负压,淋巴回流受阻。(2)表现:粉红色泡沫样痰,心率↑,呼吸频率↑,CVP↑,PCWP↑,SaO2↓。2. 紧急处理措施:100%氧气吸入;变换体位,降低PCWP。后续措施:阿片类药物,利尿剂,扩血管药。进一步检查:胸片,ECG,动脉血气分析,可考虑使用肺动脉导管。仍需考虑:①哮喘;②心肌梗塞;③ARDS;④药物反应;⑤误吸。3. 危险因素(1)心梗或既往心脏病史(泵功能衰竭)。(2)药物或毒素作用(液体超负荷——尤其是肾衰患者和老年人,药物反应,心脏受抑制)。(3)误吸(化学性肺炎)。(4)既往肺部疾病或感染(毛细血管通透性增加)。(5)营养不良(低渗透压):罕见。(6)急性颅脑损伤或颅内病变(神经源性)。(7)严重喉痉挛或气道梗阻(胸内负压)。(8)严重高血压,左心衰,冠脉狭窄(肺血管静水压升高)。(9)侧卧位(单侧)。(10) 淋巴回流不畅(如:恶性)。(11) 快速膨肺(如:气胸复张)。(12) 肺切除术后。4. 诊断(1)临床:气喘,粉红色泡沫样痰,劈啪声,三连律,颈静脉压升高,肝脏充血。(2)监测:心率↑,呼吸频率↑,SaO2↓,气道压↑,CVP↑,PCWP↑(>25-30mmHg)。(3)胸片:肺底阴影,上叶受牵制,蝠翼样或鹿角样改变,肺门阴影,支气管袖套征,Kerley B线,胸膜渗出,间隔线或叶间液体线。(4)ECG:右心劳损证据;心梗证据。5. 首要措施(1)ABC…处理有赖于患者的当前状态。(2)清醒自主呼吸患者:坐起,减轻肺血管负荷,增加功能余气量;通过带贮气囊的面罩吸入100%氧气;速尿50mg静脉注射;二乙酰吗啡5mg静脉注射;考虑使用CPAP5-10mmHg,伴有高血压者可使用扩血管药(如:硝基甘油0.5-1.5mg舌下含服,或10mg经皮敷贴,没有有创血压监测时静脉注射硝基甘油须警慎)。(3)麻醉插管患者:头高15。位置,IPPV与PEEP(5-10cmH2O)相结合,减轻肺不张,增加功能余气量;间断吸引气管内溢出液体;药物治疗同上。6. 次要措施(1)在监测系列CVP的基础上进行合理的液体治疗,维持血浆胶体渗透压。如果对CVP有所怀疑,可由肺动脉导管监测PCWP。(2)如果充盈压持续居高或循环持续不稳定,可考虑使用β受体激动剂以增强心肌收缩力(如多巴酚丁胺),或静脉放血(500ml)。
医生的成长主要依靠自身的努力。而且只有通过临床实践提高业务技术、技能,通过刻苦自学专业理论知识及临床相关学科理论,不断丰富专业理论知识,才能逐渐成为一个合格或称职的麻醉医生。当然,组织的培养、老师的教导和同事及益友间的相互切磋,亦是促进其成长的重要条件。 一个合格的麻醉医师必须具备如下的基本素质:高尚的医德、全面扎实的基础理论知识、精湛的技术、勤于思考、善于总结以及爱岗敬业的奉献精神等。 1、高尚的医德、医风 德为群育之首,是做人处世的基本品德,是区分正误的标准。医德应作为临床麻醉医师从业的行为规范和自律操守。医德要求麻醉医生有仁者之心。仁者爱人,故麻醉医生必须以真诚仁爱的态度为病人服务。医生要以仁心施仁术,才能得到病人的敬爱和信赖,同病人建立深厚的友谊,也必然增加治疗效果。在当今商品经济浪潮中,少数麻醉医生错以为金钱万能,把崇高的医疗事业视为买卖关系,与病人缺乏感情沟通,一旦麻醉及手术治疗效果不理想或出现意外事情,常因误解而引起医疗纠纷。有良好医德的麻醉医生则能正确处理医患关系,从而避免了这些事情发生,大大减少了医疗纠纷的发生率。 最重要的是麻醉医生应有高度的责任心。麻醉前要访视病人,详细而全面地掌握病情。认真了解手术方式和术中可能发生或遇到的问题,慎重制定麻醉方案以及物品、仪器、麻醉药品、急救药品准备。因为麻醉医生面对的是失去调整意识的麻醉病人,他们已失去自我保护能力,唯有依赖麻醉医生全方位的保护和关爱,以期安全渡过手术期。在麻醉同仁之间讲的一句话,值得同仁牢记即外科医生“管病”、而麻醉医生“管命”。所以从麻醉一开始直到送病人回ICU(或病房)都要一丝不苟,以维护病人安全为己任,寸步不离地守护在病人身边,用我们的感觉器官,不能只看仪器,要仔细观察病情进展,及时处理突发的病情变化。故高度的责任心、耐心和—丝不苟的工作态度,也是医德的重要内容。 谦虚谨慎、不骄不躁的工作态度也是医德所要求的。手术治疗的最终成功,是参加手术的所有人员,包括手术医生,麻醉医生和手术护士全体通力合作的结果。而作为这个集体中的—员应养成谦虚谨慎的品德,只有尊重他人才能得到他人的敬重。 医德又一个要求是诚信。实施一例麻醉常是一人独立完成,全程几乎处于无监督状态即或带一个学生亦不例外,故更须要求忠实履行自己的职责。麻醉操作过程中应一丝不苟,麻醉记录也应详细无误,客观而忠实的记录下来,这样的记录才是麻醉工作的真实反映,才能作为临床治疗、科学研究的资料和法律纠纷的依据。麻醉记录单是法律文书,故麻醉记录必须真实准确。 尊师重道也是一个年轻青年麻醉医师必须具备的品德。一个年轻的麻醉医师,在业务、教学、科研等项工作中要尊敬导师,尊重高年资医师,以得到他们的爱护和教导。麻醉医师对所有与麻醉有关的学科同仁均应谦虚,向他们学习对麻醉业务开展有益的东西,最简单的例子,就是在疼痛各项业务的开展方面,我们要向骨科、肿瘤、影像、神经内外科、心理、中医等学科学习,探讨丰富自身理论及诊疗技术,并且要善于思维,才有提高。 2、扎实的理论和精湛的技术 基础理论包括基础医学理论和麻醉学专业基础理论,要通读麻醉学教材如现代麻醉学等,麻醉医生不仅要熟悉麻醉相关的解剖学、生理学和药理学等,还要有内、外科的基本理论及影像、检验等学科知识。而对于药理学方面不仅要熟练掌握麻醉药,还要掌握有关心血管疾病的临床常用药物等,也就是说麻醉医生首先是一名合格的医生,其次才是麻醉医生。 医术是为病人服务的本领,要能很好地为病人服务必须技术精湛。丰富的临庆经验和熟练的操作能力,只有通过长期的临床实践而获得。实践出真知!实践应从基本功开始如各种神经阻滞穿刺术、气管内或支气管内插管术、全麻呼吸道管理、麻醉深度的识别和控制方法、各种监测术和急救复苏术、疼痛治疗的各种技术等等。各项操作都应熟练掌握,操作过程娴熟规范。只有熟练掌握基本功后,在麻醉各项操作中才能得心应手。年轻医师在学习过程中应理论与实践操作并重。偏重那方面均不能提高。年轻医生应自觉地不做空头理论家,也不做缺乏创新的经验主义者。除此之外,青年医生在导师的指导下作一些临床研究,掌握研究的基本方法,如论文书写的格式和资料的收集方法等。亲自参与科学实验研究也是必要的,这对自身的提高,并最终成为一名合格的麻醉医生都能起到很好的作用。 在理论学习方面还要学会如何有效地阅读专业文献以及时掌握国内外的最新学术动态。如定期阅读麻醉学期刊,须持之以恒。重视综述性期刊。因每期刊一个专题,可以深入了解每个麻醉专题的内容,如《国外医学?麻醉与复苏分册》和美国的《International Anesthesiology C1inic》、麻醉与镇痛等。善于运用现代科学技术,如互联网上有大量的医学资源,如能灵活运用,掌握电脑,则能用较短的时间查出自己需要的资料。并可增强学习的针对性,以提高学习效率。 3、勤于思维,善于总结和对麻醉手术中突发事件敏锐的反应能力 麻醉和手术过程中遇到不测事件,这时候麻醉医师应有冷静的头脑,既要有心理上的准备,又要有物质上的准备。药品、器械等物品务必于麻醉工作实施之前准备妥善,这样在实施麻醉中才能做到沉着冷静、判断准确和治疗得当,不致延误宝贵的治疗时机。而对于事后的分析和经验总结更应该给予足够的重视,这些都是指导临床工作难得的财富,甚至是难以在书本上见到的病材。对每一例突发事件,均应反复结合理论仔细探讨,务必有所提高。 4、爱岗敬业和良好的人际关系 麻醉医生既不是外科医生也不是内科医生,但麻醉学科却和外、内科同样都是临床二级学科。麻醉医生做的工作是外科医生治疗措施中不可缺少的主要组成部分,离开麻醉,外科医生就无法给外科病人治疗疾病,学科也不能发展。麻醉医生要保障病人安全无痛地渡过围手术期,所以又称麻醉医生是外科领域里的内科医生。但在过去相当长的一段时间里,外科医生错误地认为病人的疾病是自己的手术治愈的,不尊重麻醉医生;而麻醉医生又存在自卑感,以为麻醉科受外科指挥,因而不尊重自己的岗位,不愿从事麻醉工作,甚至改行去做外科医生,造成麻醉队伍的不稳定。事实上,两个学科的发展是互相促进的。现在这种错误的观念已经得到纠正,1989年卫生部文件把临床麻醉定为临床二级学科。同时也对麻醉科医生提出了更高的要求。一方面麻醉医生应具有扎实的基础理论知识,对病人术前术后状况作出准确全面的评估,另一方面对手术期间出现的纷繁复杂的生理病理现象,必须尽快做出判断,并施以有效的治疗措施。除此之外,现如今在疼痛医学的发展中麻醉医生正是一支主力军。因此,作为一个称职的麻醉医生.必须认识到自己岗位的重要性。但是,这一切的前提首先是爱岗敬业。 手术治疗疾病的全过程是出多学科协作完成的。就完成一个手术而言,麻醉医生之间也应具有良好的互助协作关系。因为在手术麻醉期间,如果有一个手术病人出现突发事件,往往需要上级医生或其他麻醉医生协助,何况现代麻醉医生还应和所有手术学科建立良好的合作关系。完成一个病人的麻醉需要和外科或妇科等医生一起在术前认真分析,制定妥善的麻醉方案,术中及术后密切配合,并能正确地处理遇到的分歧,态度不卑不亢,互相尊重,共同协助病人安全渡过围手术期。所以,良好的人际关系,也是治疗疾病不可忽视的组成部分。 以上几点粗陋的论述,如能在临床工作中完全做到并不容易。总之,青年医生的成长,主要靠自身的努力,当然,组织的培养,老师的教导和益友间切磋,亦是促成自身迅速成长为一名称职麻醉医生的客观条件。
辽宁抚顺中心 医院 高航 医生是一个致力于人类健康、治疗和解除患者病痛的神圣职业。医生的每一次诊疗行为都和患者的生命息息相关,因此医生是一个高风险的职业。这个职业要求我们必须要注重细节,不能有任何的马虎和失误。但注重细节绝不仅仅是一口号或政令规定,它包含着丰富的内涵,需要我们长期去培养和发展。1. 首先,我们必须丰富的专业知识,因为它是注重细节的基石。作为医生,我们必须拥有丰富的知识,只有这样我们才能够对疾病的发生、发展有足够的认识,才能对疾病进行仔细甄别、正确诊断和治疗。作为当代医生,我们必须不断学习业务知识,掌握国内外医学发展新动态,积累丰富的临床经验,才有注重细节的资本。2. 责任心是注重细节的护航舰。有些医疗事故往往就出自医生的疏忽大意和侥幸心理。医生必须把患者的生命视为自己的生命,要详细讯问患者的病史,包括既往史和家族史,不能忽略任何有价值的线索。在疾病没有充分认识之前千万不能草率行事,必要时要查阅相关的资料或向上级医师汇报请示,不能为了“面子”而玷污了医生的“荣誉和使命”,不能为了“面子”而以病人的生命为代价。责任心为医生的诊疗行为保驾护航,也是为患者的生命保驾护航。 3. 良好的工作态度可以架起医生和患者交流的桥梁。发自内心的微笑和真诚可以唤起患者战胜疾病的信心,才能增强彼此间的信任和交流。只有这样,我们才能从患者那儿获取充足的病情信息,才能够掌握疾病的细枝末节。4. 拥有渊博的医学知识、高度的责任心和真诚友善的态度,是我们日常医疗工作中注重细节必不可少的三要素。缺少任何一个都将会使注重细节成为空谈,给患者的生命和健康带来隐患。 5.小细节体现出大修养,只有注意细节,积累优点,才能成就完美。细节决定成败,麻醉过程中很多的差错或事故多源于我们对细节问题的认识不足,处理不妥。对于麻醉医生来讲,理论知识固然重要,但足够的实践经验以及对教训的认识体会更有利于我们减少麻醉过程中的意外,特别是对于年轻医生。因此,我们有必要了解更多麻醉中须注意的易出事的细节问题,这样更有利于我们提高警惕,有备无患。1.麻醉前访视:术前访视一定要重视,并且要仔细,对患者的病情做到心中有数。择期手术常规提前察看病人,了解病情,在查看记录病人的化验和辅助检查的同时,更要关注患者平时的临床表现,因为平时的表现更能反应患者实际的器官功能及代偿能力。 有心肺疾病的患者,病房又没有请相关科室会诊的,一定要在记录中记载并提醒住院医仔细查并系统治疗,或延期手术。60岁以上的高血压病人,术前要建议做心脏彩超。察看患者,再次了解病史和既往史(哮喘),尤其是用药史(如华法林),管床医生了解的可能有疏漏。 \\拟行全麻者,需评估循环,呼吸情况,插管条件,牙齿情况。松动的建议拔除或系线。是否有义齿。如行椎管内麻醉,还需询问是否有腰痛(腰脱)。 麻醉相关事宜及风险交代,向患者本人和被授权人。最好有其他病友在场(避免以后不必要的麻烦)。患者提问的解答,尤其是禁食水的必要性。同意书签字,被授权人和本人最好都签。访视记录中要有所体现。 急诊手术,麻醉医师应该根据患者病情,要求及时做出血常规、血型和凝血功能等检查。同时养成心肺听诊的习惯,可以避免很多麻醉后出现情况后无法和麻醉前对比。2.麻醉前准备: 根据患者的实际情况及手术方式,准备好麻醉所必须的或可能需要的特殊器械和耗材等,如动脉穿刺针、动脉传感器、中心静脉穿刺包或自体血回收机器等。病情危重者,要提前准备好各种抢救药物和心脏起搏器。 把工作做在前面,抽药及给药时要做到三查三对,特别是对于外观相似的药物(如肾上腺素、麻黄碱、阿托品和地塞米松均为1 ml),要分开摆放和管理。 进入手术间,首先检查抢救用品。建议每台手术麻醉前均常规备好肾上腺素、麻黄碱和阿托品等。 麻醉操作前,各种药物抽吸后,要及时给予标明名称和剂量,避免误用。检查设备,连接电源,气体,各种管道面罩。开机检查设备是否正常。尤其是检查麻醉机是否漏气。打开氧气调节排气阀(避免抠上面罩后发现没有开氧气或气囊没有充起)。麻醉前查看氧压表。准 备胶布,牙垫,牙齿保护器(保护义齿),口咽通气导管(对于儿童和肥胖患者)检查喉镜片是否正常工作。 根据性别、年龄和体格选择气管导管型号(如果患者是儿童,需准备大中小三种不同型号导管,看过患者再挑选,也可根据患儿小指粗细来判断),或是否需要钢丝管。再小的手术,麻醉医生也不能随意离开手术间。 患者进入手术室后,一定亲自核对,再次检查他的检查单,着重了解患者的血型、血红蛋白、血小板等基本资料。 麻醉前,要常规查看临时医嘱和长期医嘱,了解患者在病房的输液情况,结合病情作容量评估。 所有患者进入手术室后一定要再询问进食水情况。切记!特别是小孩子就更要多问几个家属,也许会有老奶奶不知道死活给孙子喂东西的。 急症手术要常规询问患者的手术史、过敏史和疾病史等。急症手术也要先查看病人必要的化验检查结果(很少数危急情况除外)。危重患者送手术室后,也要紧急抽血化验检查,以备能满足输血需要。 用砂轮磨过的安剖颈部的碎屑要用棉球擦掉,因为抽药的时候有可能会进入药液,尤其在做腰麻时候,如果那些碎屑注入蛛网膜下腔会有隐患。 药物要一样一样的抽吸,并及时用记号笔标好,字迹清楚。使用大家都了解的中文或缩写。避免在抢救中拿错或让前来帮忙的人混淆。 已抽好药物的注射器放在小托盘上时,抽好药的注射器摆放要有顺序,诱导药摆在一块,心血管药摆在一块,其他药摆在一块,要有固定的顺序,不用看标签就能按摆放顺序一下找到该药。 抽好药要查对,用药标签帖在注射器有刻度一面。术前尽可能自己去看病人,如果是别人代看的麻醉前一定要仔细查阅病例,并核对患者是否已经签字。 麻醉科的各种规章制度,操作常规,是一定要认真遵守的。这些可以理解为都是前辈们用血的教训换来的! 坚持麻醉科医生自己选择麻醉方式,尤其是年轻的麻醉科医生,很容易被手术医生影响,而选择不适当的麻醉方式。记住,一旦出事了没有人会为你承担责任。 神经阻止和硬外效果不好的时候,一定不要试图通过增大辅助药来解决问题。果断的改全麻,虽然麻烦一点,但是很安全! 最后就是多学习,一个好的麻醉医生应该是一个生理学家、药理学家、熟知病生,解剖,内外妇儿的相关知识。3.术中管理: 麻醉中要"三勤":眼勤---勤看病人,勤看监护,勤看术野,掌握病人变化和手术进程,做到心中有数。手勤--多动手查看连接及所给的药物,防范差错和意外。心勤--多思考,及时或提前处理病情变化。 麻醉管理注重三分坐(纪录等),七分转(看手术进程、各种管道、出入量等);多说话:同事间交流、抚慰病人、保持气氛等;眼观六路,耳听八方:细微变化了然于胸。手术中要养成观察手术进展情况,了解手术步骤,及时追加或减少药物。手术开始前,需追加镇痛药物,加深麻醉。随时有“今天搞不好要死人”的警惕。想得越多,出事概率越小。 遇到险情时,如只有自己一个麻醉医生,请果断下命令,吩咐护士们去喊人、拿药等,切忌不要自己跑来跑去。此刻,麻醉医生的任务是监护、抢救患者,全力保证呼吸道通畅。 全麻患者,要根据患者体重和气道压调节潮气量、分钟通气量,根据手术及时调整全麻药的泵速。 诱导的时候:诱导前再次检查机器导管是否漏气,氧气是否打开。插管用品是否均已放在手边。抠面罩的时候,将下颌抠到上颌前,降低气道压。各种连接管道、通路的接口处要专门旋紧,并且尽量暴露,以便察看。肌松足够时再插管。不要缺氧,插管时,最好是看到声门再插。下管时气管导管不要与牙齿摩擦,避免牙齿滑破气囊导致失败。如果用管芯,管芯一定不要伸出导管,避免损伤软组织。 如果插管困难,试插两次失败。继续抠面罩,同时让上级医生到场协助插管。(一是防止野蛮操作,造成声门水肿,另外也是为抢救的紧急气管切开做准备)。 插管后,听诊双肺呼吸音是否一致,避免进入一侧支气管。有条件时,可检查呼吸末CO2。 全麻插管的病人,术中要注意眼睛的保护(一些病人全麻后眼睛还会处于睁开的状态),防止长时间眼睛暴露对角膜的损伤。 接台手术,易于忙乱,各种导管的衔接,静脉通路的衔接是否良好值得注意,特别是在诱导室内完成的麻醉。 麻醉中各种报警的设置应调整到合适音量,手术室内避免大声喧哗,室内音乐音量应明显低于报警声音。精力不好时如夜班,或者危重病人手术时,监护仪尽量调出报警音。 手术中,手术间门应紧闭,避免室外人员以及外界噪音对房间内的干扰,尤其是易分散麻醉医生的注意力。经鼻插管时,石蜡油的使用可以明显减少插管时导管对鼻道损伤;气管导管尽量选择小一号导管。 做挠动脉穿刺后,一定确保接头固定可靠,由于有时护士把手掖里头,一旦脱落,很危险。 如动脉穿刺和静脉输液通道在同一肢体,如动脉通道上有三通,建议用胶布醒目的标明,以防动脉内注药。输液泵泵注麻醉药品时,连接管与静脉输液器一定要接紧。 做胸科手术时,胸腔冲洗的时候,一定要确定是温水,要是冷水,易引起心律失常或心跳停博。 输血后,前15分钟要密切观察患者生命体征和皮肤变化,以便及时发现过敏等情况。非全麻病人,术中辅助用药后要密切病人SPO2,注意患者呼吸。 对于一些老年病人,很多有假牙,或者只剩下几个命悬一线的牙齿,我们插管前一定要做到心中有数,要不然拔管后少了一颗牙我们也不知道。 对于气管导管,插管前一定要检查气囊的情况,以避免诱导后发生气囊无法充气以及气囊漏气的情况。 围术期不要仅仅依靠监护仪观察病情,要多观查口唇颜色、甲床、四肢末梢、术野血颜色,多触脉博强弱、节律。经常用眼睛巡视一下液体的滴速及用量,经常查看尿袋里的尿量。 全麻时经常巡视一下呼吸囊,以及麻醉机上的转换阀。在这方面有过惨痛的教训,某医院因为参观的大夫不小心把麻醉机的转换阀由IPPV换成了MAN,麻醉大夫没有及时发现,最后患儿肺气压伤,肺破裂,抢救无效。 麻醉机检查要看呼吸活瓣工作情况。区域阻滞也要检查麻醉机,不能只接好螺纹管、呼吸囊。尽量麻醉前更换钠石灰,如术中需要更换,更换之后,一定要对麻醉机进行检查,看看是否漏气。全麻时诱导前,用具要齐全,如听诊器,口咽通气道,注射器,管芯,胶布,导管型号多备一点,吸引器在位。在诱导前将麻醉机上的参数根据病人情况调节好,饱胃病人手控时通气量不要过大,冠心病人不要过度通气,诱导时行 ETCO2检测。在高龄病人中,合并心血管疾病者很多,麻醉插管前咽喉部局麻药喷雾,适当扩容,可减少插管引起的血压心率波动。手术中要密切注意手术进程。不要发生我们才刚给患者追加了肌送药或刚抽了2支异丙酚,外科医生就宣布手术结束。硬膜外推药及抽腰麻药时,最好接上过滤器,以减少药物的杂质对神经系统的影响。不把硬膜外腔当垃圾堆,试探阻力和负压时点到为止!需要的药种类越少越好!量能达到效果就行。某些手术如嗜铬细胞瘤,在术中要经常与手术医生沟通,查看手术步骤,来调整用药及给药剂量;手术结束前就要提早将镇痛泵接上,也可给以少量镇痛药物作为负荷剂量,减少病人痛苦。硬膜外穿刺前确定间隙,明确进针入路,穿刺顺利进行中没必要再确定间隙、弹针以确定是否固定,废动作越少越好!气管插管,头不是仰得越后越好,肌松情况下请注意对患者颈项的保护!不要轻信外科医师的“某某麻醉医师就这样做”的举例,否则你迟早会上当!不要只做麻醉,不管手术台.最好熟悉整个手术的操作步骤,看手术顺不顺利,出血多不多,什么时候该加深麻醉,什么时候该停药.不然在分离血管的时候病人动一下就惨了!麻醉中使用抗生素时,有发生过敏的危险,因此减慢抗生素低速,严密监测,适当暴露一定区域皮肤有利于及早发现过敏表现。老年长期卧床病人,诱导时宜减量慢速给药,备好麻黄素,变动体位时防治体位性低血压。根据手术的需要,调节监护仪器,调整测血压的频率。同时要根据体位,判断无创血压的可信程度。不要将监护仪的各个差数的报警设为“断”,最好是发生报警后暂时关闭2-3分。避免发生紧急情况时不报警,你又没有察觉,陷入被动。术中需要频繁观察的几个地方:呼吸末CO2, 血氧饱和度,心率,血压,气道压,氧气流量表,风箱是否漏气,还有血量和尿量。患者转体位时,尤其是俯卧位,要妥善固定气管导管,以防脱出。脑科、耳鼻喉科、口腔科等全麻时,由于头面部被单子掩盖,应特别注意气管导管有无脱出或呈直角折弯,最好使用加强钢丝导管,并保证导管固定稳定。俯卧位或头面部手术,应妥善固定气管导管,必要时缝扎固定或将导管用贴膜固定,因术中以及术后可能因手术操作或包扎将导管带出。全麻恢复期给予呼吸辅助以后不应将麻醉环路中的转换阀一直停在关闭的位置,以免肺气压伤。气管插管全麻诱导接麻醉机控制呼吸以后一定要常规检查呼吸回路有无漏气、看看麻醉风箱是否正常运动,调整好呼吸参数。保证电源的正常。剖宫产时要注意仰卧位低血压综合征,要及时把子宫推向左侧或垫高右侧臀部。麻醉中应每隔2-3小时换麻醉者放松10分钟左右,缓解疲劳,(参见麻省总院麻醉手册);特别是下午手术以及接台手术,不提倡麻醉医生连续工作,(佛山第一医院实行分段工作制);另有报道同一麻醉医生第一台和第二台手术的麻醉苏醒质量有差异,可见疲劳是麻醉相关意外的重要原因。高血压病人手术的危险性在于心、脑、肾脏的损害程度,术前应了解病情,服降压药的情况、和高血压分期、有无并发症,排除续发性高血压;充分估计麻醉和术中可能发生的意外制定确切的防治方案。择期的高血压病人手术前应控制血压,降压药可持续至手术前夜,术前访视时亲自测量 血压;急症病人术前也要了解心脑肾功能,备用镇静药和降压药。对高血压病人采用全身麻醉时,应注意防止全麻诱导插管或拔管时血压激烈波动。高血压病人实施区域麻醉时,局麻药中不要加肾上腺素,防止血压激烈波动。全麻病人要注意看病人的瞳孔大小,不要等到术毕时候,病人苏醒延迟时,自己吓自己。全麻插管前,常规听诊双肺呼吸音,有的病人双肺呼吸音不一定一样的,这为插管后,作为一个参考。抢救时一定不要忘了,自己一边抢救,必要时要请专科医生会诊协助处理。电极片的粘贴要根据手术的体位,选择位置。避免压在患者身下,或骨头处。长时间压迫造成组织缺血。输液通道是否通畅,输液速度是否合适,液体是否换错。检查导尿管是否扭转、压迫,不要等观察尿量时发现无尿或少尿吓坏了自己。用电刀手术,要检查护士是否把电极片安放好了,位置是否正确,输出功率是否正确,以免引发触电、烧伤事故。肢体上止血带时,要检查止血带的位置、压力和止血效果;放止血带时要缓慢放气。摆体位时要检查有无重要血管神经和骨突的压迫。嘱护士用药一定要查对安瓶。气管插管固定后,及时把氧流量调低(诱导时氧流量往往较大),呼吸机折叠气蘘充气应在呼气相。有过气管切开的病人做全麻,最好多准备两根比常人小半号和小一号的气管导管,切开处时常略有狭窄,可及时换细管。如果考虑可能存在困难插管时,插管前应做好各种困难插管准备,如两次均插管未能成功,应及时改换他人。术毕拔动脉监测后手持续多压一会再拿胶布裹紧,直接拿胶布裹不可靠,易形成血肿,当然不出血后别忘及时解开,否则可能后果严重!插管的时候一定要注意管子套囊漏不漏气,特别是五官科手术。全麻插管的时候,先将管子固定好,再与牙垫一起固定,这样可以减少管子打折得机会,特别是对于特殊体位的手术和头面部的手术。拔除硬膜外导管的时候,注意观察一下,导管前端的刻度,观察是否有缺失,这样病人回去,更安全。全麻时间长时,记得隔断时间清理一下螺纹管的积水,以免造成气道阻力增大,通气不畅。深静脉置管时,一定要等导丝从导管后端露出后再继续向前置管,以免出现将导丝遗留在静脉里的情况出现。鼻插管的患者除了在插管时要尽量动作轻柔,注意预防出血外,还要注意有的经鼻插管的气管导管是异型管,就是出鼻腔以后的导管是改变角度方向朝头侧的,这个弯曲的地方正好靠近患者的鼻翼处,如果这个弯曲完全紧贴鼻翼,长时间的手术后或术后带管的患者很容易由于鼻翼的长时间缺血而发生组织坏死,这对于患者的未来来说有可能就是鼻翼缺损甚至鼻孔狭窄,后果很严重,所以一定要记住不要让鼻插管和螺纹管的重力完全让患者的鼻子来承担,可以用适当的支撑支架支撑起螺纹管,这种情况就可以避免了。全身麻醉诱导完后,患者处于肌松的状态,如果在诱导前没有固定好双上肢在身边的话,上肢有可能就会在身边垂落敲击在床旁,所以在上麻醉前要督促或协助手术护士检查好患者的体位情况。麻醉过程中用过的药品安剖不要随手丢进大垃圾桶,准备一个小袋子集中放置,以备查对,手术结束时再统一丢弃。关于俯卧位的患者,除了注意脱管和颈部的保护,还需考虑可能对眼球、牙垫和腹部的挤压。要经常看看眼球是否被压;牙垫要用纱布卷来代替,以免造成口唇损伤;有时护士体位垫放的不到位会压迫腹部造成下腔部分受阻,而致长时间不明原因的低血压,应该提起重视。4.术后管理:手术结束病人自主呼吸恢复初期,一定要注意先辅助通气到病人自主呼吸恢复满意,不然就可能出现CO2蓄积。拔管前不要忘记先把气囊的气体抽掉。我也曾有过忘记抽气就拔管,导致病人声音嘶哑了几天。全麻术毕转送病人时,路程再近也要带上简易呼吸囊。全麻后,拔管时要监测SPO2,拔管后要常规观察患者10-20分钟,以便能及时发现喉痉挛或呼吸暂停。全麻苏醒时不要反复吸痰刺激患者,也不要暴力吸痰,容易引起喉痉挛和黏膜的损伤。高血压病人拔管前注意血压的控制,不要哪天脑血管破了才后悔。全麻后一定要吸净其国内气管内、口腔内分泌物,不要只是依靠病房护士。拔管后要问病人是否还有痰是否可以咳出,是否有出气费力,还有其他不适。病人在转送到ICU时要和病人的家属交代下简单的病情和估计下大概停留在ICU的时间。在送病人回病房的途中,要提醒病人大口呼吸,尽量保持清醒,始终在患者的头部两侧,保持患者呼吸道通畅。将患者送到病房后,要确认患者的生命体征是稳定的,并记录其生命体征在麻醉单上,同时要求病房的医生或护士签字,这样也可以避免以后在交接病人时与病房的某些纠纷。手术后回病房,一定把监护仪器的报警系统设置好,并告诉病人家属一旦报警就叫医生.有时患者初醒时会自己用手把气管导管扯出,由于气囊没放气,容易导致气道的损伤。所以患者送PACU后要注意固定肢体。患者送到PACU后,要与PACU的护士做口头病情交代,有无特殊注意事项。包括传染病。烧伤科患者,禁止送入PACU,因其有绿脓杆菌。会造成PACU内的院内感染。外出门诊麻醉一定要检查抢救的药物和插管的器械,当要用时才回麻醉科拿就完了!永远不要被外科医生赶着做下一台的麻醉,做完这台再说!两头顾就会一头也顾不了。养成记工作笔记的习惯,有时看上去习常,温故而知新,那些点点滴滴的记录,有利于不断总结工作得失,利于我们不断进步。搬动患者的时候,一定要保持车床稳固,一旦患者从床上摔落是个很麻烦的问题。手术结束,各种事情较多:拔有创测压,停药,结束记录单,甚至手控通气等等;忙乱中更易出错;因此有人把麻醉结束比作飞机降落过程并不为过。对于复杂、难度大的手术在手术开始前就最好在ICU预定一张床位。配镇痛泵时注意不要先把纯的局麻或镇痛药加进去,以免过高浓度的药物一次进入体内,引发意外。最好是先加盐水后加药物。5.小儿篇:手术前访视病人一定要询问患儿近一两周有没有上感,平时睡觉有没有打鼾,有无特殊的病史,不管是什么麻醉都要开术前药-抗胆碱受体药,因为小儿麻醉经常会加氯胺酮,入室后再给会来不及。小儿导管细不易接紧,而且小儿导管不好固定,一不小心就可能把导管弄深或者管子带出,所以在插好官后再去拧紧连接头更易使导管位置变动,这对于小儿来说是非常危险的。全麻插管的患儿插完管固定完牙垫得再次听诊双肺,外科医生铺完巾后我们要把患儿的头露出来以便我们观察,手术过程患儿若头歪一边常有口水流出,我们要就得隔一会给檫一下,以免胶布不黏管子脱出来。不管患儿是什么麻醉,手术过程常规都要备全麻插管的器具,管子跟喉镜要放在易于拿到的位子。麻醉结束后尽量观察到患儿会哭闹后再送病人,送的时候用块布折一下放在患儿的肩膀下有利保持呼吸通畅,到病房后也同样拿件衣服垫一下患儿的肩膀。麻醉诱导推药速度要慢,这样可以避免明显的呼吸抑制和spo2的直线下降。小儿麻醉一定做好术前访视,尤其是先天性唇裂鄂裂的患儿,那类的患儿先天性心脏病几率很高的,一定要了解有没有距蹲现象,发绀现象等.术中需要用抗胆碱能药物减少患儿的分泌物。换牙年龄的小儿也要多注意哦,不要只顾老年人才有松动的牙齿。一定要给家属讲到禁食的必要性.不然大人看到小儿饿的可怜就悄悄的背这医生护士给小儿吃东西,要是真的吃了没告诉我们,那麻烦就大了。围术期要注意好小儿液体的调节,小儿的耐受性差,多看液体的速度,以及注意吸引瓶,观察出血量。
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