腹腔镜下直肠癌根治术全麻术后严重高碳酸血症一例
患者,男,77岁,165cm,47kg,因“反复便血1个月,在门诊肠镜检查示:直肠占位”,为进一步手术治疗,收住入院,患者既往一般情况可,术前检查无异常,拟择期在全身麻醉下行直肠癌根治术。患者入室后监测,HR 95次/分,BP 172/78mmHg,SpO2 97%。麻醉诱导:咪达唑仑3mg、舒芬太尼20ug、丙泊酚60mg、罗库溴胺50mg、氢化泼尼松20mg。普通喉镜下气管插管,接麻醉机控制通气,设置呼吸机参数:VT450ml,RR12次/分,I:E1:2。麻醉维持:瑞芬太尼、丙泊酚和顺式阿曲库胺静脉持续泵注,七氟醚吸入维持,术中持续监测有无创动脉血压、氧饱和度、呼气末二氧化碳、心电图。术中患者生命体征平稳,术中PETCO2 30~45mmHg。手术结束,恢复自主呼吸,呼吸浅快,最高血压219/125mmHg,心率135次/分,考虑患者不耐管,拔除气管导管,送入PACU继续监测。行鼻导管3L/min吸氧,患者氧饱和度不能维持,持续下降80%左右,改行面罩辅助通气,患者氧饱和上升至90%左右,呼之有反应,40min后,患者氧饱和度下降,最低72%,呼之不应,再次插管,行动脉血气分析:PH6.75,PO2162mmHg,Hb15.5g/dl,PCO2超出测量范围,考虑高碳酸血症,CO2麻醉,调快呼吸频率,行过度通气。50分钟后,再次行动脉血气分析示:PH7.06,PCO294.6,PO2 100mmHg,HCO3- 25.4mmol/l继续呼吸支持,一小时后,CO2分压正常,PH正常,患者呼之能应,送往重症监护室继续治疗。讨论 患者在拔出气管导管后出现严重高碳酸血症、低氧血症,考虑与下列因素有关:(1)麻醉因素;肌肉松弛药残余,镇静恢复,患者出现不能耐受气管导管,导致拔出气管导管过早。拔管后肌肉松弛药的残余作用,限制了胸廓运动,肺通气量减少,呼吸浅快,继发了二氧化碳潴留,低氧血症。阿片类镇痛药残余作用导致呼吸抑制,表现为通气频率减慢,分钟通气量下降,有研究发现连续或间断使用阿片类镇痛药可引起预料不到的短时间的类似睡眠呼吸暂停综合征的通气方式紊乱。(2)腹腔镜手术的特殊性;腹腔CO2气腹,术中腹腔内压力的增高对CO2的吸收起到延缓作用,手术结束,腹腔降压后,残留的CO2吸收加快,能引起一过性CO2呼吸增加,加之组织内潴留的CO2逐渐释放进入血液,发生术后迟发型低氧血症、高碳酸血症。(3)高龄;老年患者由于衰老而发生全身性退变以及重要器官储备功能的明显降低,肝肾功能减低导致代谢及排泄药物的的能力减低。随着年龄的增长,呼吸中枢的活性降低,使老年人对高二氧化碳和低氧的通气反应均降低,表现为潮气量增加不足,易造成低氧血症,加之阿片类药物等有明显呼吸抑制的麻醉药物,使老年人术后对缺氧的保护性反应明显下降。衰老改变了肺表面活性物质的生成,引起胶原纤维和弹力纤维重组后肺弹性回缩力的减退,呼吸性细支气管和肺泡管逐渐扩大,使得呼气时小气道过早萎陷;肺泡隔的破坏,使肺泡表面积进行性丧失。无效腔和闭合气量的进行性增加,气体弥散能力下降,导致老年人通气/血流比值进行性失调,影响氧合及二氧化碳的排出。(4)术中高浓度吸氧;麻醉期间100%吸氧,拔除气管导管时未进行手法复张,患者容易发生肺不张。经验教训:(1)麻醉苏醒期,等肌力完全恢复后,再拔除气管导管,常用方法有抬头5秒、抬腿5秒、呼之睁眼、抬举一侧上肢放到对侧肩上等临床实验,以及测定潮气量、肺活量、最大吸气压力等指标,有条件的可以进行肌松监测。术毕可以继续小剂量泵注瑞芬太尼或者右美托咪定来消除患者不能耐受气管导管的刺激,而引起的高血压,心率快。(2)2个小时以上腹腔镜手术,术毕应该常规监测动脉血气,判断患者术中可有高碳酸血症以及内环境紊乱,从而早发现、早处理,短时间的犹豫、观望或拖延,均可造成心脑肾肝等重要器官的功能障碍,甚至发生不可逆的损害。(3)高龄患者,术前循环及呼吸功能的评估至关重要,本例患者术前未进行肺功能检查及动脉血气分析,从而不能准确判断患者的术前情况,术后又未能予以足够重视,导致患者拔管后出现了严重的高碳酸血症,险些酿成大祸。(4)全身麻醉,术中应该采取空氧混合机械通气,以及采用小潮气量联合PEEP,这样有利于改善患者术后的肺不张和氧合。