[摘要] 86例难治性食管狭窄和瘘患者在内镜和X线下行扩张术并置入记忆合金支架,其中62例难治性食管狭窄中,高位食管狭窄17例,严重弯曲狭窄8例,多发狭窄6例,超长狭窄(狭窄>10cm)6例,反复狭窄25例;24例难治性食管瘘中巨大食管瘘5例,高位食管瘘8例,吻合口胃侧瘘4例,肺癌引起的气管食管瘘3例,食管纵隔瘘合并严重感染4例。62例食管狭窄患者支架置入术后狭窄处直径由术前0.4cm增至1.85cm (P10cm)6例,反复狭窄25例。按Stooler分级进行吞咽困难分级:Ⅰ级:(偶尔发生吞咽困难,可进软食)6例;Ⅱ级:(可进半流质饮食)24例;Ⅲ级:(仅能进流质饮食)26例;Ⅳ级:(不能进食,水及唾液也难咽下)6例。食管狭窄最狭窄处直径0.2~0.7cm,平均0.4cm。24例难治性食管瘘中巨大食管瘘(瘘口直径>2.0cm)5例,高位食管瘘(瘘口上缘距食管入口等危险,也会导致支架不易固定而移位。参考文献[1] 邵先玉, 刘明,卜令秀,等. 内镜直视下扩张置管术治疗吻合口狭窄[J].中华消化内镜杂志,1998,15(4):236-237.[2] 张伯生,姬曙光,刘阳晨,等.应用带膜支架治疗晚期食管癌贲门癌.中华胸心血管外科杂志[J],2000, 16(5):261-263.
中华护理杂志 1999年第1期第34卷 专科护理 3 护 理 3.1 术前护理 3.1.1 适应证 吻合口狭窄、无手术适应证或拒绝手术治疗的食管贲门癌狭窄,特别是放疗后狭窄和食管气管瘘的病人宜行支架置入术。为顺利置管和置管后不影响会厌功能,病灶上缘或瘘口距食管上口的距离应在4cm以上。[3]要全面了解病史,特别注意有无麻醉药物过敏史。查血常规、出血时间、凝血时间和凝血酶原时间,排除出血性疾病。 3.1.2 病人指导 由于记忆合金支架置入术是近几年开展的新技术,病人对此缺乏了解,易产生紧张、恐惧和疑虑心理,担心支架置入后有异物感。耐心做好解释工作,讲明置管术的目的意义,介绍支架的性能和基本操作过程,介绍本科以往治疗经验及成功的病例,消除病人的疑虑。我们常请置管后的病人介绍亲身感受或播放置管术的录像效果较好。 病人的密切配合是置管成功的重要因素,术前向病人讲清配合要领,置入器械抵食管上口时,做吞咽动作有利于器械插入食管;在操作的其它时间嘱病人尽量避免吞咽动作,以免引起呛咳影响操作或导致吸入性肺炎;扩张和置管时,病人会有轻度不适,如有明显不适,可用手势示意,但不能讲话。在暴露支架时,要保持头颈位置不变,以便准确置管。 3.1.3 病人准备 术前空腹8h以上,术前10min肌注山莨菪碱,精神过度紧张者肌注安定,含服润滑止痛胶麻醉润滑咽部,病人行左侧卧位。 3.2 术中配合 术中医护密切配合是治疗成功的基本因素之一,如术中病人剧烈恶心,可用手指按压病人合谷等穴位以减轻恶心。随时观察牙垫以防脱出。支架标志在病灶上缘时,固定固定杆,缓慢退出部分管鞘。此时通过注水导管向支架喷洒50℃热水,使其迅速恢复设计形状,固定于狭窄处。如术中出现活动性出血,立即溶解凝血酶及时镜下止血。如置入支架位置不当或脱入胃内,可通过注水管向支架喷洒0~5℃生理盐水,使支架变软,使用异物钳或圈套器调整支架的位置或取出支架。 3.3 术后护理 3.3.1 饮食 术后立即饮少量热水,使支架完全恢复设计形状,牢固地固定于狭窄处。术后禁食12h,逐渐过渡到半流质饮食或普食。病人术前因吞咽困难而较少进食,一旦解除狭窄,常常进食心切,指导病人逐渐增加食量,避免吞食坚硬、富含纤维和粘性食物,以防止阻塞支架管腔。[3]我们曾遇2例病人置管后分别吞食元宵和大块鸡肉阻塞支架管腔,经内镜取出异物后,恢复了管腔的通畅。避免进冷食,防止支架变软移位。 3.3.2 体位 术后抬高床头,使病人呈半斜坡位,以减少反流。并避免大幅度转身、弯腰等体位变化。 3.3.3 预防并发症的护理 置管术的并发症主要有反流性食管炎、发热、再狭窄及吸收性肺炎,许国铭等[2] 报告其发生率分别为100%、66.6%,41.6%和8.33%。术后观察体温、血压、胸腹部体征的变化及有无黑便。术后胸腹部轻度疼痛为局部刺激和反流性食管炎所致,应用粘膜保护剂和制酸剂可减轻或缓解症状。我院术后常规应用3天抗生素,无一例发热和吸入性肺炎。记忆合金支架具有良好的生物相容性,支架置入后病人有异物感多为心理因素,本组3例病人有明显异物感,经解释无效,在内镜复查后告诉病人支架已取出,异物感很快消失。再狭窄多为癌组织重新阻塞支架管腔,建议病人术后行化疗或放疗,定期返院复查。