作者:张恩欣肺癌居全国恶性肿瘤发病率、死亡率第一位,严重威胁我国居民健康。吾师周岱翰教授为当代中医肿瘤学家,现任广州中医药大学肿瘤研究所所长,首席教授、主任医师、博士生导师,中国中医科学院博士后导师,全国名中医学术经验指导老师,广东省名中医,广东省中医药学会肿瘤专业委员会及中华中医药学会肿瘤分会名誉主任委员。周师从事临床50载,擅长治疗晚期癌症,倡导中医治癌“带瘤生存”的临床特色与优势,运用“培土生金法”论治肺癌中医肿瘤学术特色鲜明。笔者有幸跟师16载,耳濡目染,颇有感悟,兹将其初步总结如下。1“脾虚痰湿”是肺癌的关键病机之一肺为五脏六腑之“华盖”,科学阐明肺癌的病因病机离不开脏象学说。脏象学说是研究脏腑形体官窍的形态结构、生理活动规律及其相互关系的学说,脏象学说的基本特点是以五脏为中心的整体观,整体观念和辨证论治为中医学的两大基础特征。由此,周师认为肺癌的病位在肺,与后天脾、先天肾两脏密切相关。根据脏象学说的基本理论,肺脏与脾脏在生理上的密切联系主要表现在2个方面,一则在气的生成过程中肺脾两脏共同作用,二则在津液的输布与代谢过程肺脾两脏相互协调。气的生成主要依赖肺司呼吸和脾主运化功能,肺所吸入的清气和脾所运化的水谷精气,是生成气的主要物质基础;在津液的输布与代谢方面,则主要是肺的宣发肃降、通调水道和脾的运化水液、输布津液所构成。正如周师所重视的《素问·经脉别论篇》经文:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调入道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。而在肺癌发生、演变过程中,肺与脾的病理关系主要表现在生气不足和水液代谢功能失调。1)生气不足:脾气虚弱,运化失常,水谷精微不得入肺以益气,导致肺气虚弱,出现食少、便溏、咳喘痰多,甚则水肿等脾虚肺弱(土不生金)之证;反之,久病咳喘,肺失宣降,子病及母,影响及脾,不能输布水谷精微,中焦失养,则肺气亦虚,而现咳喘痰多、体倦消瘦、纳呆腹胀等肺虚脾弱证。2)水液代谢失调:脾失健运,水不化津,湿浊内生,聚为痰饮,贮存于肺,则肺失宣降,而出现咳嗽、喘息、痰鸣等症。水液代谢,其标在肺,其本在脾,故治应健脾燥湿,肃肺化痰。反之,肺气虚弱,失于宣降,不能通调水道以行水,导致水液代谢不利,水湿停聚,中阳受困,而出现水肿(恶性积液)、食少、腹胀、倦怠等症。因此,周师指出在肺癌的发病中,肺脾两脏既在生理上相互协调,又在病理上相互影响,强调脾虚痰湿是肺癌的关键病机之一。周师在临床实践基础上归纳肺癌的辨证总属“痰、瘀、虚、毒”,病机特点是“本虚标实”,本虚以肺脾两虚多见,久病入络,病久及肾,标实则痰瘀互结常见,指出肺癌是一种整体属虚,局部属实,虚实夹杂的全身性、慢性疾病。临床将肺癌按肺郁痰瘀、脾虚痰湿、阴虚痰热、气阴两虚4型辨证施治。其中,脾虚痰湿症见咳嗽痰多,咯痰稀薄,胸闷气短,疲乏懒言,纳呆消瘦,腹胀便溏,舌淡胖边有齿痕、舌苔白腻,脉濡、缓、滑。脾气亏虚,失于运化,痰湿内生,上渍于肺,故咳嗽痰多,咯痰稀薄;脾不健运,故疲乏懒言,纳呆消瘦,腹胀便溏;脾失运化,痰湿内生,贮存于肺,肺失宣降故胸闷气短;舌边有齿痕、舌苔白腻,脉濡缓滑均为肺脾气虚夹痰湿的表现。治疗大法为培土生金,益气除痰。国家级名老中医刘嘉湘将肺癌分为5个临床证型,其中之一为脾虚痰湿。李萍通过检索国内公开发表的250篇文献,其中有明确的肺癌中医辨证分型、有确切病例数的文章43篇,共有病例数1889例,分布于15个省、市、自治区,男1388例,女501例,统计文献中肺癌中医证型以气阴两虚、阴虚内热、脾虚痰湿、气滞血瘀4型出现的频率最多,均超过70%,有统计学意义。艾文娟等随机抽取2000—2010年笔者所在医院门诊肺癌中药处方776张,统计结果脾虚痰湿型处方数325张,占41.88%。陈涛等对1994—2005年国内公开报道的关于原发性支气管肺癌中医辨证分型的文献进行统计分析,共收集到6 320例,发现气阴两虚型、阴虚内热型、气虚型、脾虚痰湿型、气血瘀滞这5类证型在临床上最为常见。总上所述,脾虚痰湿为肺癌的关键病机切合临床实际。2基于“培土生金法”的“益气除痰”是重要治法中医肿瘤学认为五行学说是中医学基础理论的重要论理工具,五行是指木、火、土、金、水5种物质及其运动变化,衍化为归纳宇宙万物并阐释其相互关系的5种基础属性。五行学说的基本观点是宇宙间的一切事物都是由木、火、土、金、水5种基本物质所构成的,自然界各种事物和现象的发展变化,都是这五种犢不断运动变和相互作用的结果。中医基本理论运用五行学说解释人体内脏之间的相互关系、脏腑组织器官的属性、运动变化及人体与外界环境的关系。五行学说主要是以五行配五脏为中心:肝木,心火,脾土,肺金,肾水。五行学说运用五行生克制化理论来说明脏腑生理功能的内在联系,即五脏之间存在着既相互资生又相互制约的关系。其中五行相生是指木、火、土、金、水之间存在着有序的递相资生、助长和促进的关系,即五行中的一行对其子行的资生和促进,此种相生的次序是:木生火,火生土,土生金,金生水,水生木。在五行相生的关系中,任何一行都具有生我、我生2个方面的关系,也就是“母子关系”。生我者为母、我生者为子。以金为例,生我者为土,则土为金之母;我生者是水,则水为金之子。《类经》指出:“造化之机,不可无生,亦不可无制。无生则发育无由,无制则亢而为害,必须生中有制,制中有生,才能运行不息,相反相成。”中医肿瘤学运用五行的生克乘侮规律来解释五脏病变的相互影响,利用调整五脏间生克乘侮关系来治疗疾病。“培土生金法”是依据五行相生规律确定的治则,即“虚则补其母”。培土生金是健脾益气以补益肺气的治法,本用于脾肺气虚证,在肺癌临床应用于“脾虚痰湿证”。肺癌患者脾虚精微不升,浊邪不降,水饮不化而为痰湿,出现痰多,咳嗽等的症状,治宜健脾化痰,即“培土生金”健脾补肺,常可取得较好的临床疗效。《素问·五脏生成篇》谓:“诸气者,皆属于肺”,《难经》曰“损其肺者,益其气……”。临证体会到肺癌往往致肺气久虚,肺失宣肃,脾失健运,临床仅补肺气效果不著,究其根源责之气血生化乏源。诚如《张氏医通·虚损》曰:“脾有生肺之机,肺无扶脾之力,故曰土旺而生金,勿拘拘于保肺。”根据调整脏腑的基本治则,依据五行学说相生规律,脾属土,肺属金,土生金,脾土生肺金,“实则泻其子,虚则补其母”,针对脾虚痰湿证肺癌患者,临床采用“培土生金法”,即通过补脾土而达到益肺金的目的,脾气健运,肺气便随之逐渐恢复,另辟蹊径,效如桴鼓。正如陈士铎《石室秘录》所云:“治肺之法,正治甚难,当转治以脾,脾气有养,则土自生金”。遵从《内经》《难经》要旨,谨守岭南地区肺癌脾虚痰湿之关键病机,据五行生克制化规律,由“培土生金法”而创立“益气除痰方”,“益气”,即补脾气而益肺气,养正则积自除,功在扶正;《周慎斋遗书》:“五脏分属阴阳,阴阳全赖生克。……然扶脾即所以保肺,土能生金也”。“除痰”而消癥,邪去则正自安,效在祛邪。沈金鳌所著《杂病源流犀烛》:“息贲肺积病也……皆由肺气虚,痰热壅结,宜调息丸、息贲丸,当以降气清热,开痰散结为主。”《医宗必读》谓:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。”周师认为基于培土生金理论还可采用具有补脾益气作用的穴位来补益肺气,如肿瘤临床多用于肺癌患者咳嗽日久、痰多清稀,兼见食欲减退、大便溏、四肢无力、舌淡脉弱等肺虚脾弱的证候,针灸或穴位敷贴常选肺俞、太渊、脾俞、太白、足三里等穴,手法采用补法。因此,基于“培土生金法”的“益气除痰”是肺癌的重要治法,体现了扶正与祛邪的有机统一,周师在中医肿瘤学术领域发扬了“扶脾即所以保肺”之说,林氏继承了周师“益气除痰”法治疗肺癌的学术思想,所用药物以补益药与化痰药居多,倡导“治痰先治气”,气顺则痰消。“益气除痰”法治疗肺癌经过30余年的临床验证而确立。1986年研制了国内外第一个肺癌中成药鹤蟾片(由仙鹤草、干蟾皮、生半夏、人参、葶苈子等组成)。功能益气除痰,解毒祛瘀,消癥散结。主治原发性支气管肺癌,肺部转移癌,适用于脾虚痰湿及肺郁痰郁型患者。应用鹤蟾片治疗102例肺癌的临床研究显示,总有效率68.6%,症状改善率占72.5%。相关基础研究显示鹤蟾片对动物实验性肿瘤有明显的抗肿瘤作用,并能提高荷瘤动物的免疫功能。1991年,我们参加了国家“八五”科技攻关课题“中医药对非小细胞肺癌防治及抗复发的临床与实验研究”,对中药制剂固金磨积片进行临床和实验研究。固金磨积片由人参、麦冬、绞股蓝、鱼腥草等组成,具有固气益肺、祛瘀消癥的功效,适于阴虚内热或气虚痰湿型病者。在总结当时20年肿瘤防治临床经验的基础上,针对中晚期肺癌气阴两虚为本、痰湿瘀毒为标的病理特点而组方。固金磨积片对人肺腺癌裸鼠移植瘤和Lewis肺癌瘤株有显著的抑制作用,且能清除自由基和提高机体免疫功能。临床研究结果显示单用固金磨积片治疗Ⅲ~Ⅳ期非小细胞肺癌患者,客观有效率5.2%,症状好转率61.7%,治疗平均生存时间9.1个月,中位生存期8个月,对咳嗽、咳血等症状的缓解率达67.2%和76.3%。研究表明本方对非小细胞肺癌有较好的缓解症状和“带瘤生存”的功效。固金磨积片提高患者的生活质量,体现了中医药治疗肺癌“带瘤生存”的治疗优势与临床特色。清金得生片(由西洋参、麦冬、绞股蓝、蟾酥、山慈菇等组成)是以益气除痰立法的辨病治疗的固定方剂。2002年起,我们进行了清金得生片抗肺癌作用及其分子机制研究。研究结果表明,清金得生片对小鼠Lewis肺癌及人肺腺癌细胞生长有明显的抑制作用。增强机体免疫功能,调节血清免疫细胞因子水平的作用。对增殖相关基因、周期相关基因、凋亡相关基因、转移相关基因均有调节作用。本研究在分子水平,结合基因、蛋白质组学探索“益气除痰”法抗肿瘤的分子生物学基础。体现了中医肿瘤个体化治疗的科学依据与学术内涵。3“益气除痰方”现代临床与基础研究中医药治疗肺癌临床与基础研究是我们学术团队的重点研究方向,周师主持国家“十·五”科技攻关项目“提高肺癌中位生存期的临床研究”,该课题对294例Ⅲ、Ⅳ期非小细胞肺癌患者进行多中心、前瞻性临床研究,以“益气除痰方”为主方,采用中医辨证与辨病有机结合的治疗方法,统计结果显示以“益气除痰方”为主的中医综合治疗方案对于非小细胞肺癌患者的生存期、生活质量、体力状况、体重、免疫功能等方面,均有显著的临床受益,且具有成本-效果优势。此项研究结果充分验证了益气除痰法切中脾虚痰湿型肺癌病因病机,可作为脾虚痰湿型患者肺癌临证治疗大法。主持国家“十一·五”科技支撑计划项目“老年非小细胞肺癌中医药综合治疗方案的研究”,观察对象为老年非小细胞肺癌患者,研究在全国13家大型三甲医院开展,按照多中心、临床前瞻性队列研究设计观察方案,共完成纳入315例III-IV期老年非小细胞肺癌患者。将合格病例分为中医治疗队列、西医治疗队列,中医队列采用中医辨病与辨证相结合的治疗方法,辨证治疗以“益气除痰方”为基本方加减。西医队列(PS≤2)仅采用单药化疗。生存分析统计结果:对于体力状况评分PS≤2者,中医治疗队列中晚期老年非小细胞肺癌患者的中位生存期超过了12个月,较化疗治疗队列中位生存期延长了近3个月。研究结果表明,中医药综合治疗方案可使老年Ⅲ-Ⅳ期非小细胞肺癌患者得到生存受益,实现较长期的“带瘤生存”,并维持较好的生存质量;对于老年肺癌患者,中医药治疗与常规化疗疗效相当,可作为化疗的一种替代治疗方案,值得进一步研究。体现了在晚期癌症中通过辨证论治而获得的“带瘤生存”是中医肿瘤学的特色之一。黄氏采用回顾性研究方法,观察100例NSCLC的患者,发现结合益气除痰方药配合化疗治疗老年Ⅲ、Ⅳ期NSCLC患者可以减少化疗所致的骨髓抑制、肝肾功能损害等毒性反应的发生。李氏应用采用病例-对照研究方法收集晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者62例进行随访,发现益气除痰法可延长晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的总生存期和疾病无进展生存期。林宝琪将68例ⅢB/Ⅳ期非小细胞肺癌EGFR突变患者按肺郁痰瘀、脾虚痰湿、阴虚痰热、气阴两虚辨证分型后,予益气除痰方辨证加减联合酪氨酸激酶抑制剂(TKI)药物治疗,结果发现益气除痰法联合酪氨酸激酶抑制剂(TKI)可使晚期NSCLC患者生存质量各项指标均有一定提高。在基础研究方面,孙氏[28-29]等证实益气除痰方能抑制C57BL/6J小鼠Lewis肺癌的生长,其机制可能与上调细胞周期调控相关因子P16、p21/WIF1/CIP1、下调蛋白激酶C(PKC)表达引起细胞周期阻滞,延长肿瘤细胞倍增时间相关,通过细胞实验证实该方可抑制肺腺癌H1650增长,促进H1650肺腺癌细胞凋亡,其机制可能与其能调控生长阻滞与DNA损害诱导基因153及34(CHOP/GADD153、GADD34)在内的内质网应激反应相关,并发现脯氨酸4-羟化酶β亚基(P4HB)不仅可作为益气除痰法治疗肺癌的疗效预测因子,同时也是益气除痰法治疗肺癌的重要分子靶点。李氏等验证了益气除痰方诱导肺癌细胞发生凋亡具有剂量依赖性,其机制可能与内质网应激凋亡特异性蛋白caspase-12活化,启动内质网应激凋亡通路有关。方氏等通过动物实验证实益气除痰方有抑制肿瘤生长、延长肿瘤动物生存期及促进Lewis肺癌细胞凋亡的作用。李氏通过C57BL/6J小鼠体内抑瘤实验证实益气除痰方对C57BL/6J小鼠A549肺癌有一定抑制作用,其机制可能与通过升高Caspase-4、DNA-PK蛋白的表达介导细胞凋亡途径有关。张氏验证了益气除痰方含药血清可能通过阻滞A549/DDP细胞从G1期进入S期来抑制顺铂耐药肺癌A549/DDP细胞增殖。刘氏完成脾虚痰湿型肺癌及同源正常组织相关消减cDNA文库的构建及鉴定。以原发性肺癌脾虚痰湿型的患者肿瘤组织及瘤旁正常肺组织为材料,分离Poly(A)RNA,反转录合成单链及双链cDNA,经Rsa I酶切成平均大小为400~600 bp的片段,将肿瘤组织cDNA分成2组,分别与2种不同的接头连接,再与正常肺组织cDNA进行2次消减杂交和2次抑制性PCR扩增,将第2次PCR产物与pGEM-T载体连接,转化大肠杆菌DH 5α感受态细胞进行文库扩增,构建了具有高消减效率的肺癌脾虚痰湿型相关cDNA文库,同法建立反向消减cDNA文库。文库的成功构建为进一步筛选、克隆与肺癌脾虚痰湿型证侯相关的基因奠定了基础。其基因表达及分布特征初步反映了肺癌脾虚痰湿型在分子层面的证候特点。目前,“肺癌脾虚痰湿证的特征性蛋白质表达的研究”获得国家自然科学基金项目(编号:81173161)资助,将深入探讨“脾虚痰湿”证的本质。4培土生金法在肺癌食疗中的运用中医食疗学是在中医药理论指导下研究食物性能、配伍、制作和服法,以及食物与健康的关系,并利用食物来维护健康,预防疾病的一门科学。《黄帝内经》指出饮食调养是摄生和防病的重要一环。《素问·脏气法时论》:“毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补益精气。”强调了饮食营养的治疗功效和恢复健康的作用。《神农本草经》记载有既能入药、又是食物的山药、薏苡仁、芡实、百合、龙眼、大枣、绿豆、蜜糖、生姜、葱白等约20种。《金匮要略》云:“饮食五味,有与病相宜,有与身为害。若得宜则益体,害则成疾。”用食物来配补虚损,恢复元气,以抵御疾病的侵袭,维护健康,这就是食疗所要达到的目的,也就是食疗学所要研究的内容。《伤寒论》和《金匮要略》中创立了很多食疗方,包括“猪肤汤”“当归生姜羊肉汤”等,并多处强调在服药的同时必须注意饮食调养。唐代以后出现了一系列食疗专书,如孙思貌《千金食治》、孟诜《食疗本草》、昝殷《食医心鉴》、陈士良《食物本草》、忽思慧《饮膳正要》等,其中《食疗本草》食物药于一身被认为是我国第一本食物疗法的专著。在《黄帝内经》“因人、因时、因地制宜”理论指导与启发下,根据岭南地区居民的饮食习惯与体质特点,挖掘并发扬岭南煲汤文化价值,出版国内首部中医肿瘤食疗专著—《中医肿瘤食疗学》,开创中医肿瘤食疗先河,根据体质特点和营养状况,强调辨证施食。针对肺癌脾虚痰湿证患者,中医肿瘤食疗常用补脾气之品有人参、黄芪、山药、扁豆、大枣等,常用化痰之品有海藻、昆布、贝母、牡蛎肉等。如白果淮山粥,由白果、淮山药、粳米等组成,功能健脾养肺,益气化痰;鹧鸪北杏雪梨汤,由北杏仁、雪梨等组成,功能润肺祛痰、补虚止咳。在中医基础理论指导下,中医肿瘤食疗学合理运用“培土生金法”,对肺癌脾虚痰湿证患者,配合常规治疗可以提高某些患者的生活质量,促进临床康复。(转自世界中医药2016年7月第11卷第7期)
1、治病求本,扶助正气刘嘉湘教授认为,肺癌之为病,主要是由于正气虚损,阴阳失衡,六淫之邪乘虚袭肺,邪滞胸中,肺气脓郁,宣降失司,气机不利,血行受阻,津液失于输布,聚津为痰,痰凝气滞,瘀阻络脉,痰气瘀毒胶结,日久形成肺部积块。正如《杂病源流犀烛》中所谓:“邪积胸中,阻塞气道,气不得通,为痰……为血,皆邪正相搏,邪既胜,正不得制之,遂结成积而有块”,总结了肺癌的病机发展。因此,肺癌是一种因虚而得病,因虚而致实,全身属虚、局部属实的疾病,虚为病之本,实为病之标。肺癌的病因为正气内虚,邪毒蕴结。正虚不仅是肺癌形成的内在依据,同时也是病情发展、演变的关键所在。正气不足,正不遏邪,必会助长癌毒的发展,使疴隋愈加深重。导师谨从“治病必求于本”的理念,坚持将扶正法贯穿于肺癌治疗的始终。2、扶正培本,辨证为先刘师指出:辨证论治是中医治疗肺癌的首要原则。明代李中梓曾言:“病不辨则无以治,治不辨则无以痊”。刘师秉承前贤,坚持以脏腑、气血、阴阳等八纲辨证为先,并结合邪实之痰凝、毒聚、气滞、血瘀的不同情况,依证施治,从而达到平衡阴阳,正气自复“瘤去人存”的目的。刘师强调“疗肺癌不离乎肺,然不止于肺”,辨正虚要确定具体的脏腑,本病病位主脏属肺,但与脾、肾密切相关,亦可及肝。即便受损脏腑相同,亦有阴阳气血的差异。临证需详细辨别,分而论治。鉴于邪实的不同性质,分别施以软坚散结、清热解毒、理气活血的治法,使聚结之邪气无以遁形,人体之正气得到眷护。此外,辨清机体当前邪正虚实的对比状况也十分重要,可以为决定施行攻补的时机及攻补的力度等细则提供依据。3、扶正治癌,阴阳为纲刘师认为,阴阳失衡所致的机体内环境的变化是肺癌发生、发展的基础。只有明晰肺癌患者本已失衡和因治疗所带来的新的阴阳失衡的状态,真正掌握好平衡的原则,进行有效的调节,才能使机体获得新的平衡,促使恢复健康。并且指出无论肺癌的临床表现如何错综复杂,都可以以阴阳为总纲加以分析、整理,进而指导临床施治。对于阴阳失调的病理变化,《素问·至真要大论》中指出:“谨查阴阳所在而调之,以平为期。”因而,在肿瘤的诊治过程中,导师始终强调明辨寒热、厘分阴阳是辨证的关键,而平衡阴阳不仅是治疗的最终目的,同时也是取得疗效的重要保证,这是其辨治肿瘤的思想核心。4、扶正培本,重视脾肾刘师认为,肺癌患者正气的强弱与脾肾两脏关系最为密切。肾为先天之本,内藏元阴元阳,脾为后天之本,百骸之母,气血生化之源。先后天不足,则正气必然匮乏,脏腑功能减退,易患癌瘤。故临证治疗时,导师不仅注重本病之所在,重视肺脏的不足,对肺气的宣降及所用药物的归经十分留意,而且深谙肺脾肾三脏病机上的相互作用,特别关注脾肾对本病的重要意义,辨治必以脾肾为重。肺癌发展到晚期阶段,大多经过多种疗法攻邪,正气难免受戕。手术和化疗最易损伤脾肾,放疗和反复化疗最易伤阴及伤阳,因而常常表现一派脾肾两虚之征象。在辨证论治时,健脾益肾便成为导师最常用的扶正培本法之一。5、扶正祛邪,标本兼顾《医宗必读》日:“正气与邪气,势不两立,一胜则一负”。导师认为单纯地扶正或是祛邪在肺癌的治疗中都是不可取的。扶正与祛邪,两者相辅相承,辨证统一,不可偏废。因而,确立了扶正与祛邪、标本兼治的肺癌治疗基本原则。在治疗过程中,强调根据肺癌病程的长短、病情的轻重以及患者的临床表现进行辨证而确定扶正与祛邪的主次,所谓“急则治其标,缓则治其本”。一般而言,肺癌早期,病程尚短,病情较轻,以标实为主,治当攻邪为主,辅以祛邪;疾病发展至晚期,则多以正虚为主,治当扶正为主,祛邪为辅。刘师认为只有坚持辨证、谨守病机,抓住病变主要矛盾和矛盾的主要方面,正确处理扶正与祛邪的辨证关系,使扶正与祛邪有机地结合,立足于扶正,以祛邪为辅,才能紧紧把握治疗肿瘤的主动权,才能体现中医辨证施治肿瘤的特色与优势。另外,导师临证时非常注意细节,常选用经药效学证实具有抑瘤和扶正双重作用的中药,以达到事半功倍的效果。6、病例举例朱某,男,8l岁,退休。初诊时间:2009年1月21日。主诉:发现右下肺占位1月余,反复咳嗽1月余。现病史:患者在2008年12月无明显诱因下出现咳嗽明显,咯痰色白,后至附近地段医院就诊,摄胸片示:右肺占位。2009年1月5日至肿瘤医院复查PET/CT示:右下肺结节,纵隔淋巴结转移,左肺小结节数枚,转移可能。前列腺增生伴钙化,FDG代谢异常增高。因患者年龄较大,不宜放化疗,为求中医药治疗,求治于吾师刘嘉湘教授。刻下:咳嗽,痰多色白,气急,背部冷,手掌烫,大便日3—4次,欠实,夜尿3—5次,脉小滑,苔黄腻,质红中裂纹。证属肺阴亏虚,脾肾阳虚,痰毒内蕴。治拟:养阴清肺,健脾温肾,化痰解毒。方药:北沙参30 g,天麦冬各15 g,川石斛15 g,杏仁9 g,象贝母12 g,生胆南星30 g,石上柏30 g,石见穿30 g,白花蛇舌草30 g,夏枯草15g,海藻15 g,生薏苡仁30 g,山药30 g,紫菀15 g,款冬花15 g,菟丝子15 g,补骨脂15 g,淫羊藿30 g,诃子15g,鸡内金12g,葫芦巴15 g。2诊:2009年2月4日。上方服14剂,现咳减痰少,大便已实,脉滑,苔薄,质红中裂纹。方药:原方去诃子,加红枣9 g。3诊:2009年2月ll El。服上方l周,目前齿痛,咳嗽,痰多,胸闷,口干,溲频,脉细苔薄质红。证属肺阴不足,痰热恋肺。治拟养阴清肺,化痰解毒。方药:北沙参30 g,天麦冬各15 g,桔梗6 g,前胡12 g,象贝母12 g,莱菔子15 g,瓜蒌皮15 g,冬瓜子30 g,生薏苡仁30 g,石上柏30 g,石见穿30 g,白花蛇舌草30 g,八月札15 g,葶苈子15 g,紫菀15 g,地龙30 g,僵蚕15 g,鸡内金12 g,黄芩9 g,半夏9 g。4诊:2009年2月25 El。服上方14剂,药合度,咳嗽轻减,痰多,色白,仍觉头胀,齿痛,口干,怕冷,夜间尿频约4~5次,脉细尺弱,苔薄质红。证属肺阴亏虚,肾阳不足。治拟养阴清肺,温肾助阳,引火归元。方药:原方去黄芩、桔梗、冬瓜子,加胡颓叶15 g,菟丝子15 g,淫羊藿15 g,杏仁9 g,怀牛膝9 g。随访至今年10月初,患者肺部病灶较前缩小、数目减少,CYFRA21.1下降至正常范围。按:肺癌属中医学“肺积”范畴,是一种全身属虚局部属实的病证。中医认为肺为娇脏,喜润而恶燥,邪毒袭肺,极易耗伤肺气,灼伤肺阴,造成阴虚内热或气阴两虚的病理变化,故临床上肺癌患者的虚以阴虚、气阴两虚为多见,病久正气愈虚,伤及脾肾,终成阴阳两虚之证。本例患者为典型之上盛下虚、肺阴虚于上、肾阳虚于下的案例。l诊时,患者出现大便欠实、夜尿频多的临床表现,辨证属脾肾阳虚之候,治以淮山药、补骨脂、菟丝子、淫羊藿、葫芦巴等健脾补肾温阳,配合北沙参、天麦冬、川石斛养阴益肺,白花蛇舌草、石上柏、石见穿清热解毒,生胆南星、夏枯草、海藻化痰软坚,款冬花、紫菀、杏仁、象贝母止咳化痰,诃子涩肠、止咳,鸡内金健脾消食。2诊时咳嗽、咯痰减轻,大便成形,故去诃子,加入健脾补益之大枣,并调和诸药。3诊时癌毒内存,日久化热,阴津受灼,炼液为痰,终成痰热恋肺之证,刘师用前胡、象贝母、莱菔子降气祛痰,冬瓜子、黄芩、半夏清肺化痰,葶苈子泻肺消痰与桔梗宣肺豁痰配合,一升一降,紫菀化痰止咳,僵蚕、地龙化痰通络,加之宽胸理气之瓜蒌皮、八月札,相得益彰。4诊时出现头胀、齿痛、口干等虚火浮越之证,故去性升之桔梗及寒凉之黄芩、冬瓜子,加入菟丝子、淫羊藿温肾助阳,温而不燥,怀牛膝引火归元,胡颓叶温肾纳气、止咳化痰,共奏养阴清肺,温肾助阳之功。刘师治肺癌多以益气养阴扶正以治其本,清热解毒化痰散结祛邪以治其标,标本兼顾,共奏补虚扶正、祛邪除积之功。(转自尤杰2011年长春中医药大学学报)
一、经典的TNM分期基本架构是根据肿瘤大小(简称T),淋巴结是否转移及转移数目(简称N),及是否有远处器官转移(简称M)等三者综合分析TNM以决定乳癌的分期。TNM这种肿瘤解剖病理分期对于预测肿瘤的复发转移价值不可低估,是临床上较成熟的风险评估指标。原发肿瘤(T)分期:Tx 原发肿瘤情况不详(已被切除)。T0 原发肿瘤未扪及。Tis 原位癌(包括小叶原位癌及导管内癌),Paget病局限于乳头,乳房内未扪及块物。T1 肿瘤最大径小于2Cm。T2 肿瘤最大径2~5crn。T3 肿瘤最大径超过5cm。T4 肿瘤任何大小,直接侵犯胸壁和皮肤(包括炎性乳腺癌)。区域淋巴结(N)分期:N0 区域淋巴结未扪及。Nx 区域淋巴结情况不详(以往已切除)。 N1 同侧腋淋巴结有肿大,可以活动。N2 同侧腋淋巴结肿大,互相融合,或与其他组织粘连。N3 同侧内乳淋巴结有转移、同侧锁骨下、上淋巴结转移。远处转移(M)分期:Mx 有无远处转移不详。M0 无远处转移。M1 远处转移。二、实用的临床分期三、病理学分类、组织学分级乳腺癌病理组织形态较为复杂,类型众多,而且往往在同一块癌组织中,甚至同一张切片内可有两种以上类型同时存在。每种类型乳腺癌综合治疗方法及预后不同,临床制定治疗方案亦需结合病理类型及组织学分级。目前国际、国内的乳癌病理分类,在实际应用中仍未统一。目前国内多采用以下病理分型1.非浸润性癌①导管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜)②小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜)③导管内乳头状癌④乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期,预后较好。2.早期浸润性癌①早期浸润性导管癌(癌细胞突破管壁基底膜,开始向间质浸润)②早期浸润性小叶癌(癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜,开始向间质浸润,但仍局限于小叶内)。此型仍属早期,预后较好。(早期浸润是指癌的浸润成分小于l0%)3.浸润性癌⑴.浸润性特殊癌:乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、小管癌(高分化腺癌)、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高,预后尚好。⑵.浸润性非特殊癌:包括浸润性导管癌(临床上最为常见类型)、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低,预后较上述类型差,且是乳腺癌中最常见的类型,占80%,但判断预后尚需结合疾病分期等因素。4.其它罕见癌。㈡组织学分级标准肿瘤的组织学分级与患者预后的关系早已引起肿瘤学家的重视。乳腺癌的分化程度与预后有十分密切的关系,但各种分级标准的差异颇大。乳腺癌组织学分级主要从以下3个方面进行评估。1.腺管形成的程度。2.细胞核的多形性。3.核分裂计数。我国常见恶性肿瘤诊治规范的分级标准:1.腺管形成①有多数明显腺管为1分。②有中度分化腺管为2分。③细胞呈实性片块或条索状生长为3分。2.细胞核大小、形状及染色质不规则①细胞核大小、形状及染色质一致为1分。②细胞核中度不规则为2分。③细胞核明显多形性为3分。3.染色质增多及核分裂相(×400)①1/10HPF为1分。②2~3/10HPF为2分。③>3/10HPF为3分。各标准的3项指标所确定的分数相加,3~5分为I级(分化好),6~7分为Ⅱ级(中等分化),8~9分为Ⅲ级(分化差)。四、分子分型(以基因水平为基础的新分类)近年来,基于DNA微阵列技术和多基因RT-PCR定量检测的方法对乳腺癌进行的分子分型来预测乳腺癌的复发转移风险及其对治疗的反应,目前常将基因芯片技术的分子亚型和免疫组织化学结合起来,临床上可将乳腺癌划分为4类[55-57]:Luminal A 型 (ER+/PR+,HER-2-) 、Luminal B 型 (ER+/PR+,HER-2+)、HER-2+ 型 (ER-/PR-/HER-2+)和Basal-like型 (ER-/PR-/HER-2-)。不同分子亚型乳腺癌的临床治疗反应和生存期不同,目前越来越来引起临床重视。表:乳腺癌分子亚型的定义和治疗推荐(2011年St.Gallen共识)五、危险度分级 (2007 St. Gallen共识)根据患者年龄、肿瘤大小、激素受体状态、肿瘤细胞分级、脉管瘤栓、HER2状态、淋巴结状态,2007年St.Gallen专家共识将其分为低、中、高危复发风险人群,为临床医师选择合适的治疗方案提供了依据。转自http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wangcheng1212_605585182.htm
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