针刺治疗胃食管反流病窥探周兵霞1通讯作者:王寅21北京中医药大学,北京,1000292中国中医科学院广安门医院针灸科,北京100053摘要:通过临床典型病例分析,探讨王寅教授针刺治疗胃食管反流病的思路。本文从其治疗思路、取穴特点、针刺手法几方面加以总结及分析,以饷读者。关键词:针灸;胃食管反流病;调理中焦;募穴;胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流入食管,引起不适症状和(或)并发症的一种疾病[1],常分为非糜烂性反流病(NERD)、反流性食管炎(EE)和Barrett食管(BE)3种类型,以NERD最为常见,占65%-75%[2]。典型症状为烧心和反流,还包括上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽困难,以及慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等食管外症状。我国北京、上海GERD患病率为5.77%[3],近年来本病发病率明显上升。现代医学认为主要由于抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜的攻击作用增强所致[4],以抑酸、促胃肠动力药、黏膜保护剂三者联合治疗,能迅速缓解症状,但停药后易复发。中医认为本病属于“吐酸”、“食管瘅”等范畴[5],饮食不调、情志不遂、劳累过度、脾胃本虚等导致脾胃升降功能失和、胃气上逆,病位在食管、胃,与肝脾关系密切。临床上肝胃郁热证和肝胃不和证者最常见,王教授从调理中焦气机方面针刺入手,疗效显著,现将其应用介绍如下,望与同道共勉。1针刺处方1.1主穴“老十针”[6](上脘、中脘、下脘、气海、天枢双、足三里双、内关双)、期门双、章门双、腹结双、头皮针胃区双(瞳孔直上入发迹)、迎香双。1.2配穴反流病常伴有多种症状,配穴随症(证)加减。失眠严重者,加用安眠穴、神门、百会、四神聪等以镇静安神;咽痒、咳嗽者加用天突、人迎、尺泽、丰隆等,理气化痰止咳。1.3针刺操作1.3.11.5寸毫针:上、中、下脘穴针尖向下斜刺入1-1.5寸,得气为度;天枢、气海直刺0.5-1.5寸,无痛为佳;期门、章门,针尖向两侧轻轻斜刺0.5-1.5寸;内关穴采用斜刺0.5-1寸,左侧针尖向心方向,右侧离心方向,局部酸胀为度;头皮针穴针身与头皮呈15°夹角,进针0.5-1寸,沉紧为度;迎香穴略向上斜刺或平刺0.5-1寸,或加用上迎香穴向下斜刺。1.3.24寸芒针:芒针斜刺入足三里、腹结穴2-4寸,足三里针刺方向向下,双侧腹结穴向内下45°方向斜刺,得气为度。1.4方义本处方是在“老十针”基础上加减而组成。“老十针”[6]是由金针王乐亭教授从多年医治肠胃病的实践中总结出来的针灸处方。中脘,胃之募穴,八会穴之腑会;足三里,胃经之合穴;上脘、中脘、下脘三脘,具有局部调整胃腑之效;天枢,大肠募穴;气海,先天之气汇聚之处;内关,八脉交会穴,通于任脉;期门、章门,肝脾之募穴,脏腑经气汇聚于此;胃区,位于头皮,应于胃脘;迎香,高立山教授之“镇静六穴”之一,镇静和胃;腹结,脾经要穴,芒针透刺,通调脾胃肾三经气血;诸穴相配共奏疏肝和胃、调中健脾、升清降浊之效。1.5处方特点1.5.1取穴整体观-天人地三部取穴。脾胃为后天之本,气血生化之源;脾胃内伤,百病由生,同时张景岳《类经·论脾胃》认为“脾胃为脏腑之本,故上至头,下至足,无所不及……”,说明脾胃致病、传变的广泛性,故取穴如布方阵(天人地三部阵、脐周四穴+募穴+芒针透穴阵),左右相称,上下相应,主辅相配,全身气机得以交通,四旁得以灌溉。1.5.2调气整体观-中焦气散,四肢气运。王老师认为中焦气机易结,易逆,治宜散、宜降,通过针刺的方向、顺序、深度来调理全身气机。期门、章门,肝经要穴,肝脾募穴,位胁肋,属少阳,少阳三焦为气、火、水之道,是气机之枢纽,故针尖向外,使邪气从少阳解除;三脘、腹结、足三里,位于胃脘局部或胃经,针尖方向宜向下,降胃之逆气。肝气升于左,肺气降于右,顺应全身气机之“左升右降”运行规律,故左侧内关向心斜刺,右侧内关离心斜刺。1.5.3善用募穴。临床上观察本病肝胃郁热证和肝胃不和证者最常见,且募穴处常有压痛,尤其是期门、章门穴处。王老师从募穴入手,疏肝和胃,调理中焦,针刺后疗效显著。故临床辨证(症)常加减选用中脘、章门、期门、日月、京门等募穴。1.5.4巧用芒针治疗。胃食管反流病程长,易反复,芒针透刺,一针透多穴,治疗本病效果佳。“一针两穴世间稀”“宁失其穴,不失其经”。王老师临床上常用4寸芒针在腹结穴处向内下方向约45°斜向透刺,通调脾、胃、肾三条经脉气血;足三里向下透刺,稍偏向胫骨方向,通调胃经及其周边阳经气血,降逆气;阴陵泉穴向下透刺,通调脾经及其周边阴经气血;足五里向下透刺,疏理肝气,通调肝经气血;气穴向下透刺通调肾经气血。临床上根据证(症)情况选择。1.5.5注重针刺手法。《灵枢﹒九针十二原》:“刺之要,气至而有效,效之信,若风之吹云,明乎若见苍天,刺之道毕矣”。针刺治疗得气与否,是取得疗效的关键,因此针刺手法在反流病的治疗中显得尤为重要。王老师进针强调指力,临床观察病人得气的感觉多为酸麻胀,有经气循着经络,慢慢柔和地传导,如水波涟漪一样向四周扩散,达至病所,并非强烈的感觉,治疗结束后病人觉得全身轻松舒适。2辅助疗法--毫火针刺络拔罐、电针、神灯(似灸)联合应用2.1操作:常规针刺之后,以毫针一丛(5-7支),在酒精灯上烧红,在腹部(中脘、梁门、期门、章门、天枢等)、下肢(大腿、小腿内侧)等处,常规消毒后,攒刺出血拔罐,令孔穴微出血,放出少量血液。留罐5-10min。使用电针治疗仪,电极常放至腹结、足三里穴。神灯照射胃脘部。2.2方义:胃食管反流病症状多样,仅普通针刺治疗,因其力不足,有时难以奏效,在常规针刺的基础上加以刺络拔罐调中焦,给邪以出路,疗效倍增。中脘、期门、章门、天枢为胃、肝、脾、大肠等脏腑之募穴,募穴为脏腑之气汇聚之所,刺络拔罐调理中焦,使脏腑气机通调,肝脾胃肠和谐;下肢内侧为足三阴经所主,攒刺出血拔罐,令孔穴微出血,放出少量血液,以激发经气、调整阴阳[7]、给邪出路,因逆气下行。同时配合电针、神灯提高针刺疗效。3预防及调护饮食上,嘱病人多食清淡富营养易消化食物,多食新鲜蔬菜水果,禁食辛辣生冷油腻食物,禁烟、酒;生活上,起居有规律,睡眠时抬高床头(约15~20cm),餐后让患者处于直立位或餐后散步;精神上,保持心情舒畅,疏导患者建立治愈信心;用药上,避免服用可降低食管下端括约肌张力的药物,如阿托品、氨茶碱、心痛定、安定等。4典型病例王某,女,70岁。主因“烧心吐酸反复发作50年余”于2011年3月2日来针灸科就诊。患者50年前由于长期饥饿、劳累生气后出现烧心吐酸,腹胀,打嗝,全身不适,经胃镜检查后,诊断为胃食管反流病,在北京多家医院治疗后,虽能缓解,但劳累生气后即发作。刻下症,烧心、吐酸,生气、饮凉后加重,伴腹胀,胁肋胀闷,畏寒喜温,大便稀不成形,小便频,舌质淡胖暗,苔薄白,脉沉细。针灸操作处方:患者取仰卧体位,常规消毒穴位,①毫针(0.3mm×40mm):头皮针胃区双│注1、百会│、迎香双│、中脘│、章门双│、期门双│、天枢双│、气海┬注2、内关双│、足三里双│、三阴交双│、太冲双┴注3,②芒针(0.4mm×100mm):腹结双。针刺操作如上文描述。③火针刺络拔罐:天枢、章门、小腿内侧处,留罐5min。④电极放至章门、腹结处,两侧对称,电流量以患者能耐受且感觉舒适为度。⑤神灯照射脐部。共留针20min,2次/w。治疗1次后,患者即感腹部胁部闷胀明显减轻,排气通畅,自觉全身轻松,治疗20次左右,诸症消失,劳累生气后不再复发,反酸治愈,畏寒消失,大便成形,小便正常。半年后随访患者诉烧心反酸症状未复发。按:患者烧心吐酸日久,伴腹胀、怕凉、易生气、大便不成形,脾胃虚弱、肝郁克脾致胃气上逆,治法为疏肝健脾,降逆和胃。处方是在“老十针”的基础上加用期门、章门、三阴交、太冲等穴,期门、章门,疏肝理气;三阴交,足三阴经交会穴;太冲,肝之原穴;四穴与“老十针”相配,加强疏肝健脾,调理中焦之功。病程日久,症状表现多样,故通调上下,针罐结合、刺络拔罐、配合电针及灸灯,使腹气通畅,脾胃气机升降有序,实邪有出路,虚象得以调补,方能取得良好效果。注:1.平补平泻法2.补法3.泻法参考文献[1]VakilN,VanZantenSV,KahrilasP,etal,TheMontrealdefinitionandclassisificationofgas-troesophagealrefluxdisease:aglobal,evidencebasedconsensus[J].AmJGastroenterol,2006,101(8):1900-1920.[2]中国胃食管反流病共识意见专家组.中国胃食管反流病共识意见(2006·10三亚)[J].中华内科杂志,2007,46(2):170-173.[3]潘国宗,许国铭,郭慧平,等.北京上海胃食管反流症状的流行病学调查[J].中华消化杂志,1999,19(4):223-226.[4]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:369-370.[5]中华中医药学会脾胃病分会.胃食管反流病中医诊疗共识意见(2009,深圳)[J].中医杂志,2010,51(9):844-847[6]李庆云.金针王乐亭老十针的临床应用[J].现代中西医结合杂志,2010,19(4):472-473[7]王寅.刺络拔罐法临床应用体会[J].现代中西医结合杂志,2009,18(6):655-656.
按摩治病的最高境界—借鸡下蛋(提示:有一种按摩方法,是以命治命,即不知不觉动用了自己的元气为患者治疗疾病,这种治病方式就是以命治命,这种方式对自身健康危害很大,把患者的病治疗好了,自己却累倒了,但有一些按摩师并不知道这种按摩方式就是以命治命,到底是那种按摩方法是以命治命呢?读完以下内容你就会慢慢的知道)每种技艺都有它的最高境界,例如中国绘画的最高境界是——无痕笔墨夺天工,诗人的最高境界是——信手拈来笔底花,太极拳的最高技击境界是——千斤化没四两下......那么按摩治病最高境界是什么呢?针对这个问题,从不同的角度审视便会有不同的结论,如果从省力及疗效的角度看:按摩治病的最高境界是——借鸡下蛋,这听起来视乎有点风牛马不相及,借鸡下蛋,一个商业中的谋略用语,它为什么能够成为按摩治病的最高境界呢?因为借鸡下蛋最能够体现按摩治病的最高境界之理念、方法及原则,它能够体现反映出一种“不耗自力除疗疾,巧借它力祛沉疴”的理念,达到一种不比蛮力比智力,不费自力借力发力、不伤自力借力打力的按摩治病高境界,按摩为什么需要借力呢?因为大家都知道,按摩是依靠体力、手力为工具治病的,是一种力气活,一般而言,一位按摩师一天按摩5位患者不会感到累,倘若按摩8位病人以上,估计大部分按摩师都会感觉到有点累,尤其是女性按摩师会感到更累一些,如果一天当中再遇到几个虎背熊腰、块头很大,肌肉很僵硬的客人,那么自己的身体更吃不消,一定会累的满头大汗,精疲力尽,另外从事按摩工作较久的按摩师基本上都会患上不同程度的相关职业病,因此按摩师一定要懂得借力、善于借力,只有懂得借力发力的人,才能够以小搏大、以弱胜强、以柔克刚、才能保护自己不患上职业病,人的力量是有限的,不懂得借力只会傻乎乎靠自力按摩的按摩师最容易消耗损伤自己的体力甚至元气,而且最容易得上职业病,这样的按摩师有勇无谋,因此懂得借力的按摩师是智者,不懂借力的按摩师是勇者是愚者,很多的时候,一分“智”能胜千分“勇”,勇者只能“出类”,但智者却可“拔萃”。当然,按摩也离不了“勇力”,但当以“智力”为导,因此按摩师们,一定要做智勇双全的智者,勿做有勇无谋的勇者。另外借鸡下蛋还体现另一种重要意义,即按摩师不但自己懂得省力,懂得借力,懂得不消耗动用自己的元气,而且在为患者按摩治病的过程中,少动用患者的元气,因为不论用任何方法为病人治病,患者的元气都会参与调节,参与调节就会消耗元气,但动用元气是少不了的,按摩师能够做到的是:利用节源开流与借鸡下蛋两种方法一方面减少降低患者元气的消耗,一方面提高患者的元气使用率,另外在按摩的过程中不要伤到患者的阳气及损到患者的元气,因为按摩不当也会损到伤患者的阳气及元气,例如大力的按摩、重力的按摩、蛮力的按摩都会多多少少泄患者的阳气,阳气是生命之根,阳强则寿,阳衰则夭,因此有职业道德的按摩师一定要注意这个问题。 既然借力很重要,那么到底借什么力呢,因为力有很多种,对于按摩来说,我们要学会借械力、反力、药力、火力、热力、及灵力,这几种力相比,最高级的力是灵力,最实用、最省力的力是药力、火力、热力,什么是灵力呢?它不是气功,它是借用宇宙中一种看不见的隐态能量、隐性能量去帮患者调理疾病,例如大悲掌按摩法就是通过借用一种看不见的隐态能量、隐性能量来帮病人治病,有善根、有福德、有修为的人还可以通过大悲咒、大悲印调动天兵天将帮助你驱除病魔,但必须是有善根、有福德、有修为的人才有资格、才有能力调动天兵,请动天将,没有善根、福德、修为的人无法所及,关于灵力这个话题,就先浅谈这里,不能再深谈了,再深谈下去会有很多人认为我在宣扬迷信,至少会有人认为我是在天方夜谭,信口开河。接下来谈谈按摩时借着药力、火力、热力的好处,目前的按摩界绝大部分按摩师都忽视轻看了药力、火力、热力的作用,如果按摩师懂得借用药力、火力、热力的作用,不仅按摩时省力不累人,而且疗效事半功倍,有人说,药力按摩只能作用于表皮,没有中医按摩渗透力强,尤其是没有内功推拿渗透力强,说这样话的人对中药的了解一定不够深刻明了,如果深谙中药药性之髓,中药的效果相当神奇,例如把几味药力峻猛的中草药配伍在一起,在几分钟内就可以把骨头腐蚀融化,骨头就能渗透,何况是肌肉,因此只要药物配伍精妙、药量配比精当,再加上中药渗透剂,其药力很容易渗透到病灶,如果中药再配合火力,其渗透力比中医推拿、内功推拿更快更强,因为火有导引功能,不仅如此,把药力与火力相结合在一起,其治疗效果更彻底,不易复发,例如粘连,中医推拿是靠手法增强肌肉的张力和弹性,使其收缩机能增强及肌力增加,来松解肌肉、肌腱与周围组织的粘连,这样靠手力消除粘连,不仅耗时并且消除的不彻底,而药物及火力相结合可以彻底解除粘连,为什么呢?因为手力按摩只能对病变组织只能起到物理变化,不能改变病变性质,因此不能彻底解除粘连,而药物及火力相结合能够对病变组织产生化学变化,能够让病变物质由恶性向良性改变,故此药物及火力相结合能够彻底解除粘连。当前我国虽然流传有上百种按摩方法,但大致可归纳为中医经穴按摩流派、正骨骨伤推拿流派、内功推拿流派、腹诊推拿流派、指针点穴流派、脏腑经络按摩流派、中药火功推拿流派、一指禅推拿流派、小儿推拿流派、药物推拿流派、气功导引按摩流派等流派,以上这些按摩流派,到底哪一种按摩推拿可以达到借鸡下蛋的境界呢?从省力、借力及疗效的角度看,只有药物推拿及中药火功推拿可以达到,其它的推拿都达不到或未完全达到,因为药物推拿及中药火功推拿不是靠体力、手力,是借药力、火力、热力等外力为工具治病的,而其它哪些推拿是靠自身的力气去治病的。虽然药物推拿及中药火功推拿能够达到借鸡下蛋的境界,但由于种种原因,在按摩界应用的很少很少,甚为可惜,药物按摩及中药火功推拿不仅不费力,疗效好,而且容易学习掌握,不须苦练,是2种可以速成的治病术,只要懂得一些专用配方,经过一小时的手法学习就能学会,学会就能治疗一些常见的风湿骨病,且不需任何医学基础,很适合在缺医少药的基层及边远地区普及。目前应用最多的是中医经穴按摩流派,其次是骨伤推拿及内功推拿,但这些推拿方法不能速成,没有几个月甚至几年很难精通,而且要具备一些中医知识。许多人把内功推拿看的很深奥神奇,其实内功推拿并不深奥,它就是用内力、内劲去推拿按摩,什么是内力、内劲、内功呢?如何区别呢?打个比方吧,内功像是一把枪,内力像是储存的弹药,内劲则是射出的子弹,另外,内力与内气,气功与内功,外气与内气如何区别呢?今天很忙暂先不谈,以后抽时间另专文介绍,相对来说,内功推拿比中医推拿疗效好一些,但内功推拿存在一个很大的弊端,即帮病人做完内功推拿后,一定要练功补充能量及排病气,否则对身体伤害很大,从一定的意义上讲内功按摩就是以命治命,何以故,因为按摩师用的是自己的内力去按摩,用内力按摩推拿最易消耗按摩师本人的元气,而元气是生命之本,如果经常用内力按摩,而按摩师的自身的元气有得不到及时的补充,对身体的危害可想而知,90年代气功盛行的时候,经常可以听到一些因常用内功按摩、气功按摩治病而早逝的内功按摩师及气功按摩师,我这里有几位学员曾学过某某内功点穴,他们的感受是用内功点穴帮患者治完病后,会感觉很累,而且一天治疗患者不能超过5个,否则,身体吃不消,另外,再告诉同行一个按摩心得,这个心得是早年向道家内养功按摩大师紫虹道长学到的,这个按摩心得是,按摩时尽量少用颤法,不论你的颤法用的如何登峰造极,如果经常用颤法就会容易引发脑血管疾病,为什么会如此,不是几句话能够说清,这里就不细说了。
颈椎病分形表:1、颈肌型颈椎病 1.1 什么是颈型颈椎病 颈型颈椎病临床上极为常见,是最早期的颈椎病,也是其他各型颈椎病共同的早期表现。 以颈部症状为主,故又称局部型。由于症状较轻,往往重视不够,以致反复发作而使病加重,不少反 复落枕的病人多属此型。以往不少人不承认此型.因而在文献中提到的较少。 颈型颈椎病,又称韧带关节囊型颈椎病,急性发作时常被俗称"落枕"。该型颈椎病多因睡眠时枕头高度不合适或睡姿不当,颈椎转动超过自身的可动限度,或由于颈椎较长时间弯曲,一部分椎间盘组织逐渐移向伸侧,刺激神经根,而引起疼痛。"落枕"也不排除非颈椎因素。如颈部股肉受寒出现风湿性肌炎、项背肌劳损或颈部突然扭转等,亦可导致"落枕"样症状。 1.2 颈型颈椎病症状 以颈部本能、痛、胀及不适感为主,常在清晨醒后出现或起床时发觉抬头困难,患者常诉说头颈不知放在何种位置为好。约半数以病人颈部活动受限或强迫体位,个别病人上肢可有短暂的感觉异常。活动时疼痛加剧,休息可以缓解。 此型颈椎病病程较长,可持续数月甚至数年,且常反复发作或时轻时重。慢性病程患者主诉头部转动时发生奇异的响声。发作时,患者头部偏向患侧,以缓解疼痛及不适。 从大量的临床观察证实, 此型实际上是颈椎病的最初阶段,也是治疗的最有利时机。因而这个类型的提出,对于颈椎病的防治具有重要意义。 本病源于颈椎退变的开始,由于髓核与纤维环的脱水、变性与张力降低,进而引起椎间隙的松动与不稳。椎节的失稳不仅引起颈椎局部的内外平衡失调及颈肌痉挛,且直接刺激分布于后纵韧带及两例根袖处的窦椎神经末梢,并出现颈部症状。 临床上以青壮年发病居多,少数人可在45岁以后才首次发病。主要表现为局部疼痛,颈部不适感及活动受限等。常诉说不知把头部放在什么位置为好,症状常于晨起、劳累、姿势不正及寒冷刺激后突然加剧。早期可有头颈、肩背部疼痛,有时疼痛剧烈.不敢触碰颈肩部,触压则痛,约有半数病人头颈部不敢转动或歪向一侧,转动时往往和躯干一同转动。颈项部肌肉可有痉挛,有明显的压痛。急性期过后常常感到颈肩部和上背部酸痛。病人常自诉颈部易于疲劳。不能持久看书、看电视等;有时可感头痛,后枕部疼痛,或晨起后"脖子发紧"、"发僵",活动不灵或活动时颈部出现响声,少数病人可出现短暂的反射性上肢和手部疼痛.胀麻。 1.3 颈型颈椎病的治疗 颈型颈椎病以非手术疗法为主,各种自我疗法均有效,尤其是自我牵引疗法、肩颈部的理疗、按摩及中草药外敷。症状较明显的病人,也可用颈围保护,如果选用间断性颈椎牵引疗法则更为有效。 颈型颈椎病一般无需手术,除非症状持续、久治无效,而病人又想在短期痊愈,以免影响工作的,但应由经验丰富的医生施术,因为手术成功率要求较高,否则将得不偿失。 绝大部分病人可以治愈或自愈。在日常生活、工作时应避免各种诱发因素,尤以注意睡眠及工作时的体位,避免外伤、劳损及寒冷等不良刺激。平时只要注意保护颈部,避免各种诱发因素,一般少有复发者;但如果不注意养颈之道,或是继续增加颈部负荷,则有可能再发,使病情进一步发展或使病程延长。2、神经根型颈椎病 2.1 神经根型颈椎病的临床症状 (1)颈肩部疼痛和手指麻木感 疼痛为根性病变的主要症状。急性期病人活动头颈部可以引起颈、肩、臂部痛,或呈上肢放射痛,常伴手指麻木感,晚间痛重,影响休息。少数病人为防止触碰颈部加重症状,用手保护患部。对急性发病病人,需注意检查是否为颈椎间盘突出病变。慢性发病病人多感颈部或肩背部酸痛,上肢根性疼痛或指端有麻木感。此外尚有上肢肌力减弱、肌肉萎缩。部分病人患肢可呈现肿胀,皮肤呈暗红或苍白色。风寒及劳损可为发病的诱因,部分病人无明显诱因而逐渐发病。臂丛神经根部不同病变部位引起不同的疼痛区:颈5神经根病变其疼痛区为三角肌分布区,颈6神经根病变,其向三角肌部及前臂桡侧及拇指放射;颈7神经病变,沿上臂及前臂后方向中指放射;颈8神经根病变,沿上臂及前臂内侧向无名指、小指放射;而胸襟的神经根病变引起上臂内侧疼痛。 (2)肌力减弱 上肢肌力减弱为运动神经受损引起的症状,表现为病人持物时费力,部分病人持物时易脱落。肢体骨骼肌由2根以上的神经共同支配,单独神经受损表现为轻度肌力减弱,主要的神经根受累可出现明显的运动功能障碍。 (3)颈部肌肉紧张 颈椎病病人常有颈部发板的症状。颈神经根受到刺激,可反射地引起所支配的颈、肩部肌肉张力增高或痉挛。在急性期,检查多可现病人后颈部一侧或双侧甩肉紧张,局部有压痛。 2.2 神经根型颈椎病的诊断 诊断神经根型颈椎病,主要根据病人主诉中的根性症状、上肢腱反射及痛觉改变等体征、后颈部棘突位置等触诊及颈椎X线片,大部分病人可以得到及时诊断。 (1)症状及体征 一般患者都主诉颈、肩、臂部的疼痛和手指的麻木。急性期会出现颈肌紧张,颈部活动受限。颈部体位改变可以诱发或加重症状。部分病人前臂及手部肌肉出现萎缩现象。椎间孔压迫试验阳性,臂丛神经牵拉试验可呈阳性。部分病人伴有眩晕症状。 (2)后颈部触诊检查 患椎的棘突大多数都有病理性移位、压痛,相应的关节突关节肿胀,明显压痛,这是重要的诊断依据。 (3)颈椎X线平片检查 通过观察患者的正侧位片和斜位片,除发现椎体后缘及Luschka关节部骨质增生外,部分病例可邮患椎移位而引起的颈椎位置改变。临床医生可以依据颈椎病的症状和体征,而对其颈椎病的定位作出诊断。 2.3 颈椎神经根型的发病机理 (1)神经根局部的刺激和压迫因素 颈椎因为退行性病理变化,在病程较长时,病人的颈椎容易引起颈椎骨质增生,而转变为神经根病变的因素之一,在椎间孔部Luschka关节或关节突部骨质神经根硬膜袖部可继发炎症反应导致局部血管渗透性增加和循环障碍,根袖部继发肥厚,粘连及纤维化病变。神经根可呈扭曲变形,为引起神经根性颈椎病的重要因素。 (2)患椎移位 因为颈椎间盘、关节突关节、关节囊及其周围的韧带等软组织劳损,常可促使一部分颈椎失去其稳定性。颈、肩部肌肉部组织损伤,导致双侧软组织肌力失去平衡,而引起颈椎发生移侠,临床上常见患椎向一侧呈旋转移位,使椎间孔横径变小,因而刺激和压迫神经根而产生症状。 (3)神经根动脉供血不足 颈神经根动脉是一根营养动脉,可以因为Luschka关节产生肌赘或患椎的旋转和后移,而使椎间孔横径变小,使其神经根前面的前根动脉受压,这样,因为神经根的缺血性病变而出现症状。 (4)颈部前斜角肌痉挛 前斜角肌收缩时,位于前、中斜角甩间的臂丛神经和锁骨下脉受压,病人有自肩部至上肢的放射痛症状,尺神经支配区有麻木感,上肢皮温较低,并因为肌肉的痉挛而颈部活动受限。 2.4 神经根型颈椎病如何治疗 神经根型颈椎病以非手术疗法为主,98%以上的病人可以治愈或好转。牵引疗法再配合合适的颈围制动及止痛解痉类药物如索密通等有明显效果。推拿按摩等手法操作亦有一定疗效,但应请富有临床经验且操作轻柔的正规医师治疗,切忌粗暴操作,否则容易引起意外,尤其是颈椎椎管狭窄和以骨刺增生为主的病人更要小心,因推拿失误引起医疗纠纷的事例每年都可遇到。 目前,手术病人仅占此型的1%左右,但随着人们对生活质量要求的提高和医保制度的改革,手术所占比例正在逐渐提高。凡具有以下情况者应考虑手术:一是非手术疗法4周以上无效,而且在临床表现、影象学检查所见及神经定位检查一致的病人;二是进行性肌肉萎缩及剧烈疼痛而诊断明确者;三是非手术疗法虽然有效,但症状反复发作,影响工作、学习和生活者。3、椎动脉型颈椎病 3.1 椎动脉型颈椎病的诊断诊据是什么? (1)中年以上的病人,经常因为头颈部体位的改变而致眩晕,恶心,头痛及视力减退。另外,病人可以伴有神经根刺激症状。 (2)发病时病人颈部活动常常受限;作颈部较大的旋转、后伸活动时引起眩晕症状。 (3)作后颈部触诊检查时,可以发现部分病人上颈椎或其他患椎有移位,相应的关节囊部肿胀和压痛。 (4)颈椎正侧位及斜位X线平片可以发现患椎病理性移位。 (5)部分病人在患侧锁骨上部可以听到椎动脉血流受阻的声音。 3.2 椎动脉型颈椎病有什么典型症状? (1)眩晕 眩晕是椎动脉型颈椎病病人的常见症状。病人因为颈部的伸展或旋转而改变体位诱发眩晕症状。前庭神经核缺血性病变引起的眩晕,一般持续时间较短,数秒至数分钟即消失,发病时病人可有轻度失神及运动失调,表现为行走不稳或斜向一方;迷路缺血性病变引起的眩晕不伴意识障碍。前庭神经病变引起的眩晕性属中枢性眩晕症;迷路缺血性病变属周围性眩晕症。部分病人恶心感,急性发病时病人不能抬头,少数人有复视、眼颤、耳鸣及耳聋等症状。 在体征方面,发病时病人颈部活动受限,作颈部旋转或活动可引起眩晕、恶心或心慌等症状;部分病人在患侧锁骨上听诊检查能听到椎动脉因为扭曲、血流受阴引起的杂音。后颈部拇指触诊能摸及患椎向一侧呈旋转移位,同时棘突及移位的关节突关节部有明显压痛。 (2)头痛 椎动脉型颈椎病的病人在发病时,头痛和眩晕症状一般同时存在。其中枕大神经病变是引起头痛的主要原因。因为椎动脉分支枕动脉供给枕大神经,临床上椎动脉痉挛引起枕大神经缺血而出现枕大神经,临床上椎动脉痉挛引起枕大神经缺血而出现枕大神经支配区头痛症状,为间歇性跳痛,从一侧后颈部向枕部及半侧头部放射,并有灼热感,少数病人有痛觉过敏,摸及部即感疼痛明显。另外,副神经周围支配的斜方肌,其根性的病变或该肌外伤后可引起斜方肌痉挛,而从斜方肌穿出的枕大神经支受到挤压诱发临床症状,寰椎或枢椎发生移位时出可刺激从中穿出的枕大神经而发头痛。 3.3 如何认识椎动脉型颈椎病的生理病理? (1)骨刺的影响 因为颈6以上有增生的骨刺时,如椎间盘病变,可以刺激椎动脉痉挛,也可以压迫使其管腔狭窄。 (2)血管的变异 在正常情况下,椎动脉管径大小是颈动脉的二分之一。约为4mm,且左右动脉相等,保证脑部正常的供血量,在病理情况下,如椎动脉受到刺激。发生痉挛或狭窄,可以出现供血不足的症状。 (3)血管的病变 颈椎病与动脉硬化的发病年龄相同,均在中年以上,动脉硬化的粥样斑好于椎动脉从锁骨下动脉的分支处即第一段见于两横突之间;第三段、第四段更次之。基底动脉中间不拐弯,在其起点、终点及分支处由于血液汇流、形成旋涡,容易损伤血管的内膜而形成粥样斑。这样,动脉粥硬化之后很容易受到颈椎病骨刺的影响而产生供血不足的症状。另外,因为颈椎间盘发生变性而椎间隙变窄时,颈椎变短而椎动脉相对变长,当椎动脉有畸形或动脉硬化时,无论是颈部活动的牵拉,还是血流的冲击,都可以使颈动脉变长而扭曲影响正常血液循环。 3.4 颈部活动与椎动脉型颈椎病发病有何关系? (1)在正常情况下,转头时虽可使一侧椎动脉的血运减少,但另一侧椎动脉可以代偿,因而不会出现症状,在病理情况下,关于转头使一侧椎动脉的血运减少有两种解释。 ①同侧供血减少:当向右侧时,左侧的寰椎下关节面则向前向下方滑动,右侧椎动脉扭曲变窄。 ②对侧供血减少:由于椎动脉绕经寰椎横突,由枕骨大孔穿人硬脑膜,因此它相对固定。当转头时,寰椎也随之活动,将对侧椎动脉推出横突孔而阻碍血流。 3.5 锥动脉型颈椎病的治疗 非手术疗法可以使80%—90%的病人好转和治愈。轻者可用颈围保护,重者则需要采用牵引疗法,一般需卧床持续牵引3—4周,再用颌—颈石膏颈部制动4—6周,有效率可达90%以上。10%——20%的病人需要做减压性手术。 手术疗法适用于个别久治无效或反复发作已影响工作、生活者,尤其是伴有脊神经根或脊髓受压时,手术率更高。 椎动脉型颈椎病预后大多良好,尤其是因椎节不稳致病的病人。症状严重者经手术治疗,效果也大多满意,少有复发者。↑4、交感型颈椎病 4.1 如何认识交感型颈椎病的生理病理? 因为颈椎病的患者椎间盘发生了变性,局部稳定性减少,加上椎间孔变小,小关节重叠,关节囊应力增加及骨质增生因素,而引起局部出现创伤性反应,激惹了神经根及关节囊和项韧带上交感神经末梢以及椎管内脑膜反支,产生一系列病理性反射症状。其主要有二条反射途径: (1)脊髓反射 支配颈部的交感神经一般位于脊髓的胸1、胸2节段,发生变异可能向上达颈8、向下达胸4。传入纤维将信息传递到脊髓的侧前角细胞后,反射信号经由侧角细胞的节前纤维到达颈下节、颈中节和颈上节,在此进行交替后发出多组节后纤维。第一组通过颈外动脉支配面部的汗腺及血管;第二组通过颈内动脉支配大脑及眼部血管及瞳孔、眼睑平滑肌附皮肢的汗腺;第三组通过椎动脉支配脑干、小脑、大脑颞叶和枕叶底部、内耳的血管;第四组为颈部三个神经节共同发出的节后纤维组成心脏支,控制心律。 (2)脑一脊髓反射 颈椎病的病理性刺激经过交感神经传入纤维及躯体神经的感觉纤维到达大脑皮层,再由皮层细胞发出信号,通过视丘中下部、中脑被盖、红核以及下方的网状结构而到达颈交感神经节进行交替后,发出节后纤维而到达效应器官。 4.2 交感型颈椎病有何临床体征? (1)交感神经兴奋症状 ①头部症状:头痛或偏头痛、头沉、头昏、枕部痛或颈后痛;但头部活动时这些症状并不加重。 ②面部症状:眼裂增大、视物模糊、瞳孔散大、眼窝胀痛、眼目干涩、眼冒金星等症状。 ③心脏病症状:心跳加快、心律率乱、心前区疼痛和血压升高。 ④周围血管症状:因为血管痉挛,肢体发凉怕冷,局部温度偏低,或肢体遇冷时有刺痒感,或出现红肿、疼痛加重现象。还可见颈部、颜部和肢体麻木症状,但痛觉减退并非按神经节段分布。 ⑤出汗障碍:表现为多汗。这种现象可局限于一个肢体、头部、颈部、双手、双足、四肢远端或半侧身体。 (2)交感神经抑制症状 交感神经抑制也是迷走神经或副交感神经兴奋。症状是头昏眼花、眼睑下垂、流泪鼻塞、心动过缓;血压偏低、胃肠蠕动增加等。 4.3 交感型颈椎病需与哪几种疾病鉴别? (1)冠状动脉供血不全 其症状是心前区疼痛剧烈。伴有胸闷气短,只有一侧或两侧上肢尺侧的反射疼痛而无上肥颈脊神经根刺激症状。心电图有异常改变。服用硝酸油类药物时,症状可以减轻。 (2)神经官能症 没有颈椎病的X线改变。无神经根和脊髓压迫症状,应用药物治疗有一定效果。但需长期观察,反复检查,以鉴别诊断。 4.4 交感型颈椎病的治疗 交感型颈椎病也是应以非手术治疗为主,大多数病人可以经非手术治疗获得缓解和痊愈。治疗方法包括卧床休息、颈椎牵引、颈围领制动保护、理疗等。卧床休息、颈围领制动保护和颈椎牵引可以缓解颈项肌的痉挛,增大椎间隙,减轻对交感神经的刺激。颈托和围领可限制颈椎过度活动,轻柔的手法按摩及理疗有加速局部炎性水肿消退,松弛肌肉,改善局部血液循环的作用。对于顽固病例,保守治疗无效者,在颈椎高位硬膜外封闭或者交感神经节封闭明确诊断后,可以考虑手术治疗。手术切除突出的椎间盘及部分增生的钩椎关节及骨刺,椎间植骨以使不稳定的颈椎得到稳定,从而达到治疗目的。5、脊髓型颈椎病 5.1 脊髓型颈椎病感觉障碍 (1)躯干有感觉障碍而下肢感觉正常,这种病人的躯干可有条带状痛觉过敏区、痛觉减退区及痛觉消失区;亦有痛觉过敏区及痛觉减退区同时存在者,常表现为上方条带区痛觉过敏而下方条带区痛觉减退或痛觉消失。 (2)躯干有感觉障碍而整个下肢亦有感觉障碍,常常躯体的感觉障碍部位和下肢感觉障碍的部位相连,下肢感觉障碍可以表现为单侧或双侧。 (3)躯干有感觉障碍而上肢或下肢仅有局部感觉障碍,肢体的感觉障碍或表现为外套状,片状,或仅在指(趾)端。 5.2 脊髓型颈椎病诊断 (1)多发于中年以上,症状初期为肢体或躯干麻木、无力及上运动神经元损害体征。症状反复,同时呈进行性加重。 (2)脊髓型颈椎病颈部疼痛及活动受限的体征不明为单纯的下肢运动障碍者(如无力、发抖、腿软或易摔倒);有表现为单纯下肢感觉障碍者(如双足感觉异常、双下肢麻木)也有向时为感觉、运动障碍者。 (3)偏侧症状:出现于侧上下肢的感觉运动障碍,如右臂发胀,同时有右腰、右下肢疼痛及肌肉震颤。 (4)交叉症状:出现于一侧和对侧下肢感觉或运动障碍,如侧上肢发麻而对侧下肢疼痛。 (5)四肢症状:出现于四肢的神经机能障碍,有表现为单纯感觉障碍者(如双足小趾及双手尺侧麻木);有短期内四肢陆续出现感觉、运动障碍者,如有一病人在长时间低头工作后,次日出现左手4、5指发麻,第三天出现右手4、5指发麻,第四、第五天感到双下肢麻木、无力、抬腿困难、步态不稳。 (6)头部症状表现为头痛、头晕 (7)骶神经症状:表现为排尿或排便障碍,如龟头部感觉异常、尿频、尿急排尿不尽、腰腿酸软、排例无力或便秘等。 5.3 脊髓型颈椎病如何治疗 脊髓型颈椎病早期可试用非手术疗法,主要是休息、颈部牵引、颈围保护及药物疗法等。颈部可行轻手按摩或理疗,但切忌推拿,尤其是手法较重的推搬及复位等动作。 凡是具有下列情况之一者应该考虑手术: ①颈脊髓受压症状明显(急性、进行性),磁共振或CTM等也已证实脊髓明显受压; ②病程较长,症状不断加重而又诊断明确者; ③脊髓受压症状虽为中度或轻度,但非手术疗法治疗1~2个疗程以上没有改善而又影响工作和正常生活者。 由于脊髓型颈椎病病情一般较重,手术的范围一般也较大,因此,病人及家属都应重视手术前的准备与手术后的注意事项,积极配合医护人员,以求最佳疗效。 病情不同、治疗时间的早晚不同,同是脊髓型,预后可能相差很大。一般来讲,椎间盘突出或脱出致病的病人预后大多较佳,痊愈后如能注意防护,少有复发者;中央型颈椎病治疗收效快、效果好;如果椎管矢状径明显狭小,再同时伴有较大骨刺或是后纵韧带钙化者,预后普遍较差;病情发展到后期处于重度状态者,尤其是脊髓接近完全变性、已失去恢复可能的病人,预后最差。因此,一旦患病,切勿拖延。此外,伴有全身严重疾患或主要脏器(心、肺、肝、肾等)功能不佳者,预后亦差。对于后两种病人在选择手术疗法时,医生都比较慎重。治颈椎病的药物 颈椎病以综合治疗为主。凡能解除肌肉痉挛,使椎间隙增大,减少椎间盘压力,减轻对供应脑部血管的刺激相对神经的压力,减轻炎性水肿等方法,都可以起到治疗作用。这些方法包括:颈椎牵引、颈椎围领固定、推拿、按摩、理疗、颈部经常改变姿势等,有时还可以手术治疗。 目前还没有治疗颈椎病的特效药物。一些药物的治疗属于对症治疗,可以使疼痛减轻,而不能从根本上解除病因。这些药物大致有: 1.非甾体类消炎镇痛药。这一类药物主要是针对神经根受到刺激引起的损伤性炎症,起到消炎镇痛的作用。主要药物有:阿司匹林、扑热息痛、保泰松、消炎痛、奈普生、布洛芬、芬必得、奇诺力、扶他林等。其中芬必得胶囊对胃肠损害较小,作用时间长,每次服0.3—0.9克,每天2次,症状消失后逐渐停药,往往能取得较好的治疗效果,常用于颈痛、肩痛、上肢麻木的病人。 2.使肌肉松弛的药物。这类药使肌肉的痉挛得到缓解,解除了对脊髓、神经、血管的刺激。妙纳就是这样的一种口服片剂,每次服50毫克,每天3次。 3.镇静剂。镇静剂能减轻神经的兴奋性,也能使肌肉的紧张得到缓解,适于精神兴奋、紧张、激动的病人。一般常用安定2.5—5.0毫克,睡前口服,或洼静安定0.8毫克,睡前口服,也可用健脑安神的中成药。 4.改善脑部血流供应的药物。常用的药物有:维脑路通片:每次0.2克,每天3次口服。维脑路通注射液:0.4克,每天1次静脉点滴。尼莫通片:每次30毫克,每天3次口服。尼莫通注射液:10毫克,每天1次静脉点滴。脑通片:每次10毫克,每天3次口服。脑通注射液:4毫克,每天1次静脉点滴。 5.神经营养药。这是对任何一种类型的颈椎病都有治疗意义的药物。常见的药物有维生素B1片,每次10毫克,每天3次,以及其他复合维生素。 6.中药热敷。用祛风、活血、通络、止痛的中药,如当归、桂枝、红花、接骨木、路路通、川羌活各50克,五加皮、虎杖根、络石藤等各100克,放在布袋内用蒸笼蒸,待水烧开15分钟后取出来,置于颈部热敷30分钟。 7.外用剂型的药物。对一些颈痛、僵硬等有一定疗效。比如波菲待液体药膜(布洛芬的外用剂型)、扶他林乳膏等,每天涂抹患处3—5次,可以起到消炎止痛作用。颈椎病病人出院指导 颈椎病是骨科的一种常见病,发病率高。随着医学模式从“生物医学模式”转化为“生物-心理-社会医学模式”,整体护理得到强化。出院指导是整体护理的重要组成部分,也是病人恢复的指南,必须引起足够的重视。即根据不同病人进行有针对性的出院指导,讲解有关疾病的一般知识及有关心理,生理,卫生,饮食方面的注意事项。一、临床资料 骨科收治的颈椎病病人较多,经手术或牵引治疗后效果明显。病人出院时,教会病人掌握有关保健知识,可以促进病人早日康复。因此,出院指导是骨科护理工作的又一重点。二、出院指导的内容 2.1 心理调节 指导病人保持情绪稳定,学会自我调节,自我控制的方法。根据病人的具体情况,因人而异,语言朴实无华,简单明了,亲切自如,讲解颈椎病的治疗和康复有一个自然过程,让病人对其有充分的思想准备,耐心地,不断地进行自我保健,尤其是老年颈椎病患者。只有这样才能预防复发或减轻症状。过分急躁的心情不利于身体健康,甚至能诱发其他疾病。 2.2 饮食指导 根据病人的健康恢复程度,给予营养丰富,易消化,粗纤维食物,如:芹菜等,防止便秘。鼓励病人多饮水,多吃水果,补充足够的维生素。 2.3 活动与锻炼的方法 指导病人活动幅度由小到大,由近端到远端,由轻到重,次数由少到多,注意劳逸结合,避免受外力,外伤,保证生活规律,睡眠充足,保持平和的心理状态。 2.4 用药指导 颈椎病病人在恢复期,为预防和控制肺感染,指导病人适量应用抗生素,让家属和病人了解药物名称,用量,注意事项及副作用,如有不适感应及时到医院治疗。三、体会 对每位病人做好口头和书面指导,将康复处方亲自交给病人或家属,以防止病人忘记或记错,避免由于缺乏正确的出院指导而导致疾病复发,给病人带来痛苦。 以上对颈椎病病人的出院指导,对患者康复都有重要意义 。
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