为此镜下子宫切除的数量越来越多,相应子宫的体积也越来越大,在此过程中也许或多或少地会出现一些问题,影响手术的完成,阻碍技术的提高,影响术者的情绪,甚至失去信心,最终放异。因此,有必要和大家一起来探讨一下腹腔镜下子宫切除术的有关问题以及手术处理。腹腔镜手术是公认的好手术微创妇科是近年来在外科领域迅速发展起来的一门新兴学科,是21世纪发展的方向。自上个世纪90年代腹腔镜手术在国内开展以来,目前妇科微创技术在妇科已得到广泛应用。到目前为止绝大多数二级以上医院都已开展了腹腔镜手术,许多医院妇科的大部分手术都由腹腔镜来完成。许多初学者把腹腔镜下子宫切除当做初步目标。 手术方式腹腔镜下子宫次全切除术腹腔镜下筋膜内子宫切除术腹腔镜下辅助阴式子宫切除术腹腔镜下全子宫切除术腹腔镜设备电子腹腔镜系统照明系统人工气腹系统冲洗、吸引系统,良好的冲洗设备可以暴露良好手术视野,辨别出血部位,便于止血,提高手术质量。腹腔镜手术器械穿刺套管、针手术钳、剪;持针器止血设备:单极、双极电凝(PK刀、结扎速等);超声刀;镜下缝合等。子宫粉碎器,主要用于子宫次全切和筋膜内子宫切除术。举宫器(杯)麻醉与体位多采用腰硬联合阻滞麻醉或全身麻醉。膀胱截石位、头低臀高位或平卧位并发症与纠纷术中发现的手术副损伤,可以叫并发症;术后发现的副损伤都会导致医疗投诉;往往腹腔镜手术副损伤是术后发现的腹腔镜手术并发症并没有减少手术的并发症术中出血:最常见的术中问题,切断圆韧带和子宫附件时卵巢固有韧带的血管出血,子宫动静脉切断时的出血,以及切断子宫主、骶韧带的血管出血。肠管的损伤:手术中使用电凝或锐性器械不经意损伤肠管,如直肠和小肠等泌尿系统的损伤:膀胱和输尿管的损伤。泌尿系并发症妇科腹腔镜手术致输尿管损伤国内外文献报道发生率为0.3%~3.8%。其中输尿管损伤是腹腔镜子宫切除术最常见的泌尿系损伤。如何预防手术中可能出现的问题手术适应证(结合个人手术经验)解剖(基础)手术熟练程度、技巧(关键)器械性能警惕团队清晰的解剖层次 是完成好一台手术的基础无论何种手术方式解剖是基础。腹腔镜技术还必须具备开腹手术的经验;手术的设备;麻醉等条件。女性生殖器官解剖女性生殖器官解剖步骤是清楚的 如子宫切除术电凝切断圆韧带处理卵巢固有韧带和输卵管/骨盆漏斗韧带打开阔韧带分离宫旁组织打开膀胱腹膜返折并下推膀胱电凝子宫动、静脉电凝切入阴道缝合阴道残端检查手术创面 问题及处理怎样减少手术过程中的出血在手术第一步切断圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带时,我们可以使用电凝(单极或双极),超声刀,一般情况是不出血的,但随着手术的进行,残端因为组织松弛、术中反复刺激残端至出血,影响手术操作,并且由于血液吸收光亮度致使手术野变暗。 处理方法电凝止血 宫体或宫角处注射药物:如垂体后叶素等。圆韧带的中部是最恰当的电凝切断部位处理输卵管和卵巢固有韧带保留卵巢输卵管峡部是电凝切断最佳部位距离宫角太近,血管回缩止血困难距离子宫过远,影响卵巢的血运骨盆漏斗韧带处理处理骨盆漏斗韧带时,距离卵巢越近,损伤输尿管的机会就越小;反之,损伤输尿管的机会就越大。高位电凝骨盆漏斗韧带时:明确输尿管的位置保持和输尿管的距离避免电凝时热传导和热辐射对于邻近组织的影响,如输尿管、乙状结肠、回盲部膀胱腹膜返折与膀胱的处理判断膀胱的界限,将膀胱腹膜提起,横向弧形切开膀胱腹膜返折两侧达宫旁深部达到可以清楚判断上举之穹窿膀胱向两侧下推直至宫旁技巧性关系到膀胱和输尿管损伤的发生子宫动、静脉的处理打开膀胱腹膜返折后下推膀胱后,并将膀胱向两侧适当下推处理干净宫旁组织、子宫动、静脉血脉已清楚游离和暴露将子宫向上尽量推举是处理子宫动脉的最佳位置体会阴道的切开处理方法切断子宫血管可用超声刀、电凝等,尽量要将子宫推向对侧,且切断部位要偏高,防止损伤输尿管。也有采用与开腹手术相同的缝扎止血方法,再在远端用电凝或超声刀切断。 如何避免脏器的损伤这是一个很重要的问题,一般情况下肠管的损伤是可以避免的,虽然手术中电凝的使用是不可缺少,因为镜下手术不像开腹手术每一步骤都可钳夹或缝扎。一些小血管只能靠电凝止血,使用电凝时尽量想办法远离肠管防止电辐射损伤肠管,有时乙状肠与左侧盆壁有一些生理粘连,直肠容易遮盖左侧附件,亦使直肠窝不能暴露,手术操作时离肠管太近,不能排除电凝辐射损伤肠管的可能。 如何避免脏器的损伤我们可以先将粘连分离,既可暴露手术视野,又可使手术操作部位远离肠管。另外,手术过程的每一步骤,都必须小心翼翼,必须眼到器械才到,保证不让器械损伤肠管。如何避免脏器的损伤泌尿系统的损伤是腹腔镜下子宫切除术最严重的并发症之一。最常见的是膀胱损伤和输尿管损伤,如术中发现则好处理,如果术后才发现则成为膀胱瘘或输尿管瘘。如何避免脏器的损伤膀胱损伤多是在分离膀胱宫颈间隙时和缝合残端时缝到膀胱组织,在推膀胱时可以锐性和钝性分离,亦要宫颈钳钳夹宫颈前唇往上推宫颈,膀胱则很容易分离,缝合阴道残端时要避免缝到膀胱,术后建议留置尿管48小时以恢复膀胱功能。处理方法主、骶韧带多用超声刀、PK刀等切断,虽然子宫血管已切断,出血可能不多,但子宫动脉只切断了上行支,下行支仍有血管分布。如果没有超声刀或PK刀,亦可用单极电凝或双极电凝,但要注意只能紧贴宫颈,少量多次短时间电凝、剪切,因为输尿管就在主韧带的外侧,一般情况最好不要采用这种办法。 2.如何避免脏器的损伤这是一个很重要的问题,一般情况下肠管的损伤是可以避免的,虽然手术中电凝的使用是不可缺少,因为镜下手术不像开腹手术每一步骤都可钳夹或缝扎。一些小血管只能靠电凝止血,使用电凝时尽量想办法远离肠管防止电辐射损伤肠管,有时乙状肠与左侧盆壁有一些生理粘连,直肠容易遮盖左侧附件,亦使直肠窝不能暴露,手术操作时离肠管太近,不能排除电凝辐射损伤肠管的可能。 我们可以先将粘连分离,既可暴露手术视野,又可使手术操作部位远离肠管。另外,手术过程的每一步骤,都必须小心翼翼,必须眼到器械才到,保证不让器械损伤肠管。泌尿系统的损伤是腹腔镜下子宫切除术最严重的并发症之一。最常见的是膀胱损伤和输尿管损伤,如术中发现则好处理,如果术后才发现则成为膀胱瘘或输尿管瘘。膀胱损伤多是在分离膀胱宫颈间隙时和缝合残端时缝到膀胱组织,在推膀胱时可以锐性和钝性分离,亦要宫颈钳钳夹宫颈前唇往上推宫颈,膀胱则很容易分离,缝合阴道残端时要避免缝到膀胱,术后建议留置尿管48小时以恢复膀胱功能。电凝辅射是输尿管损伤的主要原因,特别在切断子宫血管时使用电凝时间过长而造成输尿管损伤,而更麻烦的是电凝辅射损伤的输尿管在手术中不会立即表现出来,在术后慢慢坏死再出现尿瘘。防止输尿管损伤的关键是慎用电凝。 关键部位如断子宫血管时最好使用超声刀。超声刀是利用超声振动的原理来凝固切割组织,没有电凝辅射的副作用,如没有超声刀则可先行缝合子宫血管,再于血管远端电凝切断。如缝合技术暂不到位,只能用电凝,此时应充分暴露手术视野,将子宫体尽量推向对侧,在靠近子宫内口偏高的位置,距离分离后的主韧带约3-4cm处电凝子宫血管,此位置距输尿管应有相当的距离。 而在电凝子宫血管时,应注意电凝的范围,即电凝部位的白色气化范围,如半径达1cm即停止,然后再次电凝,重复几次。因为每次电凝都是从钳夹的部位开始,然后向周围扩大,这样,既加深了血管的凝固,又将电凝局限在安全的范围。如果子宫侧壁有肌瘤生长,影响血管的处理,应先剔除肌瘤,虽然此法可能出血稍多,但出血多也好过增加损伤输尿管的危险。何况,充分暴露了子宫血管的视野,就能很快地电凝血管,停止出血。输尿管在解剖位置是沿着主韧带的外侧向前饶行,切断主韧带时可用超声刀紧贴着宫颈切割,应用PK刀也应该紧贴宫颈,短时间电凝,以保证输尿管的安全。如果有膀胱损伤,或膀胱瘘则应膀胱留置导尿管,在保证尿管通畅的情况下,停留尿管2-3个月,瘘管能够自动愈合。而在术中发现有血尿,又怀疑有输尿管损伤时,应行膀胱镜检查并行输尿管逆行插管,以确定是否有输尿管的损伤。其它问题的处理随着手术技术的提高,腹腔镜下子宫切除的指征越来越宽,子宫越切越大,太大的子宫则难以从阴道取出,在断离主骶韧带后可先将肌瘤剔出,此时剔肌瘤因血管已全部断离而不会出血,既可方便从阴道取出子宫而不损伤阴道,又可练习行子宫肌瘤剔除术。子宫腺肌病的病人在手术中我们往往发现子宫后壁与直肠粘连,粘连疏松的话很好分离,否则很容易损伤肠管。要多加小心,可先处理子宫血管,再将粘连于子宫表面的肠管分离出去(可让部分浆膜粘于肠管表面),出血也不会多。子宫次全切除后残端往往少许子宫内膜存在,病人以后每月仍有“月经”,如果你不想病人有“月经”来,在切下子宫体时,残端部位行锥形切除,既切除了子宫内膜又使残端变薄利于缝合,当然,利用套扎切除子宫的术式不在此例。筋膜内子宫切除在切割时选择多大的切割器,一般情况下尽量使用大一点的切割器,如18mm或20mm,如果用小的较肥大的宫颈不能完全切除宫颈内膜,有人担心大的切割器容易损伤膀胱或直肠,实际上,出现这种情况可能多数是操作不当而引起, 我们在插入宫颈导引杆时应该顺着宫颈管道无阻力地插入,千万不能不管阻力大小而强行插入,因为这样导引棒容易穿入宫颈前壁或后壁,切割时也就容易损伤膀胱或直肠,使用大的切割器除了可以完全切除宫颈管内膜和宫颈移行带,而且切除子宫时不论是用套扎还是缝合都可以起到减低张力的作用,使残端可以扎紧或缝紧,对于偏小的子宫如绝经后的病人则应选择小的切割器。子宫后腹膜的缝合的问题:按照以前传统的手术都要缝合后腹膜,近年来从国外引进的观念不缝合后腹膜,许多医生在开腹手术和腹腔镜手术切除子宫时都不缝合后腹膜。究竟是缝好还是不缝合好?二者都没有定论。我认为缝合后腹膜使盆腔腹膜化,也许对防止盆腔粘连有好处。而这需要以后进一步研究才能证实。但至少有一个好处,通过缝合后腹膜可以提高镜下缝合技术。随着手术例数的不断增多,腹腔镜下子宫切除术的技术不断的提高,手术中出现的问题将越来越少,每一位术者都有自己的经验和体会,本文在此只是想起到抛砖引玉的作用,提出问题大家来共同探讨,达到共同提高的目的。谢谢!
一、早发型重度子痫前期带来的临床问题虽然对于自子痫前期疾病的认识已经不止一个世纪,但病因和发病机制还不清楚,仍然是妊娠期特发、常见的并发症,严重威胁母儿健康。尤其是重症者,常常伴发价高的孕产妇和围产病死率。在美国,大约17%的孕产妇死亡与此病有直接关系。迄今为止,终止妊娠是已知的唯一的治愈办法。对于已接近预产期的重度子痫前期,产科医生通常是毫不迟疑的终止妊娠。而如何处理距离足月为时较远的早发重度子痫前期(Early onset severe pre-eclampsia),常常是产科医师所要面对的较为棘手的问题。早发重度子痫前期一方面使孕妇面临随时发生各种重要靶器官严重并发症发生的危险境地,同时,医源性过早终止妊娠带来早产儿不成熟的相关问题。十多年来,早发重度子痫前期的保守处理曾向临产科界提出了一次挑战。为了平衡孕妇随时发生严重并发症的风险和因胎儿不成熟带来的不良围产结局的矛盾,一方面在产科的严密监护下,期待疗法适当的延长了孕龄,另一方面新生儿加强护理中心的完善和发展壮大,使得早产儿,尤其是早期早产儿和极低体重儿的存活率有了明显的改善。产科医师会同新生儿科医师为了母儿的利益共同做出了努力。近年来,西方国家的早产儿存活率救治水平和早产儿存活率的改善又向前迈进了一个阶梯,临床界已经在从34周胎龄向32周胎龄提升。这意味着对早发重度子痫前期保守时限可以有所缩短—产科风险时段缩短!那么是不是保守处理的观念更新使得早发重度子痫前期的临床处理已经趋向于对母儿较有利的抑或比较完好的地步呢?事实上,保守处理带来的问题始终不断,近年来,如何最大限度的降低对孕妇生命的威胁,如何获得最低可能性的围产病死率和出生儿近远期的良好预后,仍然是世界范围内此领域临床研究热点之一。二、早发重度子痫前期期待治疗之抉择ES-PE的期待疗法(expectant management)或谓保守治疗(conservative management),是在力争保证母体安全的情况先尽可能的延长孕龄,以减少因胎儿不成熟而致的围产儿死亡。期待治疗是在历经一个惊险过程,在这个过程中,随时可能发生母体严重的并发症。Sibai等早在1985年对60例于18~27孕周发生重度先兆子痫采取保守处理者进行回顾分析,报道的围产死亡率高达87%,孕妇严重并发症相当高,当时认为保守性治疗并不适宜发生在中期妊娠的重度子痫前期。在随后的(1994,1999)随机对照研究中,发生在28-32孕周的重度子痫前期经保守性处理平均延长孕周15.4天,妊娠和围产结局获得明显的改善。Visser等对256名34孕周前发生的重度先兆子痫保守处理的围产结局和妊娠结局,结果孕周平均延长11天,围产死亡率为24‰,新生儿存活率达94%,孕妇的主要并发症是胎盘早剥(20%)、肺水肿(2%)、子痫(1.2%),提出早发重度子痫的期待疗法是可行的,但应严格选择病例,Beguml等分析51例入院时为24—34孕周的重度先兆子痫保守治疗结局,认为在严格挑选病例并经严密监测下,重度先兆子痫者可以继续妊娠以增加胎儿成熟度而并不增加母亲的并发症。目前,随着临床医疗检测手段的提高,以及新生儿加强护理中心的建立和对极低体重儿、超低体重儿救治水平的不断提高,大多数学者认为严格挑选病情稳定的病例,严密监测母儿状况,对于早发重度先兆子痫的保守处理是可行的。在保守处理期间,若病情控制平稳,无母儿并发症的发生,多数学者期望继续维持妊娠至34孕周,若出现孕妇病情恶化或产科并发症,则应及时终止妊娠。选择期待疗法不得盲目,首先要考虑病例选择问题。在做期待疗法抉择时,分析病情严重程度,并严格选择合适病例是采取保守治疗方案的第一步。目前关于ES-PE的保守治疗病例尚无统一入选标准,认为可以采取保守处理的对象包括:血压可以控制者;无论蛋白尿多少但病情属于稳定者;虽入院前发生过子痫但得到了有效控制且病情稳定者;伴有HELLP但病情稳定,不伴有消化系统症状和右上腹压痛者;B超监测显示胎儿继续生长和正相的脐带舒张末期血流波形,具备可靠的胎心监护的结果。不适宜保守治疗的病例:入院时已有子痫、肺水肿、胎盘早剥、急性肾衰、DIC、胎儿状况不良,以及妊娠孕周<23周,应及时终止妊娠而不论促胎肺成熟治疗是否完成;HELLP综合症进展和严重者、严重胎儿宫内生长发育受限伴或不伴羊水过少、脐动脉舒张期血流反向、持续不缓解的头痛、视力障碍、恶心呕吐、上腹部疼痛等、血小板减少以及孕周≥33周,或已经临产、胎膜早破者,可在糖皮质激素促胎肺成熟治疗完成后终止妊娠。Sibai等的研究还提出,严重胎儿生长发育受限(IUGR),并非30孕周前重度子痫前期终止妊娠的绝对指针,在30孕周前,新生儿死亡率与孕龄密切相关,而之后新生儿死亡率与IUGR密切相关;对伴严重 IUGR的30周孕周前重度子痫前期,期待疗法并没有增加胎儿死亡率和新生儿死亡率,也不影响妊娠孕周的延长且可使胎儿进一步成熟。虽然有人认为脐动脉舒张期血流反流是保守治疗的反指针,但要根据病例的具体情况而言,有些病例可以在严密的监护下给予针对改善胎盘功能的治疗和抗凝治疗获得纠正。此外以后许多临床研究显示不论是尿蛋白的增长速率还是尿蛋白的含量都未影响孕妇和围产结局,认为重度子痫前期仅伴有24小时尿蛋白定量>5克并非是终止妊娠的指针。三级医疗机构为保障三级医疗保健机构的多学科技术力量和新生儿加强护理中心是实施保守治疗和保证成效的关键场所。医患沟通为基础 对ES-PE的处理个体化是原则。能否采取保守治疗既取决于胎儿和母体的情况,以及病情严重程度和重症发生的时间,地区医疗水平和母儿救治条件、患者和家属的救治意愿和经济状况以及社会支持力度也是应考虑在内的因素。此外,早产儿近远期并发症和医疗花费以及此次妊娠对以后生育的影响都是需要考虑的。在保守治疗过程中,由于重度子痫的病情复杂多变,医生需要随时随地的与患方交流信息。来自患方的信任和依赖、理解和支持关系到能否积极配合、有效监控及获得良好疗效的关键。病情监测是重点 监控和防范严重并发症发生是成功保守治疗的关键。在期待过程中,不是等待并发症的发生,不是等待并发症发生后才施予干预,主动监护和防范并发症的发生,将使母胎损害降到最小而获益最大。监测指标/监测注意点/靶器官指标检测治疗处理重点 饮食/营养/休息关注。预防惊厥首选硫酸镁:应用硫酸镁目的是预防ES-PE的子痫抽出。抗高血压治疗并维持稳定的目标目标血压是期待得以持续的重要一步。大量询证医学证据已经正式糖皮质激素对于孕龄<34周早产胎儿的存进胎肺成熟的作用。在ES-PE的抗凝治疗要注重选择性、指征性和个体化性。三、 终止妊娠时机之抉择孕龄与围产结局及婴儿预后:要考虑重度子痫前期发病孕周,要考虑重度子痫前期终止孕周。期待治疗出现下列情况可以考虑终止妊娠:孕周已达≥34周、在治疗过程中出现难以控制的高血压或有发生严重并发症的倾向时:如肌酐升高、持续重度头痛、上腹痛、肝功异常、血小板减少、HELLP综合征、子痫、心衰肺水肿等或者胎儿出现宫内危险,胎心监护异常、胎儿宫内生长发育受限经动态B超检测显示生长停滞等。保守治疗期间终止妊娠指针较为明确,但是妊娠达30周、32周甚至达33周出生儿预后是产科医生要考虑的问题,相关因素包括有孕妇、胎儿、医疗条件及社会和家庭的支持力度。今年美国的保守治疗时限已经从34孕周趋向32孕周,但也存在争议。保守时限的缩短意味着产科临床风险时期的缩短。但是,早产儿带来的远期后遗症和社会公共卫生健康问题仍然存在。近年对于胎龄在34周后的晚期早产儿远期并发症研究已经提示产科医生需要深思期待治疗至34周是否可以!依据我国的国情,更需要考虑出生人口质量和生存期质量问题。子痫前期/子痫最基本的处理原则是终止妊娠而且对母儿利益影响最小,获得可健康成长婴儿和达到孕产妇完全康复。ES-PE的保守治疗更加艰难,病例的选择和病程监测及治疗与结局环环相扣、息息相关。虽然ES-PE期待疗法已经备受关注,但随之带来的临床难题还存在。ES-PE及其并发症造成的孕产妇死亡和围产死亡仍然发生着,历经期待疗法后的早产儿的近远期影响仍然是不能回避的大问题。
1、子宫肌瘤:腹腔镜子宫肌瘤剥除术是腹腔镜最广泛使用的手术之一,通过4个0.5cm-1.5cm的小切口即可将单发或多发的肌瘤剥除。此外因病情需要或无需保留生育功能的患者还可行腹腔镜子宫次全切除术或子宫全切术。如此可避免传统手术的大伤口,减轻病人术后疼痛,术后一、二天即可进食、下床活动,恢复快,出院早。2、异位妊娠:目前腹腔镜检查被视为异位妊娠诊断的金标准,也是异位妊娠治疗的主要方法。腹腔镜手术可以做到在确诊的同时进行治疗。根据病情及生育要求可选择不同术式,(1)保守手术:腹腔镜患侧输卵管切开取胚术、胚物挤出术、胚物取出术,可以保留患侧输卵管;(2)根治手术:腹腔镜患侧输卵管部分切除术、宫角楔形切除术等。3、卵巢肿瘤:腹腔镜卵巢肿物剥除术既剥除了卵巢肿瘤,又保留了卵巢功能,是治疗卵巢良性肿瘤最常用的手术方式。另外,卵巢肿瘤因发生蒂扭转可致剧烈腹痛,需急诊手术,严重时卵巢缺血坏死需切除患侧卵巢或附件,故建议尽早行腹腔镜微创手术治疗卵巢肿瘤,尤其在孕前应先手术,以免孕期发生危险。未婚少女腹痛时应考虑卵巢肿瘤蒂扭转可能,必要时请妇科医生会诊。4、不孕症、输卵管伞端积水梗阻:腹腔镜可松解盆腔粘连,恢复盆腔正常解剖,行输卵管伞端成型术,同时做输卵管美蓝通液检查输卵管通畅度,也可以宫、腹腔镜联合诊治不孕症,术后给予恰当的生育指导。5、慢性盆腔痛:经保守治疗无效的慢性盆腔痛可行腹腔镜探查术寻找病因,并同时给予相应的治疗,如行盆腔子宫内膜异位灶电灼术等。6、子宫内膜癌及宫颈癌:可行腹腔镜下子宫内膜癌分期手术和腹腔镜下广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。避免了开腹手术的巨大切口,减少病人术后疼痛,加速病人康复。腹腔镜手术治疗各种妇科疾病具有伤口小、创伤小、痛苦小、对盆腹腔脏器干扰少、术后恢复快、瘢痕小、住院时间短等优点,为越来越多的爱美女性患者带来了福音。