闵继康
主任医师 教授
3.4
骨科王丹
主任医师
3.3
中医骨科武中庆
主任医师
3.4
骨科钟建明
主任医师
3.3
骨科杨文龙
主任医师
3.2
骨科郭攀
主治医师
3.2
骨科徐毅
副主任医师
3.2
骨科胡文林
副主任医师
3.2
骨科张强华
主任医师
3.1
骨科施利华
主任医师
3.1
戴季林
主任医师
3.1
骨科袁永健
副主任医师
3.1
骨科邓闽军
副主任医师
3.1
骨科李海东
副主任医师
3.1
骨科杨红航
主任医师
3.1
骨科沈愉歆
主治医师
3.1
骨科翁伟
主治医师
3.1
骨科徐旭纯
副主任医师
3.1
骨科刘敬寿
副主任医师
3.0
骨科张占丰
副主任医师
3.0
夏增兵
副主任医师
3.0
骨科李恒
副主任医师
3.0
骨科黄曙峰
副主任医师
3.0
骨科唐慧斌
主治医师
3.0
骨科方申雲
医师
3.0
骨科豆晓杰
医师
3.0
初次人工全髋关节置换术的适用证1、髋关节原发性骨关节炎。2、股骨头缺血性坏死。3、髋关节发育不良或先天性髋关节脱位继发骨关节炎。4、类风湿关节炎。5、老年股骨颈骨折:①股骨颈骨折有移位;②股骨颈陈旧骨折不愈合或股骨头缺血坏死。6、老年转子间骨折:①转子间骨折前髋关节已有病变,如骨关节炎、类风湿关节炎或股骨头缺血坏死等;②转子间陈旧骨折不愈合。7、髋关节创伤后继发骨关节炎。8、强直性脊柱炎髋关节受累。9、髋关节感染、外科手术后残留关节功能障碍。10、其他特殊疾病,如系统性红斑狼疮、银屑病性关节炎、髋部肿瘤等。初次人工全髋关节置换术的禁忌症①患者体内存在活动性感染灶;②神经性关节疾病;③髋关节外展肌力丧失或不足4级;④伴有全身其他疾病或体质弱,不能耐受手术。【术前准备】1、详细了解患者的病史,包括现有疾患和既往病史,药物过敏史。2、全身查体和专科查体相结合,全身查体重点检查皮肤黏膜完整性、口腔牙龈有无炎症、心脏和肺部有无异常、神经系统有无异常。专科查体重点检查髋部有无瘢痕、窦道,髋关节活动范围、肢体长度、下肢感觉肌力,尤其是外展肌肌力。3、对髋关节的功能进行评分,以Harris评分法最常用。4、实验室检查:血液血检查①三大常规、②肝肾功、电解质、③血沉、④C反应蛋白、⑤血型、⑥凝血功能、⑧输血前全套筛查。影像学检查①胸片(正、侧位片)、②骨盆平片、患髋正、斜位片(包括股骨上2/3段);照片放大100%写明“测量用”。心电图和腹部B超(肝、胆、胰、脾、双肾等)、5、若发现病人有心脏疾病史,应安排动态心电图,心律不齐者加作超声心动图检查;有明确冠心病史的患者,应安排冠脉CT检查或冠脉造影检查;有慢支炎等肺部疾病史及年龄>70岁的患者,应安排肺功检查;长期卧床的患者应行双下肢深静脉彩超。6、经询问病史、查体、实验室检查等发现异常情况时应积极处理,将全身情况调整至最佳状态再进行手术。【模板测量和假体选择】模板测量的目的是①探明解剖变异,②选择合适的髋臼和股骨假体,③测量双下肢长度差异,④确定人工关节旋转中心和股骨截骨部位。髋臼模板测量时应①判断骨质能否做好非骨水泥固定或骨水泥髋臼杯固定,②决定髋臼安放位置和大小,③决定新建髋关节的旋转中心。股骨模板测量时应①判断股骨骨质是否适合非骨水泥固定或骨水泥固定,②确定股骨矩的截骨平面,③调整股骨偏中心距离和颈的长度。关于假体的选择,目前国际上普遍认为髋臼侧非骨水泥假体的远期生存率高于骨水泥假体,所以髋臼侧尽量选用非骨水泥假体。股骨侧非骨水泥和骨水泥假体均有长期生存的报道,但对于骨质条件好的年轻病人更趋向于非骨水泥固定。对于高龄病人,骨质疏松严重,股骨髓腔呈“烟囱状”,则选用骨水泥假体。【手术入路】初次全髋关节置换术可采用的手术入路很多,常用的有前方入路、侧方入路和后外侧入路。前方入路最早由Smith-Peterson描述,故又称Smith-Petersen入路,该入路主要是通过肌间隙进行显露的,几乎不需要切断肌肉,因此对于保持肌肉的延续性和张力,加快术后的康复过程有一定的优势。外侧入路最早是在1935年由watson-Jones-McFarland和Osborne设计的,其后又历经Bauer和Harding等人的不断改进而日趋完善。外侧入路的优点在于术后关节脱位率很低,缺点在于①术中需行大转子截骨,髋臼侧显露欠佳;②对外展肌超过125px的劈裂很容易损伤臀上神经。后外侧入路由Kocher和Langenbeck首先描述,能为绝大多数病例提供满意的手术显露,具有显露时间短,肌肉损伤小,术后康复快等优点。后外侧入路的延展性很强,在需要时可方便地向近端和远端延展,以充分显露手术视野。目前较为常用的是后外侧入路,这里就这一入路展开介绍。1、体位在全麻或腰、硬联合麻醉下,取侧卧位,患侧肢体在上,前、后挡板固定躯体,薄膜封闭会阴,消毒液刷洗并擦干伤口及周围皮肤,常规消毒、铺巾、贴无菌薄膜。2、以大转子为中心作一略呈弧形切口,长约13厘米,近端与股骨解剖轴线成向后30~40°角,长约5厘米,远端沿股骨解剖轴线呈轻度弧形,长约8厘米。切开皮下组织及阔筋膜,沿切口方向钝性分离臀大肌纤维,轻度屈曲内旋患髋,部分切断臀大肌股骨止点,拉钩向后方牵开,暴露股骨上段后方及小粗隆等处。3、紧贴股骨后方,切断外旋肌群止点,切开后方关节囊,松解后进一步屈曲、内收、内旋患髋,脱出股骨头。于小粗隆上方0.5~1厘米处截断股骨颈,取出股骨头,完成初步显露。【髋臼侧假体安放原则】1、髋臼显露:患髋放回初始体位,骨钩牵开股骨颈断端,于髋臼前下、后下壁安放髋臼拉钩,后上壁安放椎板拉钩,前上方用皮肤拉钩牵开臀中肌,取出骨钩。于臼缘周围用电刀切除增生的滑膜及关节盂唇,并部分切除髋臼横韧带。充分暴露髋臼2、髋臼磨锉:一般女性从44mm,男性从46mm髋臼锉开始磨锉,逐步增大髋臼锉的型号,磨削掉臼内软骨至软骨下骨质均匀渗血为宜,磨锉过程中随时注意髋臼锉的深浅及前倾外展角度。3、髋臼假体植入:安放与最终髋臼锉型号相应的髋臼假体试模,查看包容性及髋臼角度位置。取出试模,安放比最终髋臼锉型号大1~2 mm非骨水泥型髋臼假体,维持前倾200、、外展450,骨锤均匀用力锤击,至假体中央孔与髋臼底部贴合紧密。若包容性稍差或患者骨质疏松,可用2~3枚螺钉辅助固定,螺钉植入的方向最好在髋臼后上方,避免损伤盆腔血管和神经。装入内衬试模。【股骨侧假体安放原则】1、股骨显露:患髋置于屈曲600、内旋900度,膝关节屈曲90°,以便确定股骨前倾角。尖撬股骨露钩置于股骨颈断端前方皮质下,另一窄柄hoffman拉钩置于小转子部,显露股骨颈的截骨断端。2、修整髓腔:开槽器紧贴大粗隆内侧于股骨近端开槽,维持前倾150,髓腔探针顺行插入髓腔。用髓腔锉从8号到大号打入髓腔,或选择比预定股骨柄假体小2号髓腔锉,至髓腔锉边缘凹槽内锉及少许皮质骨为宜,标记髓腔锉的深度。3、试复位:最后型号的髓腔锉勿取出,仅取下手柄,安放股骨头试模,助手—手屈膝牵引、外旋、外展患肢,另一手食、中指夹住试模颈部协助牵引,试复位关节。检查关节活动度和关节稳定情况,患肢与对侧肢体长短。必要时选用不同颈长的股骨头以调整患肢长度。要求屈髋>900、内旋300,过伸100、外旋150,外展450稳后性好,无脱出,关节各方活动无阻挡。4、安装内衬:试复位满意后可安装髋臼内衬,锤击内衬之前要确保髋臼假体周缘无软组织嵌入。聚乙烯内衬有防脱位的高边设计,可根据术中稳定情况调整高边位置。陶瓷和金属内衬安装前要冲洗并擦干髋臼内壁锥面,确保无组织/颗粒夹杂,然后用手指将臼衬沿金属臼杯平行植入到臼杯中(确保边缘等高),用手指沿臼衬边缘触摸一圈,检查臼衬植入位置是否准确,再用塑料锤轻轻敲击。5、股骨假体植入:选择与最终髓腔锉型号相一致的非骨水泥型假体柄,插入髓腔,均匀用力敲击至股骨柄下沉至事先标记处。冲洗并擦干柄锥,确保无组织/颗粒夹杂,将球头套在柄锥上轻轻旋转并轴向加压,用塑料锤轻轻敲实。关节复位并最后检查活动度。6、关闭伤口:反复冲洗创面后,安放一根血浆引流管于关节内,自髋前方引出。修复臀大肌止点和外旋肌群止点,关闭阔筋膜。缝合皮下组织和皮肤,梯型枕固定于两腿之间。【术后处理】1、术后监护24小时,记出入量,手术切口间断性冰敷,24小时内拔除血浆引流管和尿管;2、术后应用非甾体抗炎镇痛药,疼痛剧烈者给予杜冷丁肌注;3、指导病人早期坐立,咳嗽、深呼吸,预防肺部感染;4、术后应用抗血栓药物;5、术后应用预防性抗生素24小时;6、复查X线片,了解假体位置功能锻炼:1、麻醉清醒后开始踝关节背伸、跖屈和伸膝锻炼;2、术后第一天开始屈髋、伸膝、髋外展训练,60岁以下患者可以扶助行器下地行走;3、术后第二天~出院,强化上述功能锻炼,老年患者在体力许可的情况下逐步下地行走,要求出院时髋关节主动屈曲>90°,伸0°,外展45°,能扶双拐自如行走>10分钟。4、不内收髋关节,不下蹲,不跷“二郎腿”,不能做盘腿动作。侧卧时双腿间夹梯形枕。
老年髋部骨折发生率高,骨折后患者及家庭均承受了巨大的经济及心理负担,引发了一系列的社会及家庭矛盾。本文从老年患者髋部骨折的病因、诊断到治疗方式的选择,以及不同内固定方式的优缺点等方面详细介绍该类骨折治疗方式。为大家治疗该类疾病提供一定方法。不足之处,请多指教。
pathogenesis膝关节软骨损伤在世界范围内是相当普遍的,有外国学者[1]统计,在做膝关节镜检查的患者中,有60%以上存在关节软骨损伤。其中引起它损伤最常见的病因是骨性关节炎(OA),2000年世界卫生组织调查结果显示,OA的发病年龄在60岁以上的成年人中非常常见,可达到60%,而75岁以上的老年人中OA的发病率高达80%左右,但其中仅20%-30%有临床症状。它的危害性在晚期可导致致残,致残率可达到53%。由于步行或上下楼梯时疼痛不能缓解,并伴有严重的膝关节内、外翻畸形,严重影响广大人民群众的生活质量。目前外科治疗的方法主要有关节镜下关节腔冲洗、钻孔微骨折、自体或异体骨软骨移植等。近年来应用组织工程原理进行关节软骨缺损的修复是一种全新的修复方法。本文从膝关节软骨损伤的流行病学特点、关节软骨的构成、软骨内大分子分布特点、生理及生化特性、软骨损伤的发病机制、以及外科治疗软骨损伤的适应症的选择等方面进行综述。1. 流行病学特点:引起膝关节软骨损伤的主要原因是骨关节炎,我们从OA的流行病学特点可推测软骨损伤的流行病学特点,主要包括:其发病率可能与年龄密切相关,尤其在中老年患者,年龄越大,往往发病率越高;女性发病率高于男性趋势,尤其是绝经后的妇女更多见;与体重因素有关,肥胖女性的膝关节软骨损伤的发病率是正常体重女性的数倍,肥胖对软骨的影响除了引起机械性因素外,还与肥胖的全身代谢因素有关。 2. 膝关节软骨的构成特点、基本生理及生化特性:2.1 构成特点:根据软骨细胞和基质的形态构成不同,可分为4层。第一层为切线层,约占软骨厚度的5%-10%,胶原纤维与关节面平行,软骨细胞近似水平排列,长轴与关节面平行;第二层为移行层,占软骨厚度的40%左右,胶原纤维斜行交错排列,软骨细胞近似圆形,散在分布;第三层为辐射层,是软骨最厚的部分。胶原纤维多与关节面呈垂直排列,细胞呈柱状排列;最深层为钙化软骨层,胶原纤维编织成网,将软骨和软骨下骨质分开,含细胞很少,并被周围钙化的组织包埋。2.2 大分子分布特点:切线层胶原、纤维粘连蛋白和蛋白质的含水量高,而蛋白质含量较低,水分基本无法透过;中间层蛋白多糖浓度高,而水和胶原浓度低。深层蛋白多糖浓度最高,而水含量最低。最深层不含蛋白多糖。2.3 基本生理特点:膝关节软骨由软骨细胞和软骨基质构成。软骨细胞的主要功能是产生和维持细胞外基质。基质成分主要是水、胶原纤维和蛋白多糖(proteoglycan,PG)组成。水分占软骨湿重的65%-80%;胶原占软骨干重的60%~80%,Ⅱ型胶原是构成关节软骨的主要胶原,占胶原总量的80%-90%,其它还有Ⅵ、Ⅸ型等胶原,其主要作用是承重和构形。它们的成分都自软骨表面随深度的增加逐渐减少。而蛋白多糖的浓度却随着深度的增加而增加。2.4 生化特性:胶原纤维和蛋白多糖是关节软骨的主要成分,它们增加了软骨的坚韧度。胶原纤维以Ⅱ型胶原为主,它发生糖化后具有高度吸水性,有助于保持关节软骨的水分。同样蛋白多糖也是极端亲水分子,形成Donnan渗透压,且其侧链基团富含有负电荷,这也是关节软骨内富含水分主要原因。使得软骨富有弹性及光滑度,并能够起到减少摩擦力,吸收及分散、缓冲由震动、机械等引起的软骨损伤发生。表层的胶原纤维形成的网状结构,可允许小分子(某些离子和葡萄糖)通过,一方面起到了营养软骨的作用,另一方面保持软骨有一定的坚硬度。而大分子(如透明质酸、蛋白质等)不能进入,软骨内糖胺多糖不能流出。3. 发病原因及机制从上述膝关节软骨的结构组成、生理及生化特性来分析软骨损伤的原因及发病机制,是具有一定的关联性的。软骨损伤从发病原因分析分为原发性及继发性。目前主流的学说有两种:第一,软骨营养代谢异常学说。其主要基于胶原的合成与分解受内分泌系统影响,老年人内分泌系统异常,造成软骨代谢异常;第二,生物生化改变学说。关节软骨内水分含量随年龄增长而逐渐减少,导致弹性下降,软骨抵抗形变的能力下降而易受损伤。这些学说从生理及生化的角度揭示了上述的关联性。分子生物学发展进一步揭示软骨损伤的奥秘,其中氧化应激学说是膝关节软骨损伤发生发展的重要病理基础,氧化应激是指机体在遭受各种有害刺激时,体内高活性分子如活性氧自由基(reactive oxygen species,ROS)和活性氮自由基(reactive nitrogen species,RNS) 生过多,且氧化程度超出氧化物的清除能力,使氧化系统和抗氧化系统失衡,从而导致软骨组织损伤。E·Maneiro等[2]研究发现,NO通过线粒体呼吸链复合体IV而诱导软骨细胞凋亡,线粒体呼吸链复合体IV的抑制剂可重现此过程。此外,研究还发现OA软骨细胞凋亡与ERKl/2及PKCK2[3]途径、P13K/Akt[4]及JNK通路和P38激酶[5]有关。另外,过量的活性氧自由基(ROS)可抑制软骨细胞的增殖,它可通过P38与JNK通路途径[6],诱导软骨细胞凋亡。NO或ROS都可通过直接或间接的方式使胶原蛋白和蛋白聚糖的合成减少,降低软骨自身修复能力。其主要的机制为,NO或ROS都可激活人软骨细胞基质多种金属蛋白酶(MMPs) [7,8|。4.外科治疗方式的选择及各自的优缺点目前关节镜检查在临床上被视为诊断膝关节软骨损伤的金标准。其中镜下关节灌洗、清理术和镜下微骨折术是最常用也是最基本的手术,通过清理软骨碎屑,冲洗出各种致炎因子,术中用刨削刀头去除变性的软骨或增生的骨赘,或将缺损半月板修理整齐,往往这些处理可以缓解关节疼痛等症状。其缺点只是对症处理,并不能恢复受损伤的关节面,且对于软骨损伤面积较大的患者疗效有限。临床上该技术应用于膝关节置换术前的保守治疗,远期疗效不确切。微骨折技术属于关节镜下对于软骨缺损暴露的创面进行穿刺的技术,穿刺要求深入骨髓并出血,该技术自Steadman发明后,一开始取得良好疗效。进一步研究发现该方法的疗效受患者的年龄、软骨缺损面积等的限制,微骨折术软骨缺损修复过程缓慢,修复物为纤维软骨而不是透明软骨等缺点。自体骨-软骨移植,具有取材方便、植入稳定、愈合成活率高及关节软骨修复能力强,且不存在移植物成活及排斥反应的问题等优点。一项831例10年疗效分析表明,自体骨-软骨移植修复股骨髁、胫骨髁、股髌骨关节,其优良率分别为92%、87%、79%;术后关节镜探查随访的83例中有69例修复关节面光滑,组织学观察为透明关节软骨[9|。另外同种异体骨-软骨移植也是经长期随访被证实是修复全层软骨损伤的有效方法,文献报道满意率为60%~95%。其优点是可获得与损伤区完全匹配的骨软骨,具有与损伤区软骨相似的生物学特性,在组织的面积匹配有更加广泛的选择,避免了供区继发损伤[10|。用于进行软骨细胞移植的主要有自体软骨细胞。实验研究证实,将移植细胞植入软骨缺损区,这些细胞能够分化、增殖并分泌软骨基质[11|。Kaplan-Meier研究美国19个医疗中心的50例膝关节软骨损伤患者接受软骨细胞植入治疗,术前软骨缺损评估均在Ⅲ度以上,术后随访多年,计算植入成功率达到94%,临床疗效值得肯定[12|。其缺点是自体软骨细胞移植存在着细胞培养费用高,污染、细胞成活率及需要二次手术等问题。其中自体软骨细胞移植适合于急性或慢性创伤导致的仅涉及到软骨面而软骨下骨完整的损伤。该方法对于中小面积软骨损伤患者在缓解疼痛和改善功能方面具有较好疗效,且所生成的是透明软骨。而骨膜软骨膜移植因其新生组织的力学性能及长期的耐受性尚不明确,不适于负重膝关节软骨的修复。软骨膜、骨膜及自体骨-软骨移植因来源有限均使应用受到限制。上述各治疗术式,目前均可借助关节镜,并在镜下实施手术,具有损伤小等优点。且多是慢性软骨损伤形成的较规则的创面所采用的术式。随着近年来复杂关节损伤发生率及致残率显著增加,规则的软骨膜及自体或异体软骨移植虽是临床修复关节病损的重要手段,但已无法完全满足严重关节软骨损伤临床治疗的实际需求。采用组织工程技术制备具有成软骨活性的人工软骨,为软骨缺损的完全修复带来了契机。组织工程化关节软骨的基本原理和方法是将体外培养的高浓度“种子”细胞种植于可生物降解、组织相容性好的生物材料形成复合物,然后再把该复合物植入软骨缺损处。在生物材料自行降解的过程中,种植的“种子”细胞形成新的软骨来填充缺损。“种子”细胞、支架材料和合适的体外细胞培养环境是软骨组织工程研究的3个主要条件。目前认为骨髓基质干细胞(bone marrow stromal cells,BMSC)取材方便、增殖和成软骨能力强,是软骨组织工程的首选种子细胞。另外支架材料的发展日新月异,各种新型支架层出不穷。理想的支架材料应具备以下优点:①良好的生物相容性。对机体无毒副作用,不会引起机体炎症反应和免疫不良反应。②适应的生物降解性。材料的降解速率需与种植入的细胞组织再生速率相匹配。④种子细胞和载体材料具有很好的相容性。⑤具有可塑性和一定的机械强度,使材料在手术植入时和植入体内的一定时间内保持所需的外形和力学特性,从而使再生组织得以最大限度地过渡到生理状态。此外合适的体外的培养环境对软骨的正常生长非常重要。 虽然近年来BMSC移植取得了可喜的成绩,但仍然有些问题需要解决:①形成的软骨组织力学性能差,容易退化;②聚合物支架的炎性反应、免疫原性和致癌性有待进一步改进;③修复的软骨组织内细胞分子学特性尚未完全清楚。因此大面积复杂的软骨损伤的治疗仍然是一个世界性难题,针对于膝关节软骨面大量缺损的患者,结合患者年龄、病情等综合情况,可考虑给予关节置换术,鉴于组织工程细胞移植形成的软骨力学特性较差的情况,不适合进行负重的大关节软骨损伤的治疗,组织工程的关节软骨还有很多技术问题影响着临床的疗效,需要我们共同去探索,相信不久的将来,组织工程技术的进一步发展将会给关节软骨损伤修复带来飞越性的进步。
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