杭州师范大学附属医院胸外科 王浩 傅雪颜 刘克元 吴佩卿 施伟资料和方法:患者,男性,62岁。因持续发热伴咳嗽三天入院,以干咳为主,夜间症状明显,肺部CT检查发现右侧肺门有肿块,大小约3*3*50px;纤维支气管镜下见右上肺开口处有肿块,经病理活检,确定为(右上肺)中央型鳞状细胞癌;PET-CT检查未发现其他部位和淋巴结有阳性病灶。转入胸外科治疗。 患者于2015年6月20日手术,采用全身麻醉,双腔气管插管,单肺通气,90°左侧卧位。选腋中线第8肋间为胸腔镜观察孔,长度1.2 cm,腋前线第4肋间为操作孔,长度100px,置入切口保护套。手术过程中,主刀医师及扶镜者均站于患者腹侧操作。以电钩或超声刀与吸引器相互配合,切断右下肺韧带,切开前后纵隔胸膜,解剖出右上肺动静脉,游离奇静脉,不切断,清扫2、4、7、8、9、10、11组淋巴结后,内镜切割缝合器分别切断右上肺动静脉和发育不全的叶间裂,距肿块25px远用剪刀先将中间支气管剪断,再在奇静脉下缘处剪断主支气管,行袖式支气管肺叶切除合并淋巴结清扫术。术中支气管断端送冰冻,主支气管切缘第一次癌细胞阳性,再往上方切除25px,待支气管断端癌细胞阴性后,以3-0Prolene线(双针)连续吻合的方式将右侧主支气管断端与右中下叶支气管断端吻合,先从膜部与软骨环纵隔侧下方交界处开始作连续缝合,在膜部与软骨环部上方交界处折叠25px,使支气管吻合口大小相当,再缝合前方的软骨环部。术中助手将吸引器经操作孔的一端插入,帮助挑起奇静脉或压迫下肺动脉帮助显露吻合口。用气管插管镜检查吻合口通畅并吸尽中下叶支气管内积血及分泌物后,蒸馏水冲洗胸腔,膨肺试验,测试支气管吻合口无漏气处,放置1根多孔胸腔引流管至胸顶,缝闭切口,术中出血约150ml。术中均在全电视胸腔镜单操作孔下完成。术后切口疼痛1级,患者咳嗽有力,痰不多,胸腔引流量共400ml,复查CT,右中、下肺膨胀良好,术后第5天拔除引流管,第8天切口拆线,第9天出院,讨论:Paulson等【1】于1955年首先报道袖式肺叶切除术治疗支气管疾病后,该术式目前已广泛应用于中央型肺癌的外科治疗。在同期支气管肺癌的治疗中,袖式肺叶切除术的效果与全肺切除术相同【2】。但与全肺切除术比较,袖式肺叶切除术保留的术侧余肺功能、手术死亡率和远期死亡率均较低【3】。但由于袖式肺叶切除术涉及支气管吻合重建,术中对于支气管的游离使支气管周围神经损伤,术后因痰液潴留,呼吸道并发症的发生率较高,吻合口瘘等手术相关并发症也高于全肺叶切除术【4,5】。电视胸腔镜技术的出现,较常规开胸手术表现出明显的微创优势,已广泛使用在周围型早期肺癌的治疗,但在中心型肺癌中,需要行支气管袖式成形手术,常常由于手术难度大,早期常采用小切口辅助手术方式【6】,近几年才发展到全胸腔镜下支气管袖式切除【7,8】。全腔镜支气管袖式切除术中支气管吻合是手术最关键的一环,缝合方式有间断缝合、连续缝合及二者相结合的方式。由于腔镜切口的限制,使得间断缝合的操作较繁琐且容易绕线,有作者采用四孔法帮助解决【8】,而单操作孔胸腔镜下完成支气管袖式切除术中支气管吻合目前报道极少,对术者的腔镜技术要求更高。我们用3-0prolene线连续缝合断端,膜部缝合数针后再软骨环部缝合数针,通过神经拉钩来减少绕线的问题,节省缝合时间,对位严密,如主支气管端吻合口偏大,则在膜部与软骨环部上方交界处折叠25px,使支气管吻合口大小相当,笔者认为支气管成形吻合后纤支镜检查吻合口并吸尽中、下支气管内积血和痰液对提高手术的成功率和减少并发症尤其重要,单操作孔胸腔镜袖式支气管肺叶切除治疗早期中央型肺癌是一项安全、有效的手术方式,在全胸腔镜的基础上超着更微创的方向发展,在患者快速康复上受益更多。参考文献1. Paulson DL,Shaw RR.Preservation of lung tissue by means of bmnchoplastic procedures[J],Am J Surg,1955,89(2):347—355.2. Tedder M,Anstadt MP,Tedder SD,et a1.Current morbidi-ty,mortality,and survival after bronchoplastic procedures formalignancy.Ann Thorac Surg,1992,54:387—391.3. Van Den Bosch JM,Bergstein PG,Laros CD,et a1.Lobecto-my with sleeve resection in the treatment of tumors of thebronchus.Chest,1981,80:154-157.
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