放射性粒子I125植入治疗恶性肿瘤 恶性肿瘤严重威胁着人类的健康,破坏脏器组织的结构和功能出现各种并发症,广泛转移时造成各系统器官衰竭直至死亡。可以说,恶性肿瘤的治疗一直是医学家们长期面对、久攻不下的难题。传统治疗方式中确切有效的手段有手术切除、化学药物治疗和外放射治疗。但是这几种治疗的局限性在于: 1.手术切除:把肿瘤完全切除是最理想的治疗方式,但是如果切除不彻底或不能完全切除(浸润包绕大血管及分支或重要脏器不能切除)就会出现复发。高龄、身体状况差、不能耐受麻醉和手术的患者也无法经受手术切除肿瘤对身体的冲击。2.化学药物治疗:化疗是一种全身性治疗,对于局部复发或切除不彻底的肿瘤往往控制效果不佳。而且化疗往往需要几个疗程(数周至数月),对于恶性程度高、生长增殖较快的肿瘤疗效很难发挥。3.外放射治疗:外放疗在局部控制上比较有效,但是因为放射线不会拐弯儿,要想完全把不规则形态的肿瘤包围,需要对正常组织器官造成一定的杀伤,这就使得发生在邻近大血管、脊髓、尿道、直肠等耐受放射线剂量较低结构周围的肿瘤得不到有效的治疗(加大放射线照射量会出现严重并发症)。而且大多数外放疗与化疗类似,也需要数个周期才能完成,延长了治疗时间,可能会耽搁肿瘤的最佳治疗时机。粒子植入技术在国外已有100多年的历史(最初是由居里夫人进行的尝试),已经作为很多肿瘤的首选和有效治疗方式写进了国家治疗指南规范。我国开展此类技术较晚,刚刚走过第一个十年。即便如此,粒子植入技术却带给广大患者和医学工作者们巨大的惊喜!通俗点说,粒子植入是将具有治疗作用的放射性物质或者化学药物装进只有米粒大小的金属壳内,将这些粒子像播种一样植入肿瘤内部,使治疗效果自内向外蔓延开来。为什么说这种治疗方式有其它治疗方式不可比拟的优越性呢?1.局部治疗剂量高:较正常外放疗剂量高数倍,局部治疗效果好。以前认为很多肿瘤对放射性不敏感,所以不把放疗作为首选治疗方式。研究证明,不敏感的原因是没有达到有效的照射剂量,但是传统的外放疗大多数时候不能达到很高的剂量,不然会出现皮肤放射性损伤、正常组织坏死、白细胞下降等等并发症。粒子植入技术称之为内放疗技术,可以从肿瘤的最中心位置造成杀伤,这就有效的解决了外放疗必须将放射线由体外经皮肤、皮下、正常组织、重要脏器结构才能到达肿瘤在作用途径上的局限性。2.正常组织损伤小:别看粒子的局部作用剂量那么高,但是在很短距离内(<2cm),它的放射线会迅速衰减,所以周围的正常结构得到了最大程度的保护,这也使前面讲过的很多位于大血管、脊髓旁、尿道和直肠周围等传统治疗无效部位的肿瘤得到了根治。3.治疗作用时间长:粒子的作用半衰期(也就是治疗剂量衰减一半所用的时间)很长,比如常用的125-I粒子,半衰期长达2个月,这种粒子至少在半年内都会对肿瘤产生持续的杀伤作用,传统的外放疗和化疗都没有这么长的治疗作用时间。4.易于防护(保护):有患者害怕放射性粒子植入进体内会对周围的人造成辐射,其实大可不必担心,前面已经讲过这种放射性是极微弱的,在很短距离内就可以衰减掉绝大部分剂量,正常成年人一步以外的距离几乎可以衰减至0。在进行粒子植入手术的过程中,医务工作者只需要穿戴一层纸一样薄的铅衣就可以有效防护,很多距离患者一米以外的助手根本就不需要防护,由此足见其安全性。5.治疗周期缩短:肿瘤患者的时间等同于生命,进行粒子植入手术一次性即可完成,大大缩短了治疗时间,尽可能的为患者的后续治疗和康复赢得了机会。尤其适用于恶性程度高、生长增殖较快的肿瘤患者。6.手术的可计划性:进行粒子植入手术之前,需要将患者的影像学片子(CT或者核磁)数据输入电脑,在软件的帮助下模拟出肿瘤的空间形态,分析出粒子如何在肿瘤中排布是最有效合理的。手术中依据电脑的分析植入粒子,使植入过程具有可控性和合理性。7.患者的耐受性(接受程度):手术不需要全麻,绝大多数在局麻下就可以完成;手术时间长的需要两三个小时,短的不到一小时即可完成;这两种手术优势特别适用于高龄的、身体状况差的、不能耐受麻醉和手术的肿瘤患者。很多患者在几乎没有任何不适感觉下就完成了粒子植入手术,较以前经历过手术切除肿瘤痛苦的患者形成了鲜明的对比。8.多发性转移:很多肿瘤患者就诊时已界晚期,这时发生了全身的多发转移。有的患者或家属错误的认为治疗已无必要,采取了放弃治疗的消极做法。有的患者认为这么多的转移灶手术切除也切不过来,只能将全部希望寄托于全身化疗等手段。我们的经验是:粒子植入技术可以一次性对多个转移灶进行治疗,实现对多发转移灶的尽早控制,有一部分病例可以在保证生活质量的前提下获得较长时间的生存时间。如果配合一些其它治疗手段,效果更稳定。9.粒子植入手术的可重复性:一部分病例需要进行二次植入,此时体现出了粒子植入手术可重复性的优势。传统外科手术切除后复发的病例,再次手术切除率很低,这是因为前次手术对肿瘤部位的解剖结构造成了破坏,再次切开手术视野紊乱,一些结构无法精细辨别,对手术造成了极大的困难。而粒子植入手术是一种微创手术,这决定了它可以反复操作,但对人体结构的破坏性极低的特点。10.CT引导下的粒子植入:CT是分辨力最高的检查方法,对于很多肿瘤的清晰显示起到了决定性的作用。我们在国内最早尝试应用CT引导下进行粒子的植入手术已有10年的时间,正是发挥了CT引导精确可辨的成像优势,以此为导航可以切实保证粒子的植入实施,做到了强强联合。以上10种粒子植入体现出的优势使得这项技术克服了很多传统治疗的局限性,有学者把这种治疗方式命名为“划时代”的技术,足见它达到的高度和发展的空间有多大,很多国外学者都对中国医学家们将粒子植入技术应用于不同肿瘤治疗所取得的成绩感到由衷的赞叹和钦佩。目前国内仅有600余家正规医院开展了恶性肿瘤的粒子植入治疗,主要是受制于粒子植入手术具有较高的难度,需要进行正规的培训以及长期的经验积累和基础研究。不管怎样,我们需要把这项不可替代的治疗技术告知患者,使他们在无助的黑暗中看到一些光明和希望! 出处(北京大学第三医院 放射科 介入学组 柳晨)
癌性疼痛微创介入治疗的初识“对于已彻底丧失手术、放疗、化疗等肿瘤治疗机会的晚期癌症患者,疼痛本身就成为一种疾病,除痛治疗可明显缓解患者痛苦,提高生活质量,使他们较为舒服地走向人生终点。”癌痛治疗绝非“吃吃药、打打针”这么简单,也并非“没有好办法”,它是一个科学、规范、系统的过程,对除痛科医生的治疗技术与经验要求较高。 癌痛的治疗主要包括传统“三阶梯疗法”和近年兴起的微创介入治疗。“三阶梯疗法”是1982年世界卫生组织提出的,简单讲,就是由医生对癌痛性质和原因做出正确评估后,根据疼痛程度把疼痛分为轻、中、重三个等级,并按不同等级选择不同药物。据文献报道,该疗法有效率达70%至90%。实际临床工作中,不少癌痛患者尤其晚期癌痛患者,单靠“三阶梯疗法”不能达到满意效果,这时可考虑微创介入治疗。下面对目前常用的微创介入方法分别给予介绍: 微创介入治疗癌痛是近年来技术进步的结果,随着影像学技术的发展,普通X-线机已经发展成为包含数字成像技术的影像设备。通过接受器的放大和增益,在使用很低的放射线剂量前提下,获得了清晰的图像。经过机算计技术,可以获得和存储图像。多排螺旋CT应用于临床,使CT的扫描时间明显缩短,可以获得横界面的解剖图像。这些技术使微创获得了更广阔的发展空间。神经阻滞技术也有了明显的提高,如胰腺癌痛是公认的最为严重的癌痛,许多患者经历了剧烈癌痛的折磨。采用CT引导技术,可以准确的是穿刺针达到治疗的靶点(腹腔神经丛),减少了副作用的发生率和程度,也提高了镇痛的效果。如子宫颈癌、直肠癌等引起的盆腔癌痛,目前国内外研究推荐使用上腹下神经丛阻滞术,采用传统盲穿方法成功率较低,但在CT或C-型臂X线机的引导下,可以更容易和更准确的进入靶点。此外,治疗会阴癌痛,可以采用奇神经节阻滞术,如果没有影像技术的引导,有可能会损伤患者的直肠,同时由于解剖的变异,穿刺针达到奇神经节的可靠性也下降。CT技术引导定位可以避免上述危险,同时提高了成功率。总之,通过影像引导下的各种神经阻滞技术,可以治疗肿瘤引起的神经源性疼痛;胸、腹、盆腔等内脏痛。此外,在上述神经阻滞技术的条件下,采用射频热凝消融技术可以用于各种类型的神经根性疼痛、交感神经节毁损术、及骨转移疼痛等。 在顽固性癌痛中,骨转移是主要的原因之一。由于骨转移多发生在脊柱锥体及附件,发生骨破坏的转移,可能会压迫邻近的神经。同时骨转移引起的骨结构破坏,导致骨结构不稳,常常发生患者的活动性疼痛加重,部分患者因锥体骨折发生截瘫,严重影响患者的日程活动和生活质量。控制和修复骨破坏、稳定骨结构及缓解疼痛是骨转移治疗的主要目的。对于溶骨性破坏的锥体,可以采用经皮锥体成型术,经过C型臂的引导,在骨破坏区域注射骨水泥,即稳定了骨结构(减少了发生骨折和截瘫的风险),又迅速缓解了疼痛。建议伴有骨转移的患者及时评估骨破坏程度,及早采用相应的治疗。 另外,局部瘤体靶点注射术是对于转移的肿瘤侵犯到神经根引起的疼痛,通过影像技术引导,将穿刺针置入与疼痛相关的部位,予以射频热凝消融或酒精注射,达到毁损肿瘤和局部神经根,消除因肿瘤侵犯神经引起的严重疼痛。 蛛网膜下腔注药系统的植入 对于阿片镇痛无效或副作用难以耐受的患者,可以采用蛛网膜下腔置管,由埋在皮下的注药泵持续输注微量的吗啡,通过调整输注速度获得疼痛的有效缓解。研究发现蛛网膜下腔给予吗啡的效能是口服用药的300倍,由于药物直接作用在脊髓上的受体,不会对大脑中枢和肠道上的吗啡受体发生作用,明显降低了口服吗啡常见的副作用。同时作用在脊髓上的吗啡,可以改善镇痛效果。经过调整吗啡剂量,大部分患者可以获得在有效镇痛,同时不影响正常的日常生活。 此外,通过静脉和皮下途径给药的病人自控镇痛技术是临床便利的镇痛方法,可以用于不能口服用药的患者。有些有突发疼痛加重的患者,可以预先给予PCA,当疼痛加重时,由患者自己给予医生预先设定好的阿片药物,及时缓解疼痛。此项技术可以获得最低有效镇痛血药浓度,使患者感到镇痛效果满意,副作用较小,而发生药物耐受的机会减少,不会对肌肉产生损伤。可以作为替代肌肉注射吗啡类药物的方法。 总之,大多数晚期癌痛患者经介入治疗和必要的药物治疗,可收到良好效果。我院严格按照三阶梯规范治疗,建立了难治性癌痛多学科的会诊制度,针对癌痛特点制定个体化的治疗方案和评估治疗效果,及时调整治疗方案。已经开展了疼痛微创介入治疗,射频热凝治疗系统,针对开胸术后刀口疼痛、癌性胸壁疼痛、会阴部癌痛、骨转移疼痛等采用射频治疗有良好的治疗效果。同时对于颌面部癌痛、颈部和枕部癌痛、臂丛神经痛、腹部内脏痛、盆腔癌痛等开展了神经阻滞、腹腔神经丛毁损、上腹下神经丛毁损、奇神经节毁损等技术,是许多备受癌痛折磨的患者重新获得了生活的信息,明显改善了患者的生活质量。在治疗和护理的理念上,我们更关注患者的整体身心健康,以人文关怀的理念医治癌痛患者的身心疾病。对于有明显心理紊乱的患者,及时给予抗抑郁等药物配合癌痛药物和介入治疗,改善了患者的心情,增强了对抗癌症的信心。
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