血栓性微血管病患者的住院处理-来自59届ASH会议的报告辛鹏亮翻译 朱雄鹏审校福建医科大学附属泉州第一医院血栓性微血管病(TMAs),特别是血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和补体介导的溶血尿毒综合征(CM – HUS)是威胁生命的危急重症,需要及时给予考虑,做出早期诊断和治疗,以改善其死亡率和发病率。该病常表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少症(MAHAT)以及由微血管血栓造成的器官损害。以神经系统和心脏受累最为常见,而肾脏受累常提示预后不良。存在严重的ADAMTS13缺陷即可确诊TTP,而CM-HUS是通过突变分析确认或者因子H抗体的存在而确定的补体调节异常来确诊。一旦确诊为TMAs应尽快采取血浆置换治疗,不同的TMA需要不同的治疗方法(免疫抑制主要用于治疗TTP,而补体抑制剂用于治疗CM-HUS)。由于这些诊断是基于微血管病性溶血性贫血和血小板减少症(MAHAT),因此需要排除一些相关疾病才能确诊,这些将在文中一并讨论。血栓性微血管病的一些其他表现可能与微血管或大血管血栓形成有关,也可能与血管内皮的直接损伤有关,这类情况下血浆置换的疗效往往不佳。学习目标了解血小板减少症伴贫血的表现,要求通过检查血涂片和溶血指标来排除TTP和CM-HUS。了解微血管性溶血性贫血和血小板减少症(MAHAT)之外的血栓性微血管病可能是由血管内皮直接损伤而导致,比如DIC、自身免疫性疾病、感染或药物引起者。血栓性微血管病(TMA)可在组织病理学水平上确诊,也可被定义为一个临床综合征。组织学上可见到小或大血管的血栓形成。不同原因的TMA具有不同的血栓成分。血栓可能包含纤维蛋白和血小板复合物(DIC或肝素诱导的血小板减少症),内皮细胞与炎症成分(自身免疫性疾病,如狼疮或硬皮病),和癌症细胞(恶性肿瘤诱导的TMA)。TTP以血管性血友病因子-血小板血栓为特征,而HUS以纤维样坏死的内皮损伤为特征。TTP和HUS通常都与炎症组织学成分无关。临床上TMA被定义为微血管性溶血性贫血和血小板减少症(MAHAT)。血涂片可见到破碎红细胞和多彩红细胞。乳酸脱氢酶和网织红细胞的升高、触珠蛋白的降低或缺如有助于溶血的诊断。直接抗人球蛋白试验应该是阴性的。对于微血管性溶血性贫血和血小板减少症(MAHAT)患者来说,尽快区分TTP和HUS是非常重要的,而尽快采取不同的特异性治疗对于预后具有重要意义。血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和溶血尿毒综合征(HUS)包括先天性和免疫介导的TTP(cTTP 和 iTTP),以及感染相关的和补体介导的HUS(IA-HUS 和 CM-HUS)。未治疗的TTP死亡率为90%。大多数病例是获得性TTP或者是免疫介导的TTP。表现为微血管病性溶血性贫血和血小板减少症(MAHAT)相关的症状,包括神经系统症状(如中风、短暂性脑缺血发作、偏头痛和癫痫等)、肾损害、腹痛、心脏受累等等。心脏TTP除了表现为肌钙蛋白升高之外,常常不具有典型临床表现。金属蛋白酶ADAMTS13严重缺失即可确诊TTP。通常认为IA-HUS与志贺产毒大肠杆菌有关,如志贺氏杆菌和志贺弯曲杆菌等产毒株,这些菌株通常为O157血清型,当然也包括一些非O157血清型。往往是由于摄入被污染的水或食物才导致这些细菌在动物或人与人之间传播。感染的潜伏期大概3-4天。毒素通过与Gb3受体特异性结合,作用于血管内皮,尤其是肾血管内皮上,因此常常导致急性肾损害。这类患者常有血便的表现,而微血管性溶血性贫血和血小板减少症(MAHAT)常在血便消失后4-7天才出现。一小部分感染相关HUS患者是由于肺炎链球菌导致的,通常见于肺炎的时候,并可能会导致多器官衰竭。补体介导的HUS的化验结果与感染相关HUS相似,也常有腹泻,但不一定是血便。需要排除感染因素之后才可确诊,这些因素包括病毒、细菌感染或者接种疫苗等。虽然补体的失调是其潜在的病因,但只有大约60-70%患者能够明确为遗传性或者获得性异常。终末期肾功能衰竭患者一年内的死亡率高达25%。血栓性微血管病的分类除了TTP和HUS之外,还有一些疾病与TMA相关。最常见的是DIC,它可见于脓毒血症或严重创伤。监测DIC评分系统、临床特征和预后相关的实验室参数,尤其是血小板减少。这个指标见于90%以上的DIC患者,常常是DIC的第一个也是最重要的一个特征,其中50%患者的血小板计数<50×10^9/L。此时血小板计数的减少常伴有凝血酶的增多、纤维蛋白活性增加、D-D二聚体的增多。其中60-70%患者伴有凝血功能的变化,如PT和/或者APTT的延长,当然这两者也可以表现为正常或者缩短。纤维蛋白原也会减少,但比较少见,除非是发生了严重的DIC。这些参数的动态改变对于DIC的诊断更具意义。与其他评分系统相比,DIC的国际血栓和止血评分系统对于DIC的死亡率的预测具有90%以上的敏感性和特异性。当出现凝血功能异常、血小板减少、D-D二聚体升高、外周血涂片可见破碎红细胞等表现,需要将DIC与其他TMAs进行鉴别。一种不常见的原因是维生素缺乏,尤其是严重的维生素B12缺乏。虽然也可表现为贫血、网织红细胞增多、血小板减少,但外周血涂片却与微血管病性溶血性贫血不相符合。起初,这些实验室特征可能指向TTP的诊断,并且血浆置换也会用于部分患者。但这类患者注射维生素B12后立即起效,并可停止血浆置换。后续应该进一步明确是否存在内因子抗体或乳糜泻导致的贫血。因此,建议把维生素B12和叶酸水平检测作为急性TMAs的常规筛查项目。TMA也可能是潜在肿瘤的表现,可以是尚未确诊的或者是已经转移的恶性肿瘤。此外,化疗药也可导致TMA,这样的病例被称为药物相关HUS(DA-HUS)。一个大规模回顾性研究表明,恶性肿瘤相关性微血管病大多见于实体瘤,但血液肿瘤当中的淋巴瘤约占所有病例的8%。以胃癌、肺癌、乳腺癌和前列腺癌(主要是其中的腺癌)等实体瘤为多。DIC患者的呼吸系统症状更为常见(这在TTP和HUS中不常见)。抗生素的应用有助于提高这类疾病的存活率,而血浆置换则没有这样的疗效。肿瘤相关TMA与TTP不容易鉴别,但是前者往往具有呼吸系统症状(70%)和骨痛的症状,并且血浆置换疗效欠佳。TMA是微血栓(可能包括肿瘤相关血栓)和潜在的肿瘤累及骨髓的结果。外周血涂片、骨髓象和骨髓活检有助于尽快确诊那个潜在的肿瘤。ADAMTS13活性严重降低往往并不提示其他TMA(包括肿瘤)的可能。区别肿瘤相关、化疗药相关、补体介导的HUS是非常困难的,这三者的ADAMTS13活性均不降低。此外,化疗药导致的TMA,通常表现为药物相关的HUS。虽然,暂无证据表明补体抗体依库丽单抗(eculizumab)可用于治疗恶性肿瘤相关的TMA。但是有个案报告或者小规模研究表明,补体抗体可用于治疗化疗药相关的TMA。移植相关TMA(TA-TMA)可发生于器官移植或者骨髓移植的患者。其潜在的机制可能是之前的治疗、配型不合导致的排斥或抗排斥药物所导致的血管内皮损伤。此外,还需考虑到腺病毒感染等潜在可能性。实际上,造血干细胞移植(HSCT)死亡患者中接近50%存在病毒血症,其中部分是在死后才诊断的。系统性病毒感染对于早已被治疗或移植的并发症损伤的内皮的影响,可能最终导致TMA的实验室表现。血浆置换疗效不好,主要采用对症支持疗法。当患者存在蛋白尿、LDH升高和高血压时,其死亡率会增高。最近,遗传性或者获得性补体缺陷已经被确认,并被认为与内皮损伤有关。少数研究表明补体抗体疗法有助于提高疗效。药物是TMA的罕见但又很重要的病因。可导致药物相关TTP的最明确的药物是噻氯匹定。药物相关性TMAs可以是特异性的(比如奎宁),也可以是剂量依赖性的(比如干扰素)。很多MAHAT患者的临床表现首先表现为严重的肾性高血压。吗啡缓释剂滥用导致的TMA,常伴有急性肾损伤和心肌或视网膜缺血等。其他药物相关TMA的原因包括:化疗和良性疾病的治疗用药。除了停药之外,没有较好的治疗办法。血浆置换可以采用,但是除了少数与ADAMTS13抗体相关的患者之外,疗效不确切。药物相关TMA的病理机制错综复杂,可以归结为内皮细胞的直接损伤,可能是剂量相关性损伤(比如吉西他滨)。其他机制包括产生了红细胞或者血小板的抗体(比如奥沙利铂)。靶向药物,如VEGF抑制剂,可导致高血压和肾小球毛细血管微血栓的形成。结缔组织病也可以导致TMA。急性硬皮病有其特有的临床特点,可具有或没有严重的肾损害,类似TTP或HUS。其他疾病包括系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、血管炎如狼疮性肾炎或肺出血肾炎综合症等也可导致TMA。需完善相关自身抗体检测后才能排除潜在的结缔组织病可能。部分TMA患者自身抗体(尤其是抗核抗体)阳性,但却不是SLE。当TTP和HUS存在时,均需排除潜在结缔组织病的可能。某些特殊感染也可表现为TMA。HIV也可能通过免疫介导的发病机制,表现为TTP、严重的ADAMTS13减少。随着HAATRs疗法的出现,以肾损害为首发表现的TMA也在增加,这些情况更多见于初治的或耐药的HIV患者。其他传染病也可导致TMA,但需要进行病史、微生物学和病毒学方面的详细评估。比如登革热、巨细胞病毒感染和肺结核等。其他传染病如流感可能与TTP或CM-HUS相关。恶性高血压也可有类似的表现,甚至很难和CM-HUS相鉴别。内皮功能紊乱可能是CM-HUS相关的高血压原因。而高血压相关TMA被认为是由于高动脉内压导致内皮损伤然后再继发TMA,而不是由于补体活性亢进而导致内皮损伤和高血压。妊娠相关TMA包括TTP或HUS,也包括妊娠特异性TMA(如先兆子痫、溶血、肝酶升高、血细胞减少)和妊娠期急性脂肪肝等。区分妊娠期TTP和HUS是非常困难的,因为两者都可能伴有高血压、蛋白尿和宫内发育迟缓。TTP可发生于任何阶段,但最常见的是发生于妊娠晚期。许多病例为迟发先天性TTP。CM-HUS更多见于分娩后。然而,随着我们对补体介导疾病认识的不断深入,对于妊娠期疾病如先天性TTP(cTTP)的认识也必将逐渐加深。由于妊娠期常伴有血小板减少,而LDH在整个妊娠期都是正常的,因此后者可作为诊断妊娠期TMA的一个有用指标。妊娠相关TMA的发病率可能要高于原先预计的。实际上,5%的血小板计数<75×10^9/L的孕妇最终被确诊为先天性TTP。TMA应被看做是妊娠中期胎死宫内的一个重要原因,所以孕妇应定期检查血常规。研究认为,补体介导的机制参与了妊娠相关TMA(比如一些先兆子痫和少数HELLP综合征)的发生。TMA患者的基础检查TMA患者应进行如下一组实验室检查。这些检查有助于阐明潜在的原因,也有助于明确继发病或相关的诱因(见表3)。ADAMTS13在区分不同TMA时的作用TMA的快速诊断主要依靠临床症状。然而,商业化ADAMTS13的检测则有助于确诊,ADAMTS13活性<10%符合TTP,ADAMTS13活性介于10-20%则需排除ADAMTS13抗体存在的可能,ADAMTS13活性>10%才考虑CM-HUS的可能。当然,HUS患者的ADAMTS13的活性一般不会这么低,往往是中度降低或者是正常范围内。ADAMTS13水平的降低都是由于VWF水平升高导致ADAMTS13消耗增多导致的。严重败血症相关的DIC可介导超大分子血管性血液病因子(UL-VWF)多聚体的增多,导致ADAMTS13水平的降低,并可诱发肾衰,这可见于部分生理和病理状态下。由于ADAMTS13检测误差的存在,人们采用一组评分系统来鉴别TTP和CM-HUS以及其他TMA。血小板计数>30×10^9/L,血肌酐在150-200umol/L之间,可以排除ADAMTS13活性严重缺乏的可能性。英国的TTP数据(他们对所有的TMA患者均进行ADAMTS13活性检测)提供的平均血小板计数和血肌酐水平,支持上述观点。这个观点可能有用,但是基于这个观点而采用的治疗方法却疗效不佳。有1/3的 HUS患者血小板计数为20-30×10^9/L,血肌酐<150umol/L。而17%的TTP患者血小板计数>30×10^9/L,15%的TTP患者血肌酐>150umol/L。血小板计数、溶血、确诊的肿瘤、干细胞移植或器官移植、MCV、INR和血肌酐水平等七个因素组成的评分系统(PLASMIC),与临床评估相配合,有助于快速判断是否存在因ADAMTS13严重缺乏而导致的TTP。0-4分提示ADAMTS13严重缺乏的可能性很小(见于0%-4%患者)。5分提示ADAMTS13严重缺乏的可能性为中等程度(见于5%-24%患者)。6-7分提示ADAMTS13严重缺乏的可能性很大(见于62%-82%患者)。虽然有这些评估,但最终区别TTP和其他TMA仍需要ADAMTS13活性检测。TMA患者的治疗TMA的主要治疗方法是血浆置换。由于TTP和HUS病死率高,一旦考虑到就应立即血浆置换。TTP患者的血浆置换应该持续到本病缓解(即停止血浆置换后临床症状至少缓解30天以上,并且ADAMTS13活性应该是正常的)。而其他TMA的血浆置换时间则根据疗效和其他实验室检查结果来定。通常类固醇激素会与血浆置换联合用于iTTP患者。然而,考虑到继发高血压的风险,对于其他TMA患者比如HUS或者硬皮病者则应该慎用。血浆置换也是有风险的,比如中心静脉置管、感染、柠檬酸毒性和血浆过敏等。然而诸多TMA患者的病因可以在入院后24-48小时就明确,当这些诊断提示血浆置换并无好处的时候,就可停止血浆置换治疗。一旦确诊iTTP需要采取免疫抑制治疗,如选用CD20单抗等。早期应用CD20单抗可以缩短治疗和住院的时间,减少血浆的用量。还可以通过减少抗ADAMTS13的IgG型抗体以及增加ADAMTS13活性,从而减少近期和远期复发。接受CD20抗体治疗的患者获得缓解的中位时间是10天,因此,尽管血小板计数增高,但在急性高危期会反复。纳米抗体caplacizumab可以阻止血小板与VWF相结合,提升血小板数量,已开始用于紧急患者的治疗。这显示了针对ADAMTS13抗体的免疫抑制治疗的有效性。Caplacizumab 可导致获得性血管性血友病,此外它也增加了出血的风险。TTP是一个血栓性疾病,通常不引起大量出血。然而,对于非TTP患者,尤其是伴有重度血小板减少的患者,则需警惕大出血的可能。总的来说,血浆置换疗法对于HUS并不一定有效。然而,在紧急情况下血浆置换可以改善血液化验的指标,改善肾功能。但以往的数据显示,长时间血浆置换则与周期性复发或加剧有关。而现在,补体C5抑制剂依库丽单抗(eculizumab)却颠覆性的改善了CM-HUS患者的疗效和预后。研究显示,越早开始治疗预后越好,尤其有利于肾功能的改善。只有正确的诊断才可能带来恰当和有效的治疗。采用eculizumab治疗前至少应该做出CM-HUS的临床诊断,并排除SLE等自身免疫性疾病和HIV等病毒感染性疾病,腹部彩超提示肾大小正常,无高血压眼底改变,ADAMTS13活性>20%,并除外TTP。补体抑制剂治疗前,至少应完成上述评估。免疫抑制剂和补体抑制剂可能更适合用于其他TMA,如免疫性疾和移植相关TMA。恶性高血压患者很难排除TTP和CM-HUS,可尝试补体抑制剂治疗。此外,对于具有明显诱因的TTP或CM-HUS患者应采用双重疗法。比如,HIV感染需要血浆置换和免疫抑制治疗以清除ADAMTS13抗体,还需要高效抗逆转录病毒治疗以减少病毒拷贝数从而达到缓解。随着对于补体调节在疾病的发生过程中的作用的相关研究的进展,补体抑制剂的作用机制逐渐被认识,它对于其他TMA的疗效也在不断增加。总之,TTP和HUS都是TMA当中病死率很高的疾病,需要与其他原因导致的TMA区别开来。由于血浆置换越早开始疗效越好,所以一旦考虑到这个病的可能,就应尽早采用血浆置换治疗。为了选择精确的治疗方法以到达缓解,临床评估以及后续包括ADAMTS13在内其他检测是非常必要的。对于TTP来说,治疗方法包括免疫抑制剂(如利妥昔单抗),而对于CM-HUS来说,则包括eculizumab。治疗的目标是减少死亡率,提高长期存活率。
-来自59届ASH会议的报告彭群艺李纯团翻译朱雄鹏审校福建医科大学附属泉州第一医院异基因造血干细胞移植受者可能产生直接针对外源HLA抗原的抗体。接受HLA部分不相合的异基因造血干细胞受体需要检测外周血是否存在供者HLA特异性抗体(DSAs)。如果存在DSAs,在造血干细胞回输时,会增加移植失败的风险。最新开展的技术采用固相免疫测定(SPIS),用荧光染料结合到磁珠上,极大提高了检测和分级DSAs的能力。当结合使用经典的补体依赖淋巴细胞毒性和流式交叉配型试验,SPIs有助于提供DSA强度评估。已生育女性经常带有DSAs。半相合移植中的第一直系亲属作为供者,往往带有更高滴度DSAs。DSA需要定期监测,因为它们的滴度可以随着时间变化。虽然抑制DSA方法尚无统一标准,但从完全HLA相合的异体血液或骨髓移植患者中的经验得出,脱敏技术可影响移植成功率。学习目的:l认识到在HLA不相合异基因造血干细胞移植中,供者HLA抗体可能导致移植失败。l阐明联合经典交叉配血试验与SPIs评价DSA滴度的重要性。l认识到DSAs的存在并不是造血干细胞移植的绝对障碍。前言异基因外周血或骨髓移植(alloBMT)仍然最后是许多复发和难治性血液系统恶性肿瘤患者可能治愈的方法。对异基因骨髓移植主要难度包括预处理方案毒性,移植物抗宿主病(GVHD),和缺少适合的HLA匹配的供者,这几个问题在老年患者尤为明显。然而,降低预处理强度方案RIC)的出现能显著降低毒性,有合并症的老年患者或严重预处理并发症的患者现在都可以进行异基因骨髓移植。同时移植后使用环磷酰胺预防GVHD,已极大的应用于alloBMT以减少GVHD发生率。使得患者能够增加从相关、无关及脐血等供者池寻找供者机率以进行alloBMT。值得注意的是,在过去的几年中,使用备选或HLA不相合alloBMT一直在稳定增长。95%以上的患者无论种族,都可容易地应用alloBMT,半相合供者可来自他们的父母、兄弟姐妹、子女、亲戚或者是第一直系亲属。2009年,在美国急性髓系白血病alloBMT中,不相合的alloBMT占5%,但65%的alloBMT是在约翰霍普金斯的西德尼Kimmel综合癌症中心(SKCCC)进行。从那时起,在SKCCC不相合的alloBMT比例逐渐增加:2011年有76%,2015年占81%,其中85%都是半相合移植。此外,在美国,半相合供者是唯一的供者型,自2015以来在数量一直增加,有其他供体类型呈现下降或稳定使用。然而,部分HLA不相合供者的使用出现了一个新的问题-HLA供体特异性抗体(DSAs)。HLA DSAs在受体针对候选供体的I类或II类HLA抗原产生的抗体。I类抗原HLA-A,B,C在大多数细胞中表达,而II类抗原,HLA-DR、DQ和DP,主要表达在抗原呈递细胞上。使用部分HLA不相全的供体需要预防DSAs的可能性。重要的是,典型的“10个位点相合”alloBMTs是HLA-A,-B、-C、DRB1、DQB1相合,而HLA-DPB1、DRB3、DRB4和DRB5不一定相合,这机率超过50%以上。患者针对这些外源细胞或组织暴露的HLA抗原产生抗体。常见的暴露包括妊娠、血液制品输血和以前的器官或血液移植。重要的是,HLA抗体是动态的。在炎症反应后,如感染或组织损伤,静止的HLA特异性记忆B细胞被激活,这可能导致在没有外源组织重新暴露的情况下产生DSAs。7因此,HLA抗体的评估需要随着时间重新评估。检测DSAsHLA抗体检测方法先前已陈述过,下面进行简要讨论。8-10两种方法经常被用来监测患者循环HLA抗体:交叉配型和固相免疫检测(SPI)。交叉配型试验需要供体组织:病人的血清与供者的T和B淋巴细胞共孵育,并以这种方式,交叉配型试验可直接评估抗体与供体细胞表面抗原的反应。在SPIs试验中,病人的血清与结合到固体基质上的可溶性HLA抗原共孵育。这些测试是用来评估HLA抗原特异性抗体的存在和相对强度。一种有意义的评估DSAs特异性和相对强度的方法,需要SPIs结合交叉配型试验使用。SPIs显示特异性和敏感性,而交叉配型试验辅助抗体强度评估。在基础样版中,补体依赖的细胞毒交叉配型试验(CDCXM)是监测补体激活的抗体。更为敏感的流式细胞交叉配型实验中(FCXM),荧光标记的抗人免疫球蛋白G(IgG)是用来检测细胞结合的抗体。细胞毒性程度或荧光信号都是衡量供体反应抗体的相对强度。FCXM比CDCXM更灵敏,更客观和简便。交叉配型实验是一个直接检测供体抗体的相对强度的方法,包括供体细胞表达抗原的变异性和多种DSAs的结合强度。然而,非HLA抗体,如自身抗体和治疗性抗体,可能会混淆检测的结果。HLA抗体筛选和鉴定目前通过SPIs检测。SPIs利用HLA分子结合到固体基质。固体基质可以是微量滴定板用来酶联免疫吸附测定,或者是聚苯乙烯磁珠用于传统的流式细胞仪或粒子流分析仪分析。最常用的是基于Luminex的SPIs。这些方法的主要优点是高特异性和灵敏性,半定量的,多用功能。靶点是最大100种不同荧光标记的微球群悬浮液的,表面包被着HLA抗原,而这些HLA蛋白是来自细胞膜或转染的细胞系表达的单一重组蛋白。与血清共孵育后,加入结合报道荧光的IgG抗体,与HLA抗体结合,在Luminex平台上对磁珠分析检测,Luminex平台是双激光颗粒分析仪。报道信号的平均荧光强度(MFI)与结合到每个磁珠的抗体数量成比例,用半定量法来估计抗体的水平。根据作用的靶点,试剂盒有3种规格:来自多种细胞的抗原筛选,在表型板中每个磁珠群都带有来源于单个个体中一个细胞系的I类或II类蛋白和单个抗原磁珠,每个磁珠群中是HLAI类或II类抗原组合,包被的是多种单一的重组蛋白抗原(图1和图2)。筛选试验用于检测HLAⅠ类或II类抗体的存在或缺失,以及监测抗体水平的变化。表型和SAB磁珠是用于评估抗体的特异性和水平。SAB阵列覆盖最常见的(和一些罕见的)所有的多态位点的等位基因HLA-A,B,和C,DRB1,DRB3,DRB4,DRB5,DQA1,DQB1,DPA1与DPB1。他们是在复杂的血清中明确抗体特异性的方法,鉴定表位特异性以及监测HLA-Cw、DQA、DPA和DPB抗体。虽然SAB的检测是最灵敏和特异的,重组蛋白质变性可导致新的或“神秘”的表位结合非HLA抗体(假阳性)。此外,当几种DSAs存在时,抗体的强度是难以评估的因为MFIs是不具有可加性的。由于变性表型组更不倾向人工蛋白,并能更好地估计抗体强度,因为抗原密度更能代表细胞表面发现的HLA密度。将两者方法结合使用可以使结果更准确,SABs提供特异性和表型磁珠辅助强度评价以及排除由于SAB蛋白变性的假阳性。最近,SAB试验已被修正用于补体结合抗体的监测(如C1q,在经典途径开始产生的片段),度图表述出抗体功能特性。SPI结果解释需要了解HLA分子多态性和交叉反应的血清学模式。HLA抗体识别的结构基序(抗原表位)含有少量的氨基酸存在于供体中,而不是受体。每个HLA分子含有多个表位,同时,不同的HLA分子有共同的表位。通常情况下,共同表位是个体对接触到的单个抗原产生的抗体,不仅对源抗原有特异性,而且对他或她以前未暴露过的抗原也有特异性。识别针对共同表位的反应性模式需要准确的特异性评估和抗体复杂性的评估。模式识别对于区分真阳性和真阴性反应也是必不可少的。如果未观察到预期的共同表位反应性,则单个阳性磁珠可被识别为假阳性。在光谱的另一端,抗原表位反应模式中持续低于MFI阈值通常被认为是阳性,如果仅以MFI值作为阳性的标准,则可以归于假阴性。需要注意的是,SPIs不是定量分析试验。MFI值不能直接转化为抗体水平。从文中提取的MFI值是非常有意义的,但既不能定义抗体特异性,也不估计抗体水平。MFI值受批内和批间变异的影响。在不同磁珠群中包被的蛋白变异,会混淆同一阵列中HLA抗体水平交叉特异性比较以及同样特异性交叉点。8例如,SAB磁珠还有更多的HLA-Cw,DQ和DP的蛋白质,因此MFI值过高。MFI值的使用能更好的理解抗体的水平,当表位分布在多种磁珠中,如公共表位Bw4和BW6。此外,SAB的MFI值可能低估了多种DSAs的累积强度。强的抗体可能饱和磁珠,实际的抗体水平可能只有在血清稀释后才能显示。此外,一些血清提供关于稀释的MFIs,由于干扰物质的存在,如IgM和补体。多种血清处理可用于清除干扰物质,如低渗透析、EDTA和分子量排阻柱。血清治疗引起的MFI值水平普遍升高,这种影响根据使用方法不同,在比较不同实验室获得的结果时,这一点是很重要的。尽管有这些缺点,MFI值可以预测交叉配型的结果和评估免疫风险。将MFIs与cdcx和FCXM关联可用于评估DSAs的临床相关性,设定的阈值是根据适用每个个体移植程序的免疫风险。此外,实验室间的协调是可能的,通过由专业协会能力验证计划证明,如美国的组织相容性和免疫遗传学和美国病理学会协会。认可的实验室必须满足水平测试的要求,样本分配于参与的实验室当中,并比较交叉配型和SPI抗体评估结果。DSAs的意义通过使用部分HLA不相合的供体,DSAs的存在是一个障碍,以前仅限于实体器官移植受体:抗体介导排斥(移植)。事实上,存在高水平的DSAs通常认为是实体器官移植的一种禁忌。825年以前,Anasetti等9确定在一个阳性CDCXM试验中提出检测DSA阳性增加原发移植衰竭风险,对于清髓性条件下的病人来说。同样,使用CDCXM测定,奥廷格等10表明,对于第二次原发性移植衰竭的患者,交叉配型阳性可以预测出较差的总生存期。最近,通过SPI检测DSA阳性提示原发性移植失败的风险增加,11包括DPB1 DSAs.12整体而言,DSA的存在可预测原发性移植风险增加10倍,13-15尤其是MFI>1000。16Ciurea等17报道一例更高的移植衰竭风险,病人的DSA水平>5000并且补体结合DSAs。Chang等16报道DSAs(MFI≥10000)与原发性移植物排斥的相关性和DSAs(MFI≥2000)与原发性移植物功能不良相关性。如前所述,比较不同实验室所获得的结果需要谨慎,考虑到MIF值的差异,由于不同方法的变化,如血清处理。目前还不清楚哪一种特定的I类或II类HLA抗原的抗体与原发性移植物衰竭更为相关,我们正在积极研究在同种异体移植物中不同细胞因素中HLA抗原的表达和密度。DSA介导的原发性移植衰竭的机制可能涉及补体介导的干细胞溶解和巨噬细胞和自然杀伤细胞通过FCR1产生的抗体依赖细胞介导的细胞毒作用。18半相合alloBMT供体中DSAs的发生率2006年1月和2011年3月之间,对296个连续的成年患者进行评估他们的第一次半相合alloBMT,通过使用SPIs筛选DSAs。17在这段时间内,一般有5个供体进行初步筛选评价。如果评估兄弟姐妹<5,不全相合供者(父母或子女)也要进行评估。总共对957个潜在供体进行评估,其中包括853个潜在亲缘供体和104个潜在的非亲缘供体。在这些潜在供体中,87%为HLA不相合。HLA特异性抗体的总体发病率为23%,无论是针对供体还是第三方抗原。女性携带HLA特异性抗体的可能性是4倍(43%)。与未育女性检出率31%相比,经产妇女有52%的抗体发生率。更重要的是,我们的骨髓移植(BMT)候选者中DSAs≥1的潜在供体鉴定为14.5%。然而,与我们女性alloBMT c供体DSAs检测的30.6%比较,男性供体的只有4.9%。相对于DSAS,经产女性有43%的发生率,而未育女性发病率12.5%。19这些结果与其他已发表的报告相似,发生率范围在20%到40%之间。3,12-14,16,20-22半相合alloBMT供体中DSA的相对强度评估是否存在循环HLA抗体及其特异性和强度是供体选择中评价免疫风险的重要步骤。存在I类(HLA-A,B,和C)和/或II类(HLA-DR,-DRB3,-DRB4,-DRB5,-DQA,-DQB,-DPA,和-DPB)DSAs,在alloBMT中,有潜在原发性移植衰竭的危害。评估DSA的相对强度需要使用SPI结合交叉配型实验。交叉配型试验具有可变性;然而,在一个实验室,当测试的结果是在CDCXM中已给出的稀释滴度,和FCXM中质控血清或中位荧光通道已给出的比例,一系列检测可以提供抗体相对强度一致的方法。因为他们的灵敏度更高,进一步受固有的SPI测试变化,在最好的情况下,当使用MFI值作为抗体相对强度的指示时可以进行半定量。SPI结果与交叉配型试验结果的相关性(虚拟交叉配型试验)可用于评估DSAs的临床相关性。与单一抗原组比较,我们已经找到交叉配型结果与在固相表型组中进行的血清检测更好的关联性。23使用一个1000 MFI的阳性阈值,我们发现阳性的FCXM试验一般与表型组MFI≥5000和单一抗原组≥10000-15 000相关。当检测稀释在1:8时,阳性的CDCXM结果与≥10000 MFI的表型组和>10 000 MFI单一抗原组相关。17,21需要注意的是,在SAB测试前我们对所有样本进行低渗透析,这使得更高MFI值。当比较实验室使用其他血清处理方法的结果时应考虑到这一点。因为抗原浓度加强SAB对HLA-C,DQ和DP,有助于提高检测,高阈值(~23)对于高阳性率可用于呈现针对这些抗原的所产生抗体的特征。我们认为抗体对低水平表型组有弱相关性,MFI值从1000到3000;中度从3000到5000;高强度时5000。基于上述抗体相对强度的相关性,我们发现半相合供者的DSAs往往是中度强度。在检测DSAs的患者中,半相合供体抗体约70%为中高强度。相比之下,当他们对无关供体不相合配型时,一半患者的DSAs是弱强度。19这种差异可能是由于母体子宫内接触到她孩子HLA抗原。即使一个潜在供体在初始测试中DSAS是阴性,因为HLA抗体是动态的,在开始部分不相全alloBMT移植之前,应考虑用多种DSA分析。在SKCCCs中,每月的HLA抗体筛查是评估供体的时候,最后的交叉配型是在230天和214之间进行。由于输血或感染可引起HLA抗体的增加,敏感性患者每周都要进行筛查,来监测DSA的发展情况。脱敏进行alloBMT往往是迫切的需要,这得花时间排除供体有没有DSA,因此许多移植中心开展多种方法监测DSA水平。24总之,用金黄色葡萄球菌A蛋白柱的抗体吸收技术(在美国不可用)和供者HLA相合的血小板回输已经有过报道。IVIg的使用频率更高。治疗性血浆置换(TPE)去除直接抗体已被使用,化疗药物或单克隆抗体,如硼替佐米和利妥昔单抗靶向抗体生产已被使用。此外,许多方法已经尝试结合,并取得了不同的成功。在SKCCC,alloBMTDSA脱敏方案中使用改进的脱敏方法,在>200肾移植患者中一直是非常成功的。25我们最初的研究结果发表在2013和最新的2015.19,26我们的脱敏方案实际地应用于不相合的alloBMT供体,并整合到我们的RIC方案当中,包括低氟达拉滨(30毫克/平方米;天,-6至-2),环磷酰胺(14.5毫克/公斤;天,-6和-5),和全身照射(200 cGy;天-1)由未经处理的干细胞输注(0天;目标4.0×108有核细胞/kg),移植后环磷酰胺(50毫克/公斤,+3天和+4),其次是他克莫司或西罗莫司和霉酚酸酯和粒细胞集落刺激因子(+5天以后)。脱敏治疗的目标是减少DSA水平低于流式细胞交叉配型一致的阳性结果。部分HLA不相合供体,无相关的注册供者,脐带血BMT都要对基于DSA水平脱敏进行评估。虚拟交叉配型结合实际的交叉配型一起评估相对抗体强度。当实际交叉配型是无法解释的时候,虚拟交叉配型作为独立考量(例如,细胞存活率差,自体,或治疗性抗体的干扰)。在我们目前的方法中,用CDCXM监测患者DSAS水平被推荐为其他选项(不是主要推荐)。例如CDCXM阴性和FCXM阳性认为供体要脱敏。但低水平的DSAs患者通常不需要脱敏。脱敏过程在开始前1至2周,包括隔日,单次血浆体积TEP,用5%白蛋白作为替代液用post-TPE/IVIG(0.1克/千克),他克莫司(1毫克/天),霉酚酸酯(1克每日两次),和1 TPE/IVIG治疗第-1天(图3)。在脱敏治疗-7天,DSA水平重复监测以确保在操作进行前MFI减少到阴性FCXM推荐范围。此后,TPE和IVIg停止,但他克莫司和霉酚酸酯继续到-1天。一些预处理TPE/IVIg治疗计划是基于交叉配型试验相关的DSA水平。患者的DSAs在弱至中度阳性的FCXM,处理次数为3至4。患者拥有强阳性的FCXM或者交叉配型试验中存在II类抗体,这个处理数量增加到5至6。因为以我们的经验,这些很被控制减低,25,27或当其他危险因素存在,如多DSAs,以前移植的HLA不相合供体重复移植,一个孩子-母亲移植,如果治疗之前相对DSA水平明显增高。-1天进行额外的DSA测量。对于那些在-1天引塌的DSA反弹,到流式交叉配型试验将是阳性的点,1到2个额外的TPE/IVIg处理给药在+1天和潜在的+2天,和额外的监测在+3进行,+5天确定是否需要进行额外的post-BMT处理。对于DSA水平较低的患者,如果额外的危险因素(见上文)存在,1 TPE/IVIg处理在-1天。在我们2015的更新中,我们报道了使用前面描述方法对15例alloBMT供者的脱敏效果。12例FCXM阳性DSA水平,另有3例脱敏;2例低水平DSAs在开始之前增高了,1例有多种低水平的DSAs。基中14例(93%)患者的DSA水平低于流交叉配型阳性并进行alloBMT。一例患者移植取消由于没有达到脱敏目标。只有2名患者在治疗期间出现了大量DSA反弹。所有14例患者移植后+60天进行移植。4例伴有皮肤受累的1级移植物抗宿主病。尽管是初次移植,7名患者在移植后3至12个月内复发。所有这些病人后来都死于复发性疾病。另外两名患者死于感染,1人死于非移植相关原因。4例患者在BMT后无病生存1至3.9年。少数的病人和他们的疾病的异质性排除任何比较这些结果,我们要更大的移植患者群体没有DSAs。这些结果与其他报告表明,脱敏可以减少DSAs达到可以进行供体移植的水平。11,16,24,28-32脱敏低反应相关因素包括有阳性的补体依赖细胞毒性交叉配型实验一致的初始DSA水平和某些II类DSAs,因为我们观察到对HLA-DQ、-DR51、-DR52,和-DR53抗原弱反应的抗体。25虽然明确DSAs高水平与原发性移植物衰竭有关,它还没有被定义,如果有一个“允许”的DSA水平用于alloBMT。从已发表的研究中得出任何结论,都被DSA水平定义的不同所困扰。在4篇发表的研究中有3篇使用不同的MFI值定义DSA阳性,3篇报道与最高的MFI截点发现DSAs的存在会影响移植。Yoshihara等32比较半相合alloBMT患者移植成功率基于DSA MF≥5000,发现DSA阳性的患者有62%的移植成功率而DSA阴性的患者有94%。Ciurea等11比较比较半相合alloBMT患者移植成功率基于DSA MF≥1500,DSA阳性的患者有25%的移植成功率而DSA阴性的患者有95%。Takanashi等15比较不相关脐血移植基于DSA MF≥1000,DSA阳性的患者有32%的移植成功率而DSA阴性的患者有83%。然而,Brunstein等20比较脐血移植基于DSA MF≥500,发现DSA阳性的患者有83%的移植成功率而DSA阴性的患者有78%,并得出DSA存在并不能影响移植。我们未发布的数据也支持弱和低水平的DSA不影响移植,针对HLA-A、-B、和DR定义SAB MFI<5000。在2011年和2014年之间,我们分析了192个连续的强度降低的不相合供体alloBMT。结果:20例(10%)患者DSA阳性,172例(90%)DSA阴性。DSA阳性患者的移植成功率为86%与DSA阴性的89%无临床意义。然而,低MFI的移植研究采用不同的干细胞来源(外周血和骨髓以及脐血),这在产物比较和细胞结构差异较大,比较低FCXM阴性不宜进行。总之,备选供体作为造血干细胞来源应用于alloBMT的作用正在扩大。然而,患者通常产生可以针对供体HLA抗原不配合的抗体,尤其是女性患者针对她们父亲的HLA抗原产生的抗体。因为这些DSAs是动态的,它们的相对强度随时间的变化。重要的是,alloBMT时存在DSAs会严重的移植成功率。开展SPIs能极大的增加监测DSAs的能力。然而,SPIs有先天的局限性并不能代表评价DSA强度的定量或定性试验。构建DSA的标准尚不清楚,然而,脱敏技术可以成功地将DSA降低到安全的范围,并限制原发性移植失败。
---来自第57届美国血液学年会的报告李纯团博士翻译朱雄鹏教授 审校成人HLH的诊断标准与儿童HLH表现不同,获得性或继发性成人HLH同重度败血症或血液性恶性肿瘤鉴别还是有一定难度,故目前学者正在寻找成人HLH的特导性诊断标准。一份专家共识里,通过DelhpI分析26中诊断指标,结果提示有9种是重要的诊断指标,它们是血细胞发育不良,两系或三系血细胞减少,噬血现象,铁蛋白升高,发热,脏器肿大,原发病,LDH升高。有趣的是其余的指标诊断价值变小或无用,包括皮疹,肝功能异常,血浆白蛋白,NK细胞活性,可溶性白介素2受体及可溶性CD163。基于这些结果,一个称为Hscore的评分系统正在研究并即将建立。他们对162名成人HLH和104名非HLH患者进行相关性分析,其中包含三个临床变量(免疫抑制状态、发热、脏器肿大),联合5个生化变量(甘油三酯、铁蛋白、肝酶ALT、纤维蛋白原和血细胞减少)及1个形态学变量(骨髓噬血现象),认为当评分小于等于90时,HLH可能性小于1%,而当大于等于250时,可能性则大于99%。HLH的免疫表型在家族性HLH,可在现存的正常的NK细胞里见到细胞毒颗粒合成、转运及释放,并造成重度细胞损伤,因此其NK、CTL细胞的活性是下降的,甚至缺乏。NK细胞缺陷可通过铬释放或流式细胞术测定进行细胞毒颗粒测定,包含胞桨穿孔素、端粒酶B及CD107a。根报道,静止期的NK细胞脱颗粒测定小于5%,对于诊断家族性儿童HLH具有96%敏感性及88%特导性。在获得性HLH发病期间,NK细胞功能和数量可出现下降,但治疗后可恢复正常。在一项研究中,在30名确诊HLH的患者中有20名患者出现NK细胞功能下降,但在另一份研究中只有50%甚至更低的患者出现上述异常。学者也曾将对成HLH进行NK细胞活性研究,但其诊断价值仍然难以明确。也报道通过测定IL-15作用及阻断FAS结合NK、CTL细胞,来区分原发、继发HLH。然而,对于有症状的患者,即使NK细胞功能正常,也不能排除HLH的诊断。综上所述,对于成人HLH,测定NK功能的诊断价值尚不明确。虽然关于获得性HLH,抗原机制的学术众多,但一种合理说法是病毒、肿瘤慢性抗原刺激导致NK、C细胞功能障碍。因此认为有必要对NK细胞及其他标志测定以判断淋巴功能活性及调节异常。包括CD163,一种巨噬细胞的特异标志,它是用来消除血红素-珠蛋白复合物受体,还有单核细胞CD14、CD16定量测定。风湿病出现不典型HLH症状时,可通过测定sIL-2及sCD163进行鉴别。而在败血症、重度病毒感染,可用IFNγ及IL-10区分,并判断预后。当IFNγ大于75pg/ml,IL-10大于60pg/ml,诊断HLH的敏感性达99%,特导性93%,而IL-6升高则在败血症中常见。相对于正常对照,成人继发HLH可见IL-18/IL-18结合蛋白重度失调,这可能导致TH1及巨噬细胞失活。CD3+及CD8+细胞数量下降,CD4+/CD8比值下降,这者提示HLH的生存期较差。CD5、CD7、CD3在T细胞丢失,可见于EBV相关的HLH。这些免疫异常如何整合入诊断标准,病因及年龄的差别,对预后判断均尚不明确。成人及儿童HLH的预后虽然随着病因变化,HLH的预后也跟着变化,但儿童患者经HLH-94或HLH-2004方案治疗后,预后明显高于成人患者。这些方案主要在抑制钙调神经磷酸酶后,加用足叶乙甙及地塞米松。对于那些难治复发的患者,如有供者,造血干细胞移植是一种治疗选择。在HLH-94儿童研究中,经造血干细胞移植后,5年生存期是54%,3年生存期是64%。而高胆红素、铁蛋白持续大于2000ng/mL,发热持续2周,生存期则较差。而使用抗胸腺细胞球蛋白联合激素、钙调神经磷酸酶抑制剂也取得成功的疗效。在一个单中心的研究中,在发病期使用半相合移值,生存期出现了下降。多数的研究提法成人HLH的预后欠佳,特别是肿瘤相关的HLH。在一些发表文献1109名成人HLH患者,其死亡率是是41%。在日本一项大型的研究中,EBV及其他感染相关、自身免疫疾病相关成人HLH的5年OS大于80%,家族性或B细胞性淋巴瘤相关为48%-54%,NK/T细胞淋巴瘤相关为12%。其中在EBV或B细胞淋巴瘤相关的HLH,年龄的增长是一项独立不良因素。同其他研究一致,肿瘤相关的HLH早期死亡高(中位OS1.1vs47个月,1.4vs23个月)。其他共同的不良因素还有年龄的增长及血小板减少(<40×109/L)。另他们同时发现合并其他因素如男性、脾肿大、EBV活动期、诊断后3天内无法控制的发热、DIC、低白蛋白血症及治疗时未加用依托泊苷均可能在30天内死亡。遗憾的是,虽然目前已认识到成人HLH的预后因素,但尚未时行系统分析并制定成标准,同时新的治疗方法目前尚缺乏。