翼状胬肉是眼科常见疾病之一,轻者影响美容,引起眼部刺激症状,累及瞳孔区的翼状胬肉可造成严重视力障碍。而严重的复发性翼状胬肉可导致睑球粘连,穹窿部结膜变短,眼球运动受限等并发症。此疾病主要的治疗方法是手术治疗,但手术后复发率很高,可高达30%—70%。近几年,随着对角膜缘干细胞的深入研究,自体角膜缘上皮干细胞移植在翼状胬肉手术中被广泛应用起来,我院采用自体角膜缘上皮联合球结膜移植的方法治疗翼状胬肉,经随访观察疗效满意,现报告如下: 临床资料:翼状胬肉患者共40例49眼,双眼发病者8例,男24例,女16例,年龄35—64岁。41眼原发性翼状胬肉,呈进展期,其头部侵入角膜缘内3—4 mm。8眼复发性翼状胬肉,胬肉头部侵入角膜缘内2—3 mm,胬肉呈持续增大趋势,用药物无法控制,距前次手术时间最短者为3个月。 手术方法:2%利多卡因局部浸润麻醉,在手术显微镜下用尖刀片自胬肉头部外缘开始剥离,深度达前弹力层,避免损伤健康角膜基质层及内直肌,对累及瞳孔区的较厚基质层混浊者作角膜表层切除,剪除胬肉头部颈部及其肥厚增生的结膜下组织,复发性胬肉须刮除所有瘢痕组织,达光滑的巩膜。烧灼止血。于术眼颞上方角膜缘后6 mm处球结膜下注射2%利多卡因1m1,用锐利刀片取健康角膜缘组织片宽4mm(含O.5mm透明角膜组织),根据胬肉切除区球结膜缺损范围大小,切取部分相邻区球结膜,不带结膜下组织。将制好的角膜缘干细胞和相邻球结膜眼表联合植片,角膜缘相对应,上皮面朝上,在植床上展平,用10/0尼龙线间断缝合并固定于浅层巩膜上,使结膜瓣紧贴巩膜创面。术毕,结膜下注射庆大霉素2万u,地塞米松2.5mg,术眼包扎,取材区暴露不作任何处理。 术后处置及随访观察:术后术眼包扎3天,每天换药局部应用抗菌素及皮质类固醇。每日裂隙灯显微镜下观察角膜创面,供区组织及植片愈合情况。2周拆线,随访6—27个月。 结果:术后一周内,结膜充血,术区组织轻度水肿,裸露角膜上皮重建。40例患者均未出现植片排斥现象,角膜创面愈合,透明光滑,结膜无充血,平滑无增生,无1例胬肉复发。复发性胬肉术后睑球粘连解除,眼球运动自如,供区角膜缘区未形成假性胬肉及新生血管进入角膜等并发症。 讨论:翼状胬肉的形成和发展与可见光和紫外线的作用有关。翼状胬肉的高发人群为户外工作者及生活在炎热、日照时间长地区的人口;此外,翼状胬肉的患病率随年龄的增长而增加,某些患者有明显的家族史,与性别无明显的关系。目前认为主要与遗传和环境有关,紫外线、风沙、粉尘、干燥等都是影响发病的重要因素。紫外线照射可以诱发成纤维细胞发生转化,使细胞生长特性发生变化而具有侵袭性,能在角膜前弹力层与上皮基底层之间向角膜中心生长移行。睑裂部的角膜缘组织由于长期暴露于日光及风沙中等因素,致使局部抗原成分改变而诱发局部变态反应,血管通透性增加引起白细胞浸润,阻滞了干细胞的增殖和分化的调节,角膜缘屏障功能下降,促进结膜组织和新生血管长入角膜,形成翼状胬肉。近几年研究发现翼状胬肉的形成与角膜缘干细胞缺乏或功能下降密切相关。翼状胬肉的治疗方法目前仍以手术为主,但传统的单纯切除术不能从根本上阻止胬肉的复发。当行常规翼状胬肉切除术后,可认为角膜局部形成角膜缘缺乏症,局部干细胞缺乏。角膜缘干细胞具有高增殖潜力,在角膜上皮的修复中起着重要作用,自体角膜缘干细胞移植后,通过干细胞的增殖分化及细胞移行,角膜的受损区及角膜缘屏障得以重建。而相对较大的结膜植片也为局部睑球粘连的解除提供了较大的空间。取材位于眼球颞上方,一旦行内眼手术亦无大碍。本文采用自体角膜缘上皮移植联合结膜移植,不但能为病变区角膜缘提供健康的上皮来源,使角膜恢复正常透明性,而且还为病变区结膜和巩膜提供正常的上皮干细胞,从而有效地阻止异常结膜源生组织增生,防止翼状胬肉复发。本术式的原理在于从根本上改善角膜上皮修复机制,植一小片带有角膜缘干细胞的角结膜组织,通过移植片上干细胞的分裂增生和向心性移行,完成上皮修复过程,相邻区球结膜移植片起到消灭巩膜创面,保护角膜干细胞的作用。本文40例49眼翼状胬肉经角膜缘干细胞移植后无1例复发,作者认为角膜缘上皮联合结膜移植手术方式能从根本上阻止翼状胬肉的复发,而且取材于自体眼表组织,不存在移植排斥反应,手术简便安全,成功率高,是治疗翼状胬肉并有效防止其复发的最佳方法。参 考 文 献[1]刘阳.翼状胬肉发病机制的研究.国外医学.眼科学分册 1999 23:204[2]李松峰等.翼状胬肉的手术治疗现状,临床眼科杂志 2000 8(2):151[3]孔庆健等.白体角膜缘上皮移植与丝裂霉素C治疗翼状胬肉比较.中国实用眼科杂志 2002 20:467
摘要 目的 探讨综合疗法治疗儿童弱视的临床特点及效果。方法 265例(503眼)患儿按照全国统一弱视诊断标准确诊后,进行综合治疗。并对弱视的类型、弱视的程度、弱视眼的注视性质、患者的年龄与疗效的关系,以及弱视治愈的时间进行分析。结果 弱视治疗的总有效率为92.9%,其中治愈率为72.6%,进步为20.3%,无效为7.1%;治愈疗程平均为6.5个月。屈光不正性弱视、3~6岁组治愈率最高。结论 弱视的疗效与弱视的类型、弱视的程度、注视性质和患者的年龄密切相关,综合疗法可以提高弱视治愈率,缩短治疗时间。关键词 弱视 治疗弱视是儿童较为常见的一种眼病,发病率占儿童的2%一3%,弱视患者不仅单眼或双眼视力低下,而且还会失去双眼单视功能,严重影响生活质量,因此,弱视治疗应引起眼科工作者、家长及社会的高度重视,共同配合治疗。1资料和方法1.1一般资料 265例503眼弱视儿童中,男134例257眼,女131例246眼。年龄3~14a,平均7.6a。屈光不正性弱视391眼(77.7%),屈光参差性弱视37眼(7.4%),斜视性弱视75眼(占14.9%)。中心注视451眼,旁中心注视52眼。重度弱视(视力≤0.1)55眼,中度弱视(视力0.5~0.2)277眼,轻度弱视(0.8~0.6)171眼。外眼及眼底正常,无眼球器质性疾病。弱视诊断标准和分类方法遵照1996年4月全国弱视防治学组规定的标准。1.2治疗方法1.2.1常规检查、散瞳验光配镜:所有患儿均进行远、近视力检查,看远、看近的眼位检查,外眼及屈光间质、眼底检查,注视性质检查,同视机检查三级视功能。常规1%阿托品眼膏每日三次,连续四天后行屈光状态检查(包括视网膜检影验光及全自动电脑验光)。扩瞳者3wk后复查,确定眼镜处方,予以配镜。合并内斜视者,完全矫正远视性屈光不正;眼正位合并中、高度远视眼者,根据检影结果,戴全矫眼镜,待视力提高后,适当降低眼镜度数。散光度数完全矫正。中、高度近视眼的弱视患者,根据检影结果,降低1/3~1/2配戴眼镜。1.2.2传统遮盖。根据病人的年龄和弱视眼的视力,决定遮盖的天数。遮盖比例大致为2岁者2:1,3岁者3:l,4岁者4:1,5岁者5:l,6岁者6:l,7岁以及7岁以上连续遮盖。单眼弱视者全天遮盖健眼。双眼弱视,两眼视力相同或相近者,不遮盖;治疗开始或治疗过程中出现两眼视力相差2行或2行以上者,全天遮盖视力较好的一眼。1.2.3增视训练。训练内容包括:CAM视觉刺激、红光闪烁、精细目力训练、融合功能训练、立体视功能训练等。每天1次,每次合计30~40分钟。旁中心注视者选用光刷疗法和后像疗法。采用以上综合治疗,一般1~2mo复查1次,根据视力恢复情况,调整遮盖方式,0.5a检影验光1次,根据屈光状态,更改镜片度数。斜视性弱视视力提高后,残余斜视度数予以手术矫正,以巩固疗效。治愈后随访观察1.5~2年。1.3 疗效标准 按照1996年4月全国儿童弱视斜视防治学组制定的标准进行疗效评价。1.4 统计学处理:X2检验对计数资料进行统计学分析。2 结果503只弱视眼,治疗总有效率为92.9%,其中治愈率为72.6%,进步为20.3%,无效为7.1%,达基本治愈疗程平均为6.5个月。2.1年龄与疗效的关系(表1):年龄越小,治疗效果越好,组间差异有显著性统计学意义(P<O.01)。12~14岁组基本治愈率为54.5%,疗效低于12岁以下各组。 表1 年龄与疗效 眼(%)——————————————————————————————————年龄(岁) 眼数 治愈 进步 无效——————————————————————————————————3~6 298 238(79.93) 49(16.4) 11(3.7)6~12 172 109(63.4) 45(26.7) 17(9.9)12~14 33 18(54.5) 7(21.2) 8(24.2)—————————————————————————————————— 合计 503 365 102 36____________________________________________________________________X2=31.64 P<0.012.2 弱视类型与疗效关系(表2):屈光不正性弱视基本治愈率最高,达77.0%,组间差异有显著性统计学意义(P<0.01)。 表2 弱视类型与疗效 眼(%)——————————————————————————————————弱视类型 眼数 基本治愈 进步 无效——————————————————————————————————屈光不正性 391 301(77.0) 63(16.1) 27(6.9)屈光参差性 37 18(48.7) 16(43.2) 3(8.1)斜视性 75 46(61.3) 23(30.7) 6(8.0)—————————————————————————————————— 合 计 503 365 102 36——————————————————————————————————X2=20.39 P<0.012.3 弱视程度与疗效关系(表3):弱视程度越深, 疗效越差。轻度弱视基本治愈率最高,为96.5%,重度弱视基本治愈率23.3%,组间差异有显著性统计学意义(P<O.01)。 表3 弱视程度与疗效 眼(%)——————————————————————————————————弱视程度 眼数 基本治愈 进步 无效——————————————————————————————————轻度 171 165(96.5) 2(1.2) 4(2.3)中度 277 187(67.5) 67(24.2) 23(8.3)重度 55 13(23.3) 33(30.0) 9(16.4)—————————————————————————————————— 合计 503 365 102 36 ___________________________________________________________________X2=175.93 P<0.012.4 注视性质与疗效的关系(表4):中心注视者疗效优于旁中心注视者,两组间差异有显著性统计学意义(P<O.01)。 表4 注视性质与疗效 眼(%)——————————————————————————————————注视性质 眼数 基本治愈 进步 无效——————————————————————————————————中心注视 451 248(77.2) 74(16.4) 29(6.4)旁中心注视 52 17(32.7) 28(53.8) 7(13.5)—————————————————————————————————— 合 计 503 365 102 36——————————————————————————————————X2=49.01 P<0.013 讨论弱视是一种发育性疾病,在视觉发育的敏感期如果不具备正常的视觉发育环境,便可造成视觉的发育障碍导致弱视。Von Noorden根据弱视的发病机理,把弱视分成屈光不正性弱视、屈光参差性弱视、斜视性弱视、形觉剥夺性弱视和先天性弱视5种,后2种弱视较少见,预后也较差,临床上多见的是前3种可逆性功能性弱视,即本组综合疗法治疗的弱视。弱视的治疗方法很多,要根据不同的弱视类型和弱视程度及治疗年龄进行相应的选择。包括手术去除形觉剥夺因素,及时正确地屈光矫正,遮盖或压抑健眼以解除异常双眼交互作用中优势眼对劣势眼的抑制。在此基础上对弱视眼适当地刺激训练以增加疗效。弱视的治疗效果与年龄、弱视种类、弱视程度及注视性质关系密切。从本文资料统计可以看出:(1)治疗年龄以3~6a组疗效最好,治愈率为79.9%.与Simons等[1]认为的伴有斜视、屈光参差和异常视网膜对应的弱视多在6a前发生,6a以下儿童的治愈率高且疗效容易巩固的看法相同;(2)轻度弱视的治愈率为最高,重度弱视的治愈率最低。但对比其它各家报道[2-4],本文各种程度的弱视治愈率均高,可能与综合治疗有关;(3)中心注视者疗效较好,治愈率为77.2%,比徐国志[2]统计的中心注视治愈率73.34%要高,说明本综合疗法对黄斑中心凹刺激效果良好。(4)12~14岁组基本治愈率达54.5%,说明视觉发育关键期后,仍有些可塑性,因此对大龄儿童不要轻易放弃弱视的治疗。以上结果显示弱视的治疗年龄越小治疗效果越好,应提倡早期的弱视筛查,做到早发现,早治疗;且综合治疗的效果优于单一治疗;医院内的治疗更能确保疗效优于家庭治疗。为保证治疗效果应注意以下几点:1.配镜前仔细检查眼位、睫状肌麻痹后准确地验光、正确的处方配镜。我们配戴眼镜的出发点是尽量保证视网膜清晰成像,促进对高空间频率敏感细胞的兴奋刺激,促进眼球发育,完成视觉发育屈光正常化过程。在视力矫正满意及能接受的情况下,远视内斜者度数尽量给足,外斜者少给;近视内斜者少给,外斜者给足;散光全部矫正较为适宜。2.坚持戴镜,遮盖治疗要彻底并能很好的坚持,遮盖治疗是综合疗法的重要手段。3.对弱视眼进行精细目力训练,以增加疗效。通过手、眼、大脑皮层协调训练,能使弱视眼黄斑功能抑制较快解除而中心视力提高。要根据年龄、智力、性格及视力等情况,先易后难,先穿洞眼较大的珠子、扣子、玩具插板,待视力增加后,再穿锈花针、描图及书法等,避免重复训练产生的枯燥厌烦感。4.锥细胞对波长640m的红光敏感[5],因此红光刺激治疗要保证所用红光波长准确有效。5.弱视治疗室要保持秩序和相对安静以免弱视训练的儿童相互干扰。6.儿童训练要保持注意力集中,不能吃东西或手中拿玩具等。7.家长和弱视儿童的配合是一个十分重要的问题,甚至关系到治疗的成败。弱视治疗周期长,视力变化缓慢,因此要耐心向患儿家长解释,以取得家长的理解和配合,防止半途而废;8.要了解每个儿童的个性特点以便更好地监督和指导治疗。4 参考文献[1]Simons K,Robert D,Reinecke MD.A reconsideation of amblyopia Screening and stereopsis[J].Am J Ophthalmol 1994;78∶707-713.[2]徐国志.联合疗法治疗弱视的初步体会[J].实用眼科杂志 1989;7∶265-267.[3]郭静秋,刘家琦.弱视的视觉生理刺激疗法[J].中华眼科杂志1982;18∶129-132.[4]申长礼,张宜敬,苏瑞芳,等.综合疗法治疗弱视疗效观察[J].实用眼科杂志 1989;7∶268-269.[5]刘家琦,李风鸣.实用眼科学(第2版).北京:人民卫生出版社,2003,699
患者 男 60岁 于46年前与伙伴玩耍时不慎被迎面飞起的石头碎片击伤右眼,当时自觉轻微疼痛、视物模糊,有热泪流出,未经任何诊治,半月后自愈。8年前右眼视力开始逐渐减退,入院前三个月右眼视力下降明显加速,到入院时仅能分辨眼前手动,于2004年12月14日以外伤性白内障收入院。检查:右眼视力:手动/30cm,光定位准确,红绿色觉正常。右角膜7:00位距角膜缘3mm处有一长约3mm条状瘢痕,相对应虹膜有一2mm×2mm孔洞。前房深浅正常,房水清。瞳孔圆、居中,直径3mm,对光反射灵敏。晶体瓷白色均匀混浊,散瞳后的晶体表面有虹膜色素沉着。眼底窥不见。眼压正常。左眼及全身检查正常。与2004年12月16日在局麻下行白内障摘除、后房型人工晶体植入术,手术经过顺利,取出皮质内石头碎片一块,大小为1.5mm×1.5mm×1.0mm。讨论 晶体内异物对眼内组织的损伤与异物的性质、大小有一定关系,磁性异物对眼组织的化学损伤比较严重,不仅迟早会导致晶体完全混浊,甚至引起广泛的眼铁质沉着症。细小的非磁性异物对眼内组织的损伤较轻,往往可以长期存留于晶体内而不会引起进行性晶体混浊,一般认为视力良好,晶体透明,可保守观察。大的异物,晶体混浊明显,小的异物,晶体混浊比较局限,这种相对静止状态可持续数月至数年。本病例晶体内异物较小,进入晶体后,晶体前囊破口较小,通过晶体上皮细胞修复或虹膜组织覆盖粘连封闭创口,使晶体保持完整状态,仅出现局限性混浊;而且该异物为非磁性物质,未发生化学反应,患者伤后无明显不适未及时就诊,致使异物在晶体内存留长达46年之久,直至晶体完全混浊手术时才被发现。因此,对有明显外伤史的病例,应详细询问病史,仔细反复检查,必要时做眼X线、B超或CT检查,以防漏诊,对形成白内障后就诊者,手术时应注意异物的取出。
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