周围血管病科

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全与股静脉戴戒术安阳市脉管炎医院 张广利一、什么是原发性下肢深静脉瓣膜功能不全？原发性下肢深静脉功能不全属于下肢静脉血液倒流性疾病，是下肢静脉曲张类疾病的一种，直到20世纪80年代才逐渐被认识，之前本病一直被当做下肢静脉曲张对待，是一种常见病、多发病，在下肢静脉曲张病变中，本病约可以占到80％。为了更好地了解本病，首先就要简单了解下肢静脉的解剖特点。下肢静脉系统的主要功能是将肢体远端的血液运输回心脏，它分为深静脉和浅静脉两组，深、浅静脉之间有交通静脉相连通，浅静脉就是平时下肢上肉眼可见的静脉，分为大、小隐静脉；而深静脉分为股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉等，都位于深层组织中，多数在肌肉间隙之间穿行，所以看不到。无论深、浅静脉还是交通静脉，其管腔内都有很多对静脉瓣膜，这些瓣膜都是单向开放的，正常情况下只允许血液向心方向回流，不允许倒流。当由于各种因素这些瓣膜功能遭到破坏时，就失去了它的单向开放功能，血液由于重力的作用就会倒流，即向肢体远端回流，从而引起静脉倒流性疾病，造成下肢静脉系统淤血和高压，而导致一系列的临床症状和体征。在这些静脉瓣膜中，有一对瓣膜的作用最为重要，那就是股浅静脉的第一对瓣膜，这一对瓣膜平时所能承受的压力强度最大，可达350-420mmHg,这也是它抗拒逆向压力的限度。一旦这一对瓣膜功能遭到破坏，血液由于垂直血柱重力作用，使血液向肢体远端倒流，就会顺序损坏深静脉中的诸对瓣膜，下肢深静脉的压力增高，使下肢深静脉扩张，造成瓣膜的两叶不能靠拢，进一步加重瓣膜的功能不全，下肢血液失去了正常的单向向心回流的功能，就会发生静脉血液淤积，使下肢静脉内的压力进一步增高，这也必然会影响到深、浅静脉之间的交通静脉和浅静脉，交通静脉和浅静脉内的瓣膜所能承受的压力比深静脉瓣膜要小得多，很容易在深静脉压力增高的情况下也失去功能，从而使浅静脉隆起，即静脉曲张，或使原有的下肢静脉曲张加重，这就是临床上血液倒流性疾病形成的原理。因此，所谓原发性下肢深静脉瓣膜功能不全就是指在多种因素作用下，深静脉中瓣膜的游离缘伸长、松弛、下垂，使其失去了单向开放的作用，加之深静脉管腔扩张，不能使两个相对的瓣叶在管腔中紧密对合，使深静脉内血液倒流，造成下肢静脉系统内高压和血液淤滞，而引起一系列临床症状和体征。二、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全有哪些临床表现？本病的临床表现与下肢静脉曲张类似，但是远较大隐静脉曲张明显和严重。1.浅静脉曲张 这是最早出现的病理改变。多发生于沿大隐静脉和（或）小隐静脉分布位置的浅静脉扩张、伸长，而行程蜿蜒迂曲，部分可出现球状扩张、曲张的静脉可因血流缓慢而合并感染，导致血栓性浅静脉炎。2.肿胀，胀痛这是深静脉瓣膜功能不全，静脉高压的特征性表现。下肢出现明显的乏力，酸胀不适或胀痛，有时可有小腿肌肉抽搐。小腿均匀性肿胀，胫前可有指压性水肿。症状在午后、行走时加重，晨起、休息或抬高患肢后可缓解。3.皮肤营养性改变 这些变化包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，皮肤和皮下组织硬结、湿疹，甚至溃疡。扩张的浅静脉壁变薄，易因外伤或自行穿破而并发大出血，且难以自行停止。三、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全如何诊断？ 首先是根据患者的下肢临床症状和体征，已如前述； 其次，做相关的检查：包括肢体应变容积描记（SPG）检测，肢体光电容积描记（PPG）检测，动态静脉压测定，下肢静脉彩超和下肢静脉造影检查。这些检查中，后两者是最常用，且最有价值的诊断方法。 下肢静脉彩超检查： 这是一种迄今为止最先进的无损伤检查方法，在相当程度上可以替代静脉造影检查，它可以观察静脉瓣膜的活动，判断倒流的部位，并利用血流频谱测定静脉血倒流的量。彩超诊断报告中显示深静脉管胫增宽，管壁光滑，不厚，连续性好，探头加压后管腔可压瘪或消失；瓣膜存在，但边缘较模糊且相对短小；做Valsalva试验（屏气试验）时，彩色血流出现色彩“逆转”，血流频谱出现持续性反向血流的静脉返流征。下肢静脉造影检查：这是一种有创性检测手段，但仍是目前诊断下肢静脉病变的“金标准”。分四种：1.下肢深静脉顺行造影术：其特征为①深静脉主干增粗，常呈明显直管状扩张；②瓣膜影模糊或消失，该处的静脉段失去竹节状膨隆外形；③大隐静脉显影呈曲张状态，严重时局部扩张呈囊状；④内踝上方可见增粗的交通静脉，在溃疡周围特别明显。2.下肢深静脉逆行造影术。可以判断深静脉倒流的范围。3.腘静脉插管造影术。是一种下肢深静脉瓣膜功能定位检测手段。4.曲张浅静脉造影术。可以清晰地显示患肢功能不全的交通静脉。四、原发性下肢深静瓣膜功能不全与继发性下肢深静脉瓣膜功能不全有什么不同？ 下肢深静脉瓣膜功能不全分为原发性和继发性两种。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全和下肢静脉曲张一样，也是一种常见病、多发病，在下肢静脉曲张类疾病中约占80％.其发病可以有先天性的静脉壁薄弱，或静脉瓣膜发育不良等因素，在此基础上加之长期静脉近侧段逆向压力增加并作用于深静脉瓣膜，静脉管腔扩张，使瓣膜失去单向开放功能，是主要因素。继发性下肢深静脉瓣膜功能不全则是由于其它下肢深静脉疾病造成的，最常见的原因是下肢深静脉血栓形成。当患有下肢深静脉血栓形成时，由于血栓的存在，引起静脉腔内的无菌性炎症。少数病人的深静脉血栓可被逐渐吸收，随着血栓被吸收，有炎症的静脉瓣膜或消失、或短缩，失去了瓣膜应有的功能，也就失去了其抗血液倒流的功能。 但单从临床症状上二者基本相同，即和下肢静脉曲张的症状一样，很难区别，需结合病史，及彩超或血管造影来鉴别。五、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全与单纯性下肢静脉曲张有何区别？二者在临床上都可见到下肢静脉曲张，后期都形成 皮肤的色素沉着、皮疹、瘙痒，甚则溃疡，所以一般的体格检查很难把二者区别开来，需借助必要的辅助检查。下肢彩超和下肢深静脉逆行造影是最常用，也是最有价值的检查方法。彩超检查是一种比较简单，准确而且没有痛苦的检查方法，它可以把深静脉的管径大小、血管内膜情况、血流方向及有无血液倒流等情况清楚地显示出来，有经验的检查医师单凭彩超就可以准确做出判断。而下肢静脉造影更能直观地显示下肢深静脉的形态、通畅情况和瓣膜功能。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的彩超和静脉造影表现已如前述，而原发性下肢静脉曲张主要是浅静脉的扩张异常，深静脉则正常。 20世纪80年代以前两种疾病一直混同为一种疾病，都认为是下肢静脉曲张，一直到1980年以后，才由Kistner医生经过长期的探索和研究后才确认，原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是一种独立的疾病，而且在下肢静脉曲张中占有较大比例（约80％）。六、怎样治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全？ 治疗下肢深静脉瓣膜功能不全的主要目的是恢复深静脉瓣膜的功能，消除血液的倒流。这就要重建瓣膜的功能，其手术方式主要包括两大类：瓣膜修复术和瓣膜替代术。由于所有静脉瓣膜中股浅静脉第一对瓣膜位置恒定，最坚韧，所以所有重建瓣膜手术都是围绕股浅静脉第一对瓣膜进行。（一）瓣膜修复术，包括三种：腔内瓣膜修复术、管壁外瓣膜修复术和瓣膜戴戒术（又称瓣膜包窄术） ①股浅静脉瓣膜腔内修复术 手术主要是将股浅静脉第一对瓣膜的游离缘与管壁做多个间断缝合，使其缩短并回复到正常的半挺直状态，使瓣窝在充满倒流的血液后，两个相对瓣叶的游离缘能够在管腔正中紧密对合以制止倒流。 ②股浅静脉瓣膜管壁外修复 即在股浅静脉第一对瓣膜所在部位的静脉管壁上，做一系列间断缝合，使管腔缩窄，以恢复静脉瓣膜单向开放功能。 ③股静脉戴戒术（又称股静脉瓣膜包窄术）。另列专题介绍。（二）瓣膜替代术，包括三种：自体带瓣静脉段移植术，深静脉移位术和腘静脉外肌袢形成术。 ①自体带瓣膜静脉段股浅静脉移植术本手术是将一段含有功能完好瓣膜的自体静脉段，移植于股浅静脉第一对瓣膜下方，以防止血液倒流。 ②下肢深静脉移植术 即将功能不全的股浅静脉近段切断，近侧断端予以结 扎，远侧断端与有完好瓣膜功能的大隐静脉或股深静脉近侧段做端-侧吻合。 ③腘静脉外肌袢形成术 本手术也称“腘静脉瓣膜替代术”。手术原理是在下肢腘窝部选用内侧和外侧各1条大腿屈肌肌腱，形成“U”形肌袢，置于腘动、静脉之间，在下肢活动时，肌袢与腿肌肉交替作用，发挥瓣膜样作用，促使血液回流。 需要强调的是，在施行无论哪一种瓣膜重建术后，必须同时处理功能不全的大（小）隐静脉、曲张的浅静脉和功能不全的交通静脉，才能取得满意的效果。 另外，在施行手术后的恢复期内，患肢行弹力绷带包扎或穿着医用循序减压弹力袜也是十分必要的，它可以促使病情恢复和防止复发，要求至少穿着3-6个月，长期穿着医用循序减压弹力袜对保护患肢静脉则更有益。七、股静脉戴戒术是怎么回事 股静脉戴戒术是瓣膜修复术的一种，通常指股浅静脉第一对瓣膜戴戒术。其手术原理是通过缩小扩张的股浅静脉第一对瓣膜处的静脉口径，使瓣膜的两个瓣叶靠拢，就能纠正瓣膜的功能不全，防止血液倒流。手术时，首先在患肢大腿根部做一纵形切口，显露出股总静脉、股浅静脉和股深静脉，找到股浅静脉第一对瓣膜所在的位置，用手指拍挤法证实有血液倒流，取一段人工修复材料，宽一般为2cm，长为所测得有瓣膜处的血管周长的2/3，用血管缝线将其包绕缝合于瓣膜处的静脉管壁外，缩小其管径约1/3，并与管壁缝合数针加以固定。这样血液倒流瓣窝充盈时，由于扩大的管腔已被缩小，可将两个瓣叶松弛的游离缘限制在管腔中并互相靠拢，不再向下方翻转，从而制止血液倒流。本手术创伤较小，又不用切开静脉内腔，所以手术并发症很少，但要取得好的疗效，关键是要掌握管腔缩窄的程度恰到好处，否则缩窄的太少，不能使病变的瓣膜功能恢复，以制止血液倒流，起不到治疗作用；而过度缩窄，则又会影响下肢静脉血液向心回流，导致回流障碍，易并发血栓形成，应引起重视。安阳市脉管炎医院于06年开展本手术以来，已治疗患者几百例，均取得了较好的手术效果，填补了安阳市的空白。在施行本手术时，同期施行下肢静脉腔内激光治疗术，不但解决了血液倒流问题，也处理了大（小）隐静脉、曲张的浅静脉和交通支静脉，手术彻底而微创，临床效果满意。

动脉硬化闭塞症(Atherosclerotic occlusion,ASO)系动脉粥样硬化的常见并发症,为中老年人最常见的一种周围血管疾病,由于动脉粥样硬化斑块的不断扩大和继发血栓形成,引起动脉管腔狭窄甚至闭塞,出现患肢慢性或急性缺血症状,其典型症状为间歇性跛行,并伴有肢体怕冷、肤温低、麻木、酸困乏力、刺痛,足背动脉减弱,继则可出现皮肤苍白、苍黄或紫暗、皮肤干燥,脱屑、汗毛脱落,趾(指)甲变形等营养障碍性改变,严重者出现溃疡、感染或坏疽,疼痛剧烈,晚期多继发血栓形成,或粥样硬化斑块脱落，堵塞动脉血管管腔，迅速出现高位肢体广泛性坏疽而危及生命.近年来,随着我国人民生活水平的不断提高,饮食结构的不合理以及人口的老龄化,ASO的发病呈明显上升趋势,成为影响中老年人生活质量以及危害其生命的主要疾病之一.2001年以来,笔者采用经验方(银杏活血方)治疗本病，取得了显著疗效,现总结如下，以飨同道。.临床资料1. 1一般资料 本组患者共156例,其中男117例,女39例;年龄最大的87岁,最小的54岁,病程最短的19天,最长的17个月，.其中54～64岁13例,64～74岁121例,75岁以上的22例.同时伴有高血压者119例,伴有冠心病者61例,伴有血栓闭塞性脉管炎(TAO)者15例。.1. 2诊断标准 参考“中华全国中医学会脉管专业委员会”1992年<<周围血管病中医研究最新全书>>诊断标准;(1)发病年龄在40岁以上,或有全身动脉动硬化病变者;(2)具有典型的趾端冷痛或灼热感,小腿酸麻胀痛,间歇性跛行,静息痛,夜间加重;肢端肤色暗红、青紫.肌肉萎缩,肢体大、中动脉搏动减弱或消失,趾端出现干性坏疽,疼痛剧烈等症状;(3)肢体及脑血流图提示动脉搏动性血流量减少,动脉弹性下降或消失.彩超检查提示动脉粥样硬化或闭塞等予以确诊。2 治疗方法 银杏活血方基本组成:银杏叶30g,山楂30 g，红景天30 g，丹参30g ，赤芍30 g，元胡20g,牛膝15g,桃仁15g,红花15g,水蛭15g,地龙30g,三七10 g，土元15g, 壁虎4g,每日一付,水煎分二次服,15天为一疗程,高血压,冠心病者加服其常规治疗药物；久病气虚者加人参,黄芪,白术,茯苓；畏寒肢冷者加附子,桂枝等；疼痛剧烈,彻夜难眠者加制乳没,米壳或用止痛镇静药；热毒炽盛肢端溃烂者加解毒化瘀丸.(组成：二花50 g，大黄12g, 地龙、土鳖虫、水蛭各20g,,乳香,没药、全虫、山甲各10g, 蜈蚣3条,元胡30g,等)。3疗效标准及结果3 1疗效标准 参考<<周围血管病中医研究最新全书>>标准和国家中医药管理局1995颁布实施的<<中医病证诊断疗效标准>>。治愈：患肢疼痛消失,肤色、肤温恢复正常,疮口愈合,步履活动自如,或趺阳脉可触及。好转：疼痛基本消失,但步履活动不能持久,疮口范围缩小.未愈：疼痛不能控制,溃疡不能愈合,或继续向近心端发展。3 2治疗结果 治愈：79例,好转53例,未愈：24例,总有效率84.62%。4 典型病例：杨某某,男,73岁,退休职工，2004年1月14日来诊。患者于3个月前出现双下肢酸困不适,趾端怕冷、麻木,逐渐加重,间歇性跛行,继则出现右4、5趾坏死、溃烂。当地治疗无效,经当地医院医生介绍来求治。时见双下肢发凉怕冷,间歇性跛行(不足100M),夜间疼痛,下肢肤色紫暗,肤温低,干燥脱屑,肌肉萎缩,趾甲变形,足背红肿,右4、5趾溃烂，有臭味，足背动脉、胫后动脉搏动消失。彩超提示：双下肢动脉动粥样硬化,管腔闭塞、血流中断。实验室检验：血浆总胆固醇（TC）8.13mmol/L（正常值2.33 mmol/L ~5.69mmol/L），甘油三脂（TG）7.61mmol/L（正常值0.565 mmol/L ~1.695mmol/L），红细胞计数3.8×1012/L，白细胞计数15×109/L中性粒细胞87%，淋巴细胞13%。测体温38.10C。诊断为动脉硬化闭塞症。住院给予中药：山楂30g, 银杏叶30g, 红景天30g, 丹参30g, 赤芍30g, 元胡20 g, 牛膝15g, 桃仁15g, 红花15g, 水蛭15g, 地龙30g, 三七10 g,， 土元15g, 壁虎4g, 制乳香12g, 制没药12g, 米壳20g, 每日一付,水煎分二次服，加用青霉素800万单位静点以控制感染, 7天后疼痛减轻，足背红肿消退，夜能入眠，症状好转,唯感饮食差,停用抗菌素，前方去乳香12g, 没药12g, 加白术20g, 鸡内金15g, 继服7天。入院治疗45天后,患肢疼痛消失,肤色肤温基本正常,间歇性跛行消失(慢行1000M无明显不适)。坏死的右4、5两趾脱落，残端结痂，足背动脉可触及，临床痊愈。出院嘱其继服解毒化瘀丸,活血通络丸（均为安阳市脉管炎医院制剂），每日3次,每次各5g.饭后服.半年后复诊.症状无反复。5讨论 动脉硬化闭塞症(ASO),是动脉动粥样硬化病变累及周围动脉并致慢性闭塞的一种疾病，是全身动脉粥样硬化的一部分,目前认为其与高血压、高脂血症、肥胖、高血糖、吸烟等因素有关,导致血脂异常及动脉内皮细胞受损引起血管壁的通透性升高,使脂质移入动脉内膜,移入的脂质引起血液中单核细胞及动脉中膜的平滑肌细胞进入内膜,吞噬脂质形成泡沫细胞并发生坏死,崩解,刺激内膜纤维组织增生,导致动脉粥样硬化斑块形成及动脉内膜增厚。随着动脉粥样硬化斑块的增大,加之斑块处的继发性出血和血栓形成，逐渐导致病变处的动脉管腔狭窄和闭塞,从而引起患肢缺血的一系列临床表现。中医认为：本病属“脱疽”范畴,究其原因是人们的生活水平不断提高,恣食辛辣厚味之品，饮食结构不合理，加之人口的老龄化,人到老年宗气渐衰,气不足,则推动、温养、气化等作用减弱,血流缓慢,难以维持血和津液的正常运行,气虚无以推动血行,血行不畅,致使血行瘀滞,瘀阻经络而发诸症.银杏活血方中银杏叶、山楂、丹参、红景天、元胡、牛膝、桃仁、红花、水蛭、地龙、土元、壁虎、三七诸药具有破血逐瘀,活血行气,通络止痛的功效,据现代药理研究,银杏叶的的主要有效成份是银杏黄酮，其具有扩张血管，抑制血小板活化因子、抗氧化、调血脂作用，可明显提高高密度脂蛋白（HDL），对抗血小板活化因子，降低血液黏度、血浆胆固醇、血液纤维蛋白原，改善血浆胆固醇和磷脂的比例，同时抑制胶原诱导的血小板变形和减慢血小板最大聚集程度，抑制血栓形成。红景天、三七含有丰富的不饱和脂肪酸，能够很好的清除人体内自由基，和元胡、牛膝、桃仁、红花、水蛭、丹参、地龙、土元、壁虎等药合用，具的很好的降血粘、降血脂及降胆固醇的作用,用以治疗本病效果甚佳。

1、什么是脉管炎？ 脉管炎是一种慢性病、非化脓性、闭塞性动、静脉疾患。中医称“脱疽病”。二千多年前的古医书《内径》中就有记载：“发于足趾名日脱疽，其状赤黑，死不治，不赤黑，不死;不衰，急斩之。”以上可以说明脉管炎是一种古老的疾病，也是目前严重威胁人类健康的疾病之一。2、脉管炎有哪些临床表现？ 脉管炎的早期症状一般不易发现，如单侧肢体发凉，甚至是冰凉、麻木。间歇性跛行（即行走一段路程后即感不腿肚瘦胀，疼痛，被迫停休一会后，方可继续行走，而后又重复出现）。这类症状可持续数年，常被误诊为风湿等病。中期主要症状是疼痛，尤其是夜间疼痛厉害，严重影响睡眠。后期就会出现趾坏死，如不能得到有效治疗就会导致截肢。3、脉管炎发病原因有哪些 ？目前引起脉管炎的病因不明，可能与以下因素 有关 ：1、受寒：如冻伤、冷水等物理因素导致血管收缩，闭塞、缺血。2、外伤：尤其是闭合性损伤，导致血管内淤血；3、吸烟酗酒；4、其他因素如：感染、遗传，自身免疫。4、哪些人易患脉管炎？长期在室外或野外动作的农民、工人、货运司机、矿工、渔民，有吸烟嗜好人群，有过外伤史的人，都是脉管炎高发人群。而患有糖尿病、高血压、冠心病、脑血栓的病人易患脉管炎。5、得了脉管炎怎么办？ 脉管炎是目前医学界的疑难症之一。发病率虽然较低，但对人类的危害最大，致残率最高。早期确诊，及时治疗是关键。一般认为早期得到积极有效治疗，方可免于截肢痛苦，病至后期，不仅病人痛苦大，而且费用高，截肢率高。因此，如感到肢体有发凉、麻木等症状的要及时到专科医院就诊。6、目前治疗脉管炎的方法有哪些？ 目前，单一的治疗方法疗效较差。中西医结合治疗是最佳途径。如：中药内服、外用、静脉输液、肢体动脉内用药，干细胞移植，外科取栓，血管搭桥手术，高压氧治疗等。7、怎么预防脉管炎？ 戒烟、酒，防寒、保暖、防外伤、节制房事，畅情志。8、脉管炎包括哪些疾病？ 广义的脉管炎包括：动脉、静脉、淋巴系统的疾病。如：血栓闭塞性脉管炎，动脉炎硬化闭塞症，雷诺氏综合症，动脉栓塞，静脉血栓形成等。9、为什么说老年动脉硬化闭塞症后果更严重？ 老年性动脉硬化闭塞症是动脉老化所致。这类病人多有其它器官动脉硬化之表现，如冠心病、高血压，且相当一部分病人系糖尿病并发症，表现为全身大动脉硬化，常导致高位截肢，此类病人后果更为严重。10、目前治疗脉管炎的现状如何？ 脉管炎属疑难杂症，被称为“不死的癌症”。此话虽有些夸张，但是也说明了治疗此病比较刺手，我院是目前国内乃至世界上治疗脉管炎的专科医院，其规模大，技术力量强、治疗手段多样，疗效最好，采用中医为主，中西医结合，外科手术，“三位一体”治疗方法，大大提高了治疗效果。