骨伤科

疼痛是肿瘤患者最常见和最主要的症状。据世界卫生组织统计，一半以上的肿瘤患者伴有疼痛。80%的晚期患者以疼痛为主要症状。如果经过正规治疗，绝大多数的癌痛可以明显缓解。那么，我们该如何面对肿瘤带来的疼痛？怎样能让肿瘤患者过上无痛的生活？下面，我将从癌痛的评估和治疗这两个方面和大家分享一下我对癌痛的认识和了解。 一、癌痛的评估 在2002年国际疼痛大会上，专家们把疼痛提升到继呼吸、心率、脉搏、血压后的第五大生命体征。这种提升是希望临床医生对疼痛给予足够的重视，关注患者这种不舒服的感觉，并给予恰当的治疗。 作为临床医生，需要对肿瘤病人的疼痛做出全面评估。首先，要鼓励患者把疼痛说出来，以便于医生做出全面准确的评估。然后去具体评估疼痛的时间、部位、性质和程度。正确的评估癌痛程度有非常重要的意义。通过评估疼痛程度，选择采用哪种治疗方式治疗，并且可以判断药物使用剂量以及判断患者的生活质量。常用的分级法有以下几种： 1、简易疼痛强度分级法（VRS） 　 0度：不痛； I度：轻度痛，疼痛可忍，正常生活，睡眠不受干扰； II度：中度痛，疼痛明显，可以忍受，要求用止痛药，睡眠受干扰； 　　III度：重度痛，疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。 2、数字分级法（NRS） 数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。选择一个最能代表疼痛等级的数字。0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。 3、脸谱评分法。适用于儿童或有智力、精神障碍的成年人。 二、癌痛的治疗 药物治疗是癌痛治疗的主要方法。但是很多肿瘤患者认为得了肿瘤，疼是正常的，熬一熬就过去了。认为吗啡是一种毒药，会上瘾，能不用最好不用。这些想法是可以理解的，但不代表是正确的。 目前我国癌痛的治疗尚存在一些问题。举一组数据来说明。国家人均医用吗啡消耗量是衡量一个国家癌痛控制状况的重要指标。2010年，中国医用吗啡的用量只占全球医用吗啡量的2%，中国人均用量不到全球平均水平的百分之一，更是发达国家的两百分之一。从这组数据看出我国疼痛的规范化治疗还有很长一段路要走。 关于吗啡是否会成瘾，国内外资料明确显示，因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率，因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。 下面，我重点谈一下药物止痛的基本原则和方法。 1、口服：若能口服药物，则尽量口服。口服给药简单、经济、病人易于接受，而且能形成稳定的血药浓度，与静脉注射同样有效，但是更易于调整剂量、更有自主性，不易成瘾、不易耐药。但是对于不能口服的患者，例如胃癌幽门梗阻反复呕吐的患者，可选择肛塞给药，要予贴剂等。 2、规律：即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药。这样有利于保证疼痛连续环节，很多患者没有按时定时给药，只在疼痛爆发的时候才吃药，造成疼痛控制不理想。 3、按阶梯给药：遵循WHO的三阶梯给药原则。 第一阶梯药物：非阿片类药物，通常为非甾体类抗炎镇痛药，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等。对轻度癌痛有效。第二阶梯药物：弱阿片类药物，可待因、强痛定、曲马多等。中度疼痛时在应用第一阶梯用药的基础上，应该加用第二阶梯止痛药。第三阶梯药物：吗啡片、奥施康定、美施康定等。重度疼痛时采用。 需要强调的是，三阶梯治疗是人为划分的，以便于根据疼痛程度使用相应的药物，但注意药物的灵活应用，如果一开始就为中重度疼痛，可以直接使用二或三阶梯药物。而且中度疼痛药物的使用是目前的趋势。 4、个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量。凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。判断疼痛的到控制和缓解，我们常用：疼痛强度＜3分，24小时疼痛危象次数＜3次，24小时内需要解救药的次数＜3次。但是由于每个人的情况不同，还是建议前往医院，按照医生医嘱调整止疼药的剂量。 5、注意预防药物副作用：由于止痛药物大都有刺激胃肠黏膜、抑制胃肠蠕动、便秘等副作用，所以在应用过程当中，加用一些胃黏膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓泻药，也是有益的。这里需要强调的是对便秘的预防，使用阿片类药物的过程中患者基本都会出现不同程度的便秘，所以建议用药前就开始预防性使用通便药物，保持大便在整个用药过程中保持通畅，保证患者能够顺利完成用药。 　　结束语：在纽约东北部的撒拉纳克湖畔，镌刻着一位医生的墓志铭：有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。我想说的是，面对我们的肿瘤病人，多一点关心多一点爱，有时可能比治疗本身更有效。尽管科学是有限的，医学是有限的，但我们医生能够做到的有时候是科学做不到，这就是人文关爱的力量。

肿瘤的形成，首先是正虚(主要是阳虚，因为阳化气，阴成形），其次是气滞血瘀而致气血运行不畅导致痰瘀互结而成肿瘤。所以治疗首当扶正，配合行气活血，化痰散结或清热解毒。应从整体观念中去考察疾病，辨证施治，达到阴平阳秘，阴阳气血平衡了，疾病自然康复了。大道至简，中医是很朴素的生活理念。

老年性骨质疏松腰椎压缩性骨折，指的是年龄大于60岁，在轻微暴力下，如弯腰搬东西、滑倒坐到地上、甚至一次剧烈的咳嗽引起的腰部疼痛，经X光等检查发现腰椎骨压扁（腰椎压缩性骨折）。通俗一点讲，压扁＝骨裂＝骨折，压缩变扁同样称为骨折。 1.压缩性骨折后会带来什么问题呢？ 首先会引起腰部剧烈的疼痛，坐着、站立，甚至在床上翻身都会觉得十分困难；其次，由于腰椎附近有丰富的神经，骨折血肿会引起肋骨、整个腰部广泛的疼痛，如果骨折块压住神经，还可能出现下肢的疼痛，甚至瘫痪，二便失禁。所以，如果老人家不小心跌倒了，出现腰背部疼痛，首先要考虑有没有骨折的发生，不要随便活动，尤其是不能再去弯腰干活等，尽量卧床休息，有条件的话尽快就医。 2.如果不幸发生了压缩性骨折，该如何治疗？ 治疗莫非有两种，一是保守治疗，顾名思义，就是不做手术，靠吃药、卧床、康复锻炼来恢复。吃药，主要是对症的消炎止痛药；其次，也是最容易忽视的是抗骨质疏松治疗。有人会说骨折现在吃这个药有效吗？可是需知道，抗骨质疏松现在不吃难道发生再次发生骨折再吃吗？就是因为平时没有抗骨质疏松的观念，才会导致这一次的骨折，亡羊还不赶快补牢？！而且，抗骨质疏松的治疗要持续下去，不是说这次骨折治好了，就可以不吃了。据研究，平均要吃上4.2年才会减少一半的骨折机会。二是手术治疗。随着器械的改良和技术的提高，老年性骨质疏松腰椎压缩性骨折主张微创治疗，而且治疗的效果也相当的不错。如何微创？简单点来说，就是用筷子粗的东西，经过皮肤，往压缩变扁的骨头里面填骨水泥，把骨折的地方撑起来、黏住，达到固定骨折、减轻疼痛的目的。手术仅需局部麻醉即可，整个手术时间大概1个小时，除外定位、消毒的时间，真正操作的时间大概也就是30分钟左右，伤口长度仅需1cm，出血不会超过2ml，也不需要缝针，手术之后病人马上就觉得疼痛有所缓解，术后第二天便可以戴腰围慢慢下地行走，恢复非常快，是现在比较流行的做法。 3.如何选择保守治疗和手术治疗 每个病人的情况不一样，必须具体问题具体分析。如果选择保守治疗，就意味着需要卧床到骨折愈合，也就是卧床6-8周，这段时间大小便都要在床上是最好的，这就需要大量的人力去照顾患者，而且这种保守治疗，压缩变扁的骨头是不会恢复到原来的高度，恢复不了原来的高度，也就是变成驼背了，脊柱的受力改变了，遗留反复顽固的腰背部疼痛几率就高了。而且很多患者长期卧床护理不到位，容易出现肺部感染、泌尿道感染、臀部烂肉等并发症，尤其是那些抵抗力低、瘦小的患者。保守治疗的优势，就是免除了手术的费用，无需住院，比较适合家里有充足的人力、有相当的护理经验、骨折程度比较轻、身体情况不允许手术的病人；如果选择手术，优势就是手术之后第二天患者便可以戴腰围下地慢慢活动，康复非常快，护理比较省事（比较适合如今独生子女多的老年社会，年轻人都要上班工作，老人往往缺乏足够照顾），缺点就是费用高（如果有医保会好得多）、需要住院3-4天，当然了，做完手术也不是让你蹦蹦跳跳，毕竟才刚骨折，还是需要多卧床休息才行。 无论选择保守或者手术，抗骨质疏松的治疗必须延续下去，骨质疏松才是骨折的元凶。 4.总结 总结一下，如果老人家跌倒出现腰痛，可能会发生腰椎骨质疏松性压缩性骨折，建议尽早就医，根据情况选择最佳的治疗方案，多卧床休息，并坚持抗骨质疏松治疗。