“HBsAg”还有你想不到的作用 ----对肝炎患者病情判断、指导治疗、判断复发和预后的作用 说到要检查乙肝,大家首先想到的肯定是两对半,之前对于两对半这个检查,无论是大三阳、小三阳还是小二阳,如果要判断是不是乙肝,核心在于第一个——乙型肝炎表面抗原(HBsAg)。 这个指标是阳性,则是乙肝,反之就不是乙肝(极少数的情况除外,下次再谈)。那么,HBsAg除了用于判断是不是乙肝之外,还有没有其他作用呢?下面咱们就来扯一扯这个话题。反映疾病阶段 根据我国2015版的《慢性乙型肝炎防治指南》,将HBV感染的自然史分为4个时期,分别是免疫耐受期、免疫清除期、低(非)复制期以及再活动期,每一个期都对应用有相关的定义。不过通过相应的定义去分期,还是会出现一些跟实际不相符的情况,例如认为处于免疫耐受期的患者,应该是没有肝炎活动的,无需启动治疗。但是部分患者实际上有肝炎活动,错过治疗时机将导致疾病进展,增加肝硬化、肝癌的发生率。结合HBsAg则能对某些类型的患者进行细分。在HBeAg阳性的患者当中,HBsAg>100,000 IU/ml提示没有肝脏炎症;ALT升高小于2倍的HBeAg阳性患者,HBsAg>25,000 IU/ml提示肝脏纤维化极低(小于1级);但当其HBsAg小于7000 IU/ml,则提示肝脏有中度到重度纤维化。对于HBeAg阴性患者,HBsAg也有一定的提示意义。HBV DNA<2,000 IU/ml的患者,如果HBsAg<1000 IU/ml,则有87.9%几率为低复制非活动携带状态。指导治疗 乙型肝炎的抗病毒治疗分为口服的核苷类似物以及皮下注射的干扰素,其中,HBV DNA是最常用的判断疗效的指标,但是仍存在许多不足之处,例如同样达到DNA转阴的患者,谁的疗效可能更好呢?这时候,HBsAg就能显示出其优势了。在2017年我国关于干扰素治疗的专家共识里面,就把HBsAg与HBV DNA两者结合起来,指导治疗调整。使用核苷类似物治疗时,HBsAg也有一定的预测疗效作用。 HBeAg阳性患者治疗一年后,HBsAg降低大于90%者可预测一年后的临床治愈率(慢乙肝的"临床治愈"该如何理解);服药治疗两年后HBsAg低于100 IU/ml者,则提示治疗结束后两年能获得HBsAg血清学转换(即HBsAg清除的同时,出现表面抗体阳性)。判断复发 乙型肝炎病毒感染后的“根”不是HBsAg,也不是HBV DNA,而是cccDNA。cccDNA这个东西大家不熟悉吧,因为临床上看病基本上不会用到。但是医生不提,不代表不重要,这货最最最重要了。 大家发现自己服用抗病毒治疗之后,抽血查HBV DNA都是阴性的,为啥停药之后很容易复发呢?罪魁祸首就是这个cccDNA,它就是乙肝这个病最根本的根。因此,如果cccDNA被干掉了,理论上就不会复发。 那医生为啥不去测?不是不测,是臣妾做不到啊!要知道,cccDNA非常狡猾,一直躲藏在肝细胞里面。检测cccDNA需要进行肝穿刺活检,从肝组织中检测,这个有创性操作,明摆着不能常规实施。那么怎么办呢?聪明的科学家们发现了HBsAg与cccDNA之间有相关性,使用HBsAg定量能反映肝脏内cccDNA含量。 HBeAg阳性患者使用干扰素治疗后,能获得停药后持续病毒学应答(SVR)的患者(说人话,就是不复发的人),其HBsAg在治疗过程中均有明显的下降。在治疗6个月时,HBsAg<300 IU/ml的患者,62%获得SVR,但大于300IU/ml者,仅有12%患者获得SVR。假如治疗12周HBsAg没有任何下降的话,SVR就更加不堪入目,只有3%。反映疾病预后 有研究分析了包含105,411个病人的28个研究,里面包括有7656个HBsAg转阴的乙肝患者,其中大部分是自发清除的,有1248个患者是经过干扰素或者核苷类似物治疗后清除的。HBsAg转阴的病人与没有转阴的比较,前者的肝癌发生率明显低于后者,1.86% vs. 6.56%,所以说,表面抗原清除(也就是说临床治愈)还是有挺重要的临床意义的。难道你不了解一下自己能不能转阴?(慢乙肝临床治愈(珠峰)工程项目了解一下?) 同时,对于已经转阴的1248个病人再细分来讨论,发现50岁以前转阴的人预后比50岁以后转阴的人预后会更好一些,50岁以前HBsAg转阴的患者,肝癌发生率是0.63%,而50岁之后是2.34%。 你还不趁年轻早点试试能否转阴? 摘自《检验医学网》
大家平时所说的“脂肪肝”,通常意义上是指非酒精性脂肪性肝病(NAFLD),是肝组织病理学改变与酒精性肝病相类似但无过量饮酒史的临床综合症。NAFLD 疾病谱包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)、非酒精性脂肪性肝硬化三种主要类型。NAFLD 通常合并肥胖症和(或)2 型糖尿病、高脂血症。NAFLD 流行率及其严重程度与肥胖密切相关。我国针对 NAFLD 并没有相关的流行病学资料,但随着经济发展,生活习惯改变,生活节奏加快,饮食结构的改变,NAFLD 发病率也呈上升趋势。体检发现脂肪肝越来越多,治疗意义已经在前面的科普文章《脂肪肝,你不知道的故事》。下面我们来说说治疗。脂肪肝也需要治疗。很多人表示:“不需要”,也有人说又要“吃药”。“3”,三个阶梯:第一阶梯:基础治疗,包括改变生活方式,去除病因和诱因,控制原发病和伴随疾病;第二阶梯:保肝药物辅助治疗;第三阶梯:失代偿期肝硬化和肝功能衰竭及其并发症的处理。“2”,两张处方:饮食处方和运动处方:“1”,一张随访表,做好评估和风险预测,设定目标,坚持记录,一定会成功。(下面有免费下载处!)因此,对于非酒精性脂肪性肝病,需要做到:评估疾病的程度,是否合并其它代谢性的紊乱(如高血压、高血糖等);根据程度选择治疗的方案,轻的可以先选择饮食控制和运动处方,重者需要药物治疗。三、二、一,战胜脂肪肝完全有可能。
孕育生命是天大的喜事,但是对于“乙肝妈妈”来说,何尝不是在惴惴不安和惶恐中渡过,不能在小生命诞生的过程中尽享惊喜和满足。其实,在感染科医师的协助下,不必如此纠结:我国乙肝母婴阻断的方案已经相当成熟,成功率也是非常高。2014年的全国流行病学调查显示1-4岁的人群中表面抗原感染阳性率仅为0.32%,国内部分肝病专科医院实行个体化的母婴阻断方案,阻断成功率达到了99%以上。因此,“乙肝妈妈”完全可以生下健康的宝宝喔!关键要做好两个方面:全程管理和个体化方案。乙肝母婴阻断的机制包括最大限度降低孕妇体内乙肝病毒的载量和通过联合免疫尽早建立新生儿乙肝免疫的体系。且听感染性疾病科医师娓娓道来。第一步,如何备孕。如果没有抗病毒治疗适应症,放心怀孕,孕前做好肝功能、三对半和病毒载量的检测;如果肝功能异常需要抗病毒,近期又有生育要求,建议使用干扰素治疗,停药后半年受孕;如果肝功能失代偿或者肝硬化,需要感染性疾病科专科医师评估,衡量利弊后再作决定,原则不建议受孕。第二步,孕期监测。孕期常规产前检查,未进行抗病毒治疗者,每月检测肝功能,孕中晚期检测病毒载量,根据病毒载量(大于2*10 6IU/ml),建议执行以母婴阻断为目的的抗病毒;根据肝功能异常的情况,如ALT大于2×ULN,开启以治疗为目的的抗病毒治疗。孕晚期禁止使用乙肝免疫球蛋白进行预防。第三步,新生儿处理新生儿的处理需要根据足月和早产(低体重)而有分别,第一时间注射乙肝免疫球蛋白,同时或者稍后在另一部位注射乙肝疫苗,早产儿(极低体重儿)3-4周追加一次乙肝免疫球蛋白,同时尽快的注射乙肝疫苗,按照0,1,6原则完成接种。第四步,哺乳和停药孕期未进行抗病毒治疗,孩子出生时接受规范联合免疫者,完全可以接受母乳喂养;孕期进行抗病毒治疗,由于药物通过乳汁代谢的安全性尚未明确,不建议进行母乳喂养。乳头破裂禁止母乳喂养。以母婴阻断为目的的抗病毒治疗,产后停药,定时监测肝功能3-6个月;以治疗为目的的抗病毒治疗,产后继续,是否停药按照乙肝治疗的停药指针。第五步,效果评估在宝宝完成最后一次乙肝疫苗后一月,进行乙肝表面抗原(HBsAg)和乙肝表面抗体(HBsAb)的检测,以评估此次母婴阻断的是否成功,乙肝疫苗接种是否有效。如HBsAg阴性、HBsAb阳性,说明母婴阻断和乙肝疫苗接种均已成功。如HBsAg阳性、HBsAb阴性,说明母婴阻断失败,按照乙肝病毒携带者进行随访。因此,“乙肝妈妈”备孕期前应该咨询感染科专科医师以免治疗过程中发生意外妊娠的尴尬。孕期加强监测,特别是中晚期的病毒载量监测尤其重要。任何时候遇见困难,寻求感染科医师的协助,会让你得到最好的解决途径。参考文献1.《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》,2013,中华医学会妇产科分会。2.《慢性乙型肝炎诊疗指南》,2015,中华医学会肝病分会。3.《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》2017,中华医学会。本文系沈春明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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