妇科

当罗女士被两个男护工抬回病床时，她还在庆幸自己“没有嚎叫几天才生下孩子”。2010年新年刚过，这位29岁的母亲在上海市红房子妇产科医院生下一名女婴。本来，这位准妈妈的各项指标符合自然分娩的要求，但最终还是选择了剖腹产手术。 在中国，越来越多的产妇作出了和罗女士同样的选择。2010年2月6日，世界卫生组织（WHO）在著名医学期刊《柳叶刀》（Lancet）上发布报告，称在针对中国、印度、日本、越南、泰国、菲律宾、尼泊尔、斯里兰卡、柬埔寨9个亚洲国家的调查中，中国在2007年10 月至2008年5月间的剖腹产率高达46％,而9个国家的平均值仅为27.3％。 该报告同时显示，在中国，并未出现剖腹产手术指征就进行剖腹产手术的比例占全部剖腹产案例中的11.7％，同样在抽样国家中排名第一，而剖腹产率达35.6％、排名紧随中国的越南，未出现手术指征而进行手术的病例仅占1％。 “这个比例应该是有的。”复旦大学上海医学院临床医学专业学生苏妍说。她目前正在红房子妇产科医院实习，数月后将成为一名产科医生。 四处弥漫的顺产恐惧症 事实上，罗女士并没有幸运太久。手术结束后当晚，麻醉药劲过去了，她被伤口的痛感折磨得难以入睡。直到镇痛泵开始发挥作用，药物“凉凉地顺着管子流入体内”，疼痛才有所减轻。这个时候，她开始明白医生所说的“顺产是痛苦在前面，剖腹产是痛苦在后面”。 “剖腹产手术听起来像个小手术，人们觉得它很安全，甚至比阴道分娩更安全。”报告的联合作者之一、WHO生殖健康与研究部门的Gulmezoglu博士说，“但事实并非如此。” 在分析了11万例生产后，这位博士指出，在没有医学必要的情况下选择剖腹产手术的产妇，比自然分娩的产妇患产后严重并发症的风险增加了3倍之多。剖腹产产妇更容易大出血，接受重症监护的几率增高10倍。对于新生儿来说，未来患呼吸系统疾病的几率也比顺产生下的婴儿要高得多。 但这些科学数据常常被孕产妇忽视。在国内许多育儿论坛上，蔓延着准妈妈们对于顺产的诸多恐惧。 一篇题为《产房里的尴尬事儿，你知道多少》的帖子里列举了顺产可能遇到的各种窘境，包括产妇被插尿管、被灌肠和会阴处被切一刀，以及大小便失禁。该帖后的留言者们，除了表达对生产的恐惧外，几乎无一例外会补充一句“还是剖腹产算了”。 “听说顺产的时候医生用产钳把孩子拽出来会伤害脑部。”准妈妈间还互相传递着类似信息。她们甚至相信“剖腹产的小孩比较聪明”。 除了缺乏心理承受能力，不少孕妇及家属对婴儿的出生日期有着特殊要求。有时候，为了满足家属对“生辰八字”的“执著”，医生甚至会在任何一个指定时间赶往医院对产妇实施剖腹产手术，“就算是凌晨也得做”。 目前，红房子医院的剖腹产和顺产比例大致对半。尽管如此，有时候仍需要几个手术室、几个医生24小时连轴转才能满足需求。 “好在剖腹产手术风险虽高，但是整个过程往往很快。”据苏妍介绍，熟练的医生“一刀子切下去，两分钟孩子就出来了”，手术台面上的时间最短仅需15分钟。从对产妇进行消毒、麻醉，一直到手术结束做完清理准备进行下一台，整个过程一般在1小时左右。 罗女士的经历与此相符。她的“产后日记”里清晰记录着自己的手术过程：11点半进手术室，主刀医生大约在15分钟后到达，宝宝出生于12∶03，被推出手术室则是12∶40。 除了失血大约400毫升，彼时的罗女士还颇满意于剖腹产的快捷便利。这也是如今越来越多的产妇选择进行剖腹产的原因。尽管医院会告知她们剖腹产术后恢复比顺产慢，但职业女性更愿意接受1小时的“快刀斩乱麻”，而不是“有可能几天几夜的漫长等待”。 “生完孩子本来就要坐月子，手术后恢复也不会浪费时间。”罗女士的话或许代表许多工作繁忙、惜时如金的都市孕妇的现实考量。 医院逐利推高剖腹产？ 5年前，WHO曾针对拉丁美洲的孕妇进行类似调查，结果显示大约有35％的孕妇通过剖腹手术分娩，其中比例最高的国家为巴拉圭，达42％。 据参与拉丁美洲调查报告的Shah博士介绍，许多要求剖腹产的孕妇都是为了挑选合适的日子住进医院，有些甚至算好自己何时能参加排队再决定手术日期。而在剖腹产率为26.3％的加拿大和31％的美国，更多的情况是高龄产妇以及多胞胎。 这一次，WHO没有对亚洲的调查报告给出明确解释。他们推测，“泛滥的剖腹产率”部分源于医院意图牟取更多利润。 一名在国际和平妇幼保健院（下简称国妇婴）进行产检的孕妇告诉记者，她自怀孕后就在国妇婴进行孕期检查，各项指标都不错。为了方便父母照顾，她原本准备回离上海不远的家乡生产。但在家乡医院，她被一次次建议乃至恐吓必须预约剖腹产。最后，她决定仍旧回国妇婴待产。“在我们那儿生孩子的，几乎全都是剖腹产。”被问及大致概率，她表示“搞不太清”，但“九成总有的”。 一些前往红房子医院进修的外地医生在和本院医生聊天时笑称：“这里还有些顺产的，我们那里，一天都在往外剖。” “大城市不可能这样乱。”苏妍对中国青年报记者解释道，“做手术必须本人和家属签字同意，医生不可能逼你手术、逼你签字。” 在红房子和国妇婴，更多的场景是孕妇苦苦哀求剖腹产，医生一次次劝导“你的情况适合顺产”未果，最终拿出手术单让对方确认手术可能带来的风险并签字。 “一台剖腹产手术，产妇所需支付的费用为800元，最后到医生手里能有多少？何必为了这点钱诱导产妇进行剖腹产，还有被投诉的风险。”苏妍说。 那位被家乡医院吓退的产妇认为医院“推销”剖腹产必定有利可图。在她富庶的家乡，手术后选择单人带独立卫生间乃至小客厅病房的产妇不在少数，这种病房收费高昂。她还听说，医生会劝那些麻醉药劲过去后耐不住痛的新妈妈“打一针杜冷丁”。她并不知道，杜冷丁在医院的处方价极为低廉，一般在1~5元不等，以此赚取利润的猜测并不可靠。 更多为准妈妈们所熟知的“传说”还是“一剖难求”。她们小声嘀咕着某个身边的朋友当年为求剖腹产找了多少医生主任帮忙的故事，并毅然踏上剖腹产之路。 中国特色的剖腹产指征 亲历过各类分娩场面的苏妍，对46％也有自己的看法。她曾替一个欧美人接生。宫缩疼痛时，孕妇“叫得极惨极惨”，丈夫也一再要求医院“剖腹产算了”。然而一旦宫口张开上了产台，孩子一眨眼就出来了。当时在场的医生护士们都觉得，“白种人骨头架子大，身体结构也不一样”。在红房子生产的不少欧美人甚至连八九斤重的胎儿都能“一下子就顺产”，“连侧切都不用”。 可能中国人在先天条件上不如欧美人适合顺产，但仅此仍不足以解释高居不下的剖腹产率。苏妍还记得一名日本产妇。在怀孕期间她严格遵循日本对于孕妇的各类指导，保证营养、控制饮食，将怀孕期间体重增长牢牢控制在10公斤以下。 “中国的规矩是，孕妇能吃就吃，想吃什么就吃什么，尽量补，这样问题可就太大了。”苏妍说。与那名日本产妇形成鲜明对比的是，中国孕妇孕期体重增长动辄“超过30斤”，胎儿个头越长越大，初生婴儿往往在七八斤以上，有的甚至超过10斤。这也给顺产带来了风险。 对于报告中11.7％并无剖腹产手术指征就进行剖腹产手术的案例，红房子和国妇婴的医生则大多表示，“产妇要剖，怎么拦着她？” 根据北京卫生法研究会医疗纠纷调解中心的数据，过去5年中该部门受理了近6000例医疗纠纷调解，其中产科纠纷约450例，占 8.6％，排名第3。一位妇产科医生说，有医生不得不小心从事，为避免让喜事变坏事，甚至会向孕产妇推荐剖腹产，“否则一旦出事，就麻烦了。”毕竟，阴道分娩不可预测的意外情况也很多，而且这些意外情况在深更半夜时也可能发生。对于实践经验本就不多的年轻医生而言，这更意味着严峻的挑战。 实际上，卫生行政主管部门已经意识到剖腹产率畸高的巨大风险。天津市就要求其一级助产机构剖腹产率控制在40％以内，二级和三级助产机构则分别控制在50％和60％以内。这个目标已经远远高出WHO建议的15％警戒线，即便如此也很难实现。天津市卫生局1月18日公布的数据显示，2009年该市一级助产机构实际剖腹产率为65.6％，二级为66.9％，三级为73.8％，无一达标。 尽管各医院对剖腹产手术都有一份详细的指征，列明除出现如“孕妇生殖道受到感染”、“孕妇骨盆狭窄或畸形”、“胎位不正”、“胎儿过大”等各类医学指征，否则“原则上最好不要选择剖腹产”，但这很难实现。 罗女士就是在各项指标正常的情况下选择了剖腹产。在一家知名外企工作的她孕前经常熬夜，她很是担心自己如果顺产的话“到底熬不熬得下来”。听说许多在产房里的产妇顺产到一半哭着说自己“不行了”、求医生“还是剖腹产吧”，她觉得与其两种痛苦都承受，不如选择风险更可控的剖腹产。 “WHO的剖腹产指征里一定不会包括社会因素，但这在中国这样一个人情社会里占很大比重。”苏妍说。 中国青年报 李景

我国性病死灰复燃已经.多年了，在我国性病医务工作者的共同努力下，各种性病的上升势头得到了一定的遏制，与此同时也取得了不少的经验和成果。今就有关性病性尿道炎和宫颈炎谈一点看法和体会 性病性尿道炎、宫颈炎是日常诊治中最常见的性传播感染。但长期以来都按淋病和“非淋”进行诊治，淋菌感染尿道或宫颈，无可非议是淋菌性尿道炎或宫颈炎，但除淋菌感染外的其他微生物感染统称为非淋”则是抽象而又复杂的命题。其对性病的诊断、治疗、预防及其流行病学的统计等都有着很多弊端。一般说来，无论哪个国家，性病开始时345 都比淋病少，随着时间推延及性病的蔓延，最终均超过淋病跃居性病之首，我国也不例外。数有很大的出入，明显影响了流行病学的统计。定位定菌下诊断 对于到医院就诊的患者来说，医生首先要知道该患者什么部位患了什么病，什么原因造成其患病。当炎症反应的部位在尿道（男、女）时应为尿道炎，在宫颈时应为宫颈炎。若炎症部位在宫颈，引起炎症的病原体是沙眼衣原体、滴虫、%% 型疱疹病毒，就应诊断为沙眼衣原体性宫颈炎、滴虫性宫颈炎，这样既定性又定位，既科学又准确。同样，如炎症部位在尿道，引起炎症的病原体为解脲脲原体、滴虫、金黄色葡萄球菌，正确的诊断应为解脲脲原体尿道炎、滴虫性尿道炎、金黄色葡萄球菌尿道炎等。同样道理，沙眼衣原体感染了前列腺或盆腔时，即确诊为沙眼衣原体性前列腺炎或盆腔炎。定位无菌下诊断炎症反应的部位无论在尿道还是在宫颈，首先应定位。采用敏感性高的方法检测尿道分泌物或拭子未发现病原体，但尿常规、白带常规，或宫颈黏液、前列腺液常规检查，其白细胞数量符合部位的炎症诊断标准，即可诊断为无菌性尿道炎、宫颈炎或前列腺炎。多位无菌下诊断不少患者，无论治疗与否常常在不同部位出现各种症状，如尿道、宫颈、下腹、睾丸、阴唇、肛门甚至四肢、躯干等部位，出现胀、痛、痒、麻等各种感觉异常，常常影响休息、工作和功能，但经反复检查，找不到任何病原体，且相关的白细胞检查均在正常范围或呈阴性。这类患者大多数系无菌性前列腺炎，在性接触后出现各种症状，经长期反复治疗后仍有症状者。而大多数患者对初换一种抗生素治疗时，开始有效，用一段时间后又无效，事实上这是一种神经官能症，轻者为神经过敏症，重者为恐怖症，绝大多数患者为疑病症。诊断明确，具体化，有利于流行病学统计和管理。根据患者临床表现，有非婚性接触史等，再结合实验室检测结果，确定为某种病原体的感染。如仅白细胞H 正常值，而病原体检查为阴性者为无菌性尿道炎或宫颈炎。"炎症部位明确，致病原因清楚，有利于尿道炎的防治。对于既找不到病原体又无炎症的神经过敏症、疑病症、恐怖症等，其多位无菌的诊断也非常明确。对于诊断为定位定菌的患者，应以抗生素治疗为主，若能行细菌培养加药敏试验，对治疗更有针对性，此外可适当地辅以中药治疗。对于诊断为定位无的患者，可以中药治疗为主，并根据患者当时的症状和体征，适当地采用一些抗生素辅以治疗。至于诊断为多位无菌的患者，根据病情给以治疗功能性的药物为主，辅以中药治疗，同时对患者进行安慰，做好解释工作。后两者，特别是后者，往往因病程长，患者用过许多抗生素，每次在换药时，常常在换药后数天内症状有所好转，再继续使用效果则不明显。对这类患者不适合采用抗生素治疗，更不能采用多种抗生素联合治疗，否则不良反应大，对患者身体不利，甚至引起真菌感染。有利于与患者沟通，增加患者的依从性，更好地配合治疗。诊治中值得注意的几个问题理论上说持续即经治疗后效果不明显或仍有症状，基本上是治疗失败。复发是指经治疗后症状好转或消失，但停药后由于病原学未愈，病原菌复活再生再引起炎症反应。再感染即是原有炎症在临床上、病原学上均治愈，而再次通过性接触感染重新患病。应如何处理？必须对每个病人都要作具体分析，再作处理。联合治疗与中西医结合治疗在治疗性病性尿道炎和宫颈炎过程中，大多数疗效是满意的。但也有不少病人单一治疗效果欠佳，尤其是有合并症的患者，少则个月，多则几年都有症状或不适，近年来更为常见。因此有些病人需要联合治疗或中西医结合治疗（其实也是联合疗法之一）。联合治疗时要注意：适应症。该病人是否需要治疗，为什么需要。联合药物的选择：一般选用两种不同类的抗生素，最好选用两种药物配伍中能有相加作用，而未有相加副作用的药物。从这点上说中西医结合的方法是较为理想和保险的联合疗法。笔者近年来应用尿路康加某一种抗生素治疗，几乎都能起到这一作用联合药物的剂量与数量。剂量一般按治疗指南中的常规剂量，确实需要加大剂量者，一定要注意副作用，切忌大量或超大量应用。数量先用两种抗生素，或加中药三种治疗，除确实需要可用三种抗生素治疗。联合治疗时间相应延长。之所以要联合治疗，是因为单一治疗效果不好，或时间较长未愈，治疗较困难者。因此需要时间延长些，至于用多久，要结合病人具体情况而定。支持治疗与心理治疗有些病人，患病时间较长，或体质较差，既要接受抗生素治疗的副反应，又要承受很大的精神压力，特别是有神经官能症的患者，更需要支持疗法和心理治疗。至于用哪些药物，用量多少，时间多长，如何做好解释工作等都要结合病人的具体情况，如病情、治病史、甚至病人的职业、地位、经济基础、家庭情况等进行综合分析而决定治疗方法。性伴侣的追诊与多种性病共存这在诊治中是不能忽视的问题。对于性伴侣不单是注意配偶，因为有些患者有多个性伴侣，都得追诊到，都要得到应有的治疗，患者本人及性伴都要注意有否多种性病的同时存在，尤其是感染。只要我们能正确诊断、正确治疗，同时注意以上的问题，能及时合理的处理，性病性尿道炎和宫颈炎及其并发症都会迎刃而解的。