在临床工作中常会遇到一些有“变应性鼻炎”、“咽炎”症状的患者,在经过规范化的药物治疗后效果却不显著,成为临床医生所面临的尴尬问题。近年来,越来越多的研究认为其原因之一可能是咽喉反流性疾病。咽喉反流性疾病是指胃内容物反流至食管括约肌以上部位所引起的一系列症状和体征的总称。其中,可能引起的症状包括耳鸣、耳痛,鼻塞、喷嚏、流涕、鼻涕倒流,咽部痰多、咽喉异物感、持续清嗓、咽干,吞咽不利、慢性咳嗽、声嘶或发音障碍、呼吸不畅或反复窒息发作等。由于其与胃反流病不同,常常不伴有反酸烧心、胸骨后疼痛等症状,因此不易被患者和医生察觉。而明确诊断常需进行24小时咽喉PH检测。以24小时咽喉反流事件(胃内容物反流至咽喉部引起咽喉部PH值一过性低于4的情况)≥3次作为诊断金标准。但综合费用等因素的考虑,目前指南建议患者可根据反流症状指数评分量表(见图)进行自我评估。若总分大于13分(或反流体征评分量表>7,文中略),则可考虑本病。此时医生可经验性地建议患者口服质子泵抑制剂4周-12周。与此同时,患者也可以通过改变生活方式,如减肥、饮用碱性水、戒烟、戒酒、避免午夜进食等来改善症状。在规律服药后,若患者症状改善,为了防止快速停药导致的胃酸分泌反跳,需要逐渐减量后停药。若规律服药后患者症状未改善,则需进行24小时咽喉PH检测,以明确是否存在咽喉反流性疾病,以确定下一步的治疗方案。
在门诊经常碰到耳鸣的病人。发病时间不等,有几天、几年、甚至几十年的,多半是忧郁、多虑、细腻敏感的中老年女性,或是感情比较细腻的青年男性。耳鸣大多数人都有过这样的经历,上班劳累或者没有休息好的时候,经常耳朵会突然出现高调的尖叫声,或是嗡嗡的叫声。白天的时候还好,一忙起来就忽略了它的存在,但是到晚上夜深人静时,就会格外注意耳鸣,越注意它就会越明显,以至于影响了睡眠。如果过于关注,一段时间之后,耳鸣可能会加重,更加明显了。有部分患者耳鸣甚至会影响到睡眠、情绪、甚至产生焦虑。耳鸣是主观上感觉耳内或头部有声音,但外界并无相应声源存在。而是大脑自己产生的,被我们感受到之后,自然就是“耳鸣”。产生耳鸣的原因很多,在排除了疾病性耳鸣(如梅尼埃病、药物中毒、颅脑肿瘤和外伤、颈椎病引起的脑供血不足等)、精神心理性耳鸣(幻听、听像等)以外、还可能是原因不明的单纯的主观感觉(又称:主观特发性耳鸣)。耳鸣的治疗: 找到原发病变,采取特殊的治疗,会取得良好的效果。药物治疗可以服用血管扩张药改善内耳血液循环、改善内耳组织的能量代谢药等。门诊上对于排除了器质性疾病的耳鸣患者,王宁宇主任经常跟患者说的是,“不要去理会它,照常工作和学习,注意休息即可。你越是惧怕它去想它,你就会越紧张耳鸣越明显。相反你选择了忽视它的存在,继续自己的生活,症状随着时间的推移会逐渐好转,你也会适应它的存在。具体方法有很多例如,白天耳鸣老是骚扰你,你可以做一些自己喜欢的事情,让自己忙碌起来分散注意力。夜里,当耳鸣响起时,想点开心的事,或者选择睡前的运动及听一听助于睡眠的轻音乐,会帮助你进入睡眠。对于比较顽固的耳鸣患者,反反复复,使用各种药物、理疗都不见好,也可以使用助听器,掩蔽耳鸣,同时对治疗耳鸣也有一定效果。除此之外,还要学会调整自己的心态,转移对耳鸣的注意力。其实,患者越是关注自己的耳鸣,越容易不知不觉中将耳鸣的感受放大。因此,调整好心态,不要过度关注耳鸣,不要总想着耳鸣有多烦,或许伴随的焦虑、抑郁、失眠等症状会有所改善。焦虑在耳鸣患者中尤为多见,患者常伴有不同程度的失眠、烦躁、焦虑不安忧郁等症状,对患者的情绪、工作和生活造成一定程度的不良影响,约1∕4的患者引起心理及躯体方面的严重不适。耳鸣诊疗中,必须重视患者的情绪状态,正确识别并治疗耳鸣患者同时存在的焦虑症状,临床中我们常用量表来调查患者的状况,常用的有耳鸣残疾评估量表(THI),焦虑量表(GAD)及抑郁量表(PHQ-9)。通过量表调查,能更好的识别焦虑的症状,进而缓解耳鸣带来的痛苦。严重的情况,需要对症去心理科咨询,可能需要使用抗焦虑、抗抑郁、镇静等药物,来保持良好的精神状态。随着人们生活、工作节奏的加快,压力越来越大,也就有越来越多的人正受到焦虑的困扰。部分耳鸣患者只是焦虑的过了度而已,所以不必回避焦虑的问题,也不需要有负担,目前的医药科技的发展,我们对焦虑已经有了充分的认识,也有了大把的武器(药物)来对付它,所以敞开心扉,让医生帮你度过焦虑和耳鸣的难关从而淡然面对。
孙女士正当中年,近年来经常犯晕,一发起病来,天旋地转,面色苍白,冷汗淋漓,严重时呕吐不止,连胆汁都吐出来了,痛不欲生。开始她以为自己是“体虚、上火”,就煲了点清凉补品吃,未见起色,病情却好似越来越重:刚开始发病时,一年发作1~2次,咬咬牙在床上躺一天就熬过去了,现在发展到几乎每1-2个月都要发作一次。更严重的是,右耳像塞了一团棉花,听力也越来越差,还有耳鸣。孙女士是整天愁眉苦脸,睡眠质量也大打折扣,实在熬不住了,在家人的陪同下,来到耳鼻咽喉科就诊,大夫诊断她得了“梅尼埃病”。这到底是怎么回事?得这种病会有生命危险吗?如何治疗呢?来耳科门诊就诊的眩晕患者中,梅尼埃病算是一种常见病,其病变部位在内耳,病理表现为膜迷路积水。梅尼埃病的发病年龄跨度大,4-90岁均有报道,但多见于中青年,发病高峰年龄段为40-60岁,男女发病率约为1:1.3。免疫反应、内淋巴管机械性阻塞、内淋巴吸收障碍、内耳缺血等诸多因素均有可能导致其发病。发病时,梅尼埃病的典型临床表现有:眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷,但发病时每个病人的具体临床表现可以不尽相同。此外,2%-6%的梅尼埃病患者在意识清楚的情况下会突然倾倒(称为Tumarkin耳石危象);还有一些患者在眩晕之前可以先有耳鸣和听力减退,眩晕过后,上述症状自行缓解(称为Lermoyez综合征)。本图片依据《耳鼻咽喉头颈外科学》教材(孔维佳 周粱主编)制作当然,还需要进一步做检查明确诊断:如耳镜检查、听力学检查、前庭功能检查(VNG)、甘油试验、甚至颞骨CT、内耳MRI等。临床上还有多种疾病均可表现为眩晕,如突发性耳聋、良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、迷路炎、前庭神经元炎、药物中毒、椎基底动脉供血不足、颅内占位等等,要注意鉴别诊断。今年3月的《中华耳鼻咽喉科头颈外科杂志》刊登了“梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)”,可供大家进一步阅读参考。虽然梅尼埃病发作时症状剧烈,但病变集中在内耳系统,所以通常不会有生命危险。梅尼埃病的治疗方法如下:本图片依据《耳鼻咽喉头颈外科学》教材(孔维佳 周粱主编)制作听到这里,孙女士终于如释重负地长舒了一口气,激动地握着医生的手说:“谢谢你给我上了生动的一课,现在我对自己的病有了更多的了解,我一定积极配合治疗,再也不胡思乱想了。”