肾内科

腹膜是一种很好的生物性半透膜，具有良好的弥散、渗透、分泌和吸收功能。成人腹膜面积约为2.2m2，比二侧肾脏肾小球毛细血管表面面积1.5m2为大。在病情需要时，腹膜可作为透析膜，通过与腹膜表层血管中的血液进行透析，体内蓄积的代谢产物和过多的电解质可随透析液排出体外，从而达到消除体内有毒物质，调节水、电解质和酸碱平衡的目的。腹膜对各种溶质清除能力不同，清除尿素较快，钾、氯、钠、肌酐次之，尿酸和碳酸盐较慢，清除钙和镁最慢。一般一次透析8000～10000ml作为一个疗程，可使尿素氮每日平均下降3.3～7.8mmol/L，并可带出水分约500～1500ml；应用无钾透析液，每日可清除钾7.8～9.5mmol/L。[适应证]1.急性肾功能衰竭，在诊断明确后即可采用。早期可作为预防性透析，疗效较好；病情较重时，也能把疾病稳定在一定水平；病情十分严重时，则需与血液透析合并使用，对于伴有休克、心功能不全的急性肾功能衰竭，及伴有严重出血倾向的病人，腹膜透析疗法为首选。2.慢性肾功能衰竭。3.急性药物中毒以及任何原因引起的严重水肿、水中毒及心力衰竭。4.其他 也可治疗某些急性肝功能衰竭、急性胰腺炎及多发性骨髓瘤的病人。[禁忌证]1.局限性腹膜炎时应禁忌使用；弥漫性腹膜炎时，只有在不得已时才考虑使用。2.近期有腹腔大手术带腹腔引流，腹膜广泛粘连以及妊娠者。3.严重的慢性呼吸衰竭。4.病人处于重危状态，低血压或心血管功能不佳者，应先予治疗，病情好转后才能使用腹膜透析。[透析管]目前临床上常用的腹膜透析管为带两个涤纶绒套环作固定时用的Tenckhoff管，适用于一切腹膜透析的病人，其他几种导管，如卷曲双套管等，均为Tenckhoff管的改良型，主要是对Tenckhoff管的腹腔内段作了改良[图1 ⑴]/[麻醉]局部麻醉。[手术方法]腹膜透析管的放置与腹膜透析效果密切相关，手术要求腹膜透析管放置在膀胱直肠窝（子宫直肠窝）内，以保证引流通畅。1.体位，切口 病人仰卧。在耻骨联合与脐连线中点偏右处将皮肤切开0.5～1cm，分开腹壁各层，切开腹膜，送透析管至膀胱直肠窝，用肝素盐水冲洗透析管，证明通畅，缝合腹膜[图1 ⑵]；在皮下，肌层外，离切口2～3cm，作一皮下隧道，将透析管穿出腹壁，分别固定好两个涤纶绒套环，关闭腹壁。2.透析方式⑴间歇性腹膜透析（IPD）：标准IPD方案，手工操作，透析液2L/次，每个透析日连续交换8～10次，每次1小时，每周4～5个透析日，透析总时数为36～42小时。⑵持续不卧床腹膜透析（CAPD）：标准CAPD方案，每日交换透析液4次，每次2L。交换时间，上午8点，中午12点，下午5点，晚间10点；透析液选择，白天3次用含糖1.5%的透析液，晚间用含糖4.25%的透析液。⑶持续循环式腹膜透析（CCPD）：CCPD标准方案，每日交换透析液5次，每次2L。交换时间，晚10点开始，翌晨8点关机，夜间每2.5小时交换1次，共4次；进液10分钟，留置2小时，放液10分钟，白天保留11小时；透析液选择，夜间各次均用含糖1.5%的透析液，白天用含糖4.25%的透析液。针对不同病人选择不同的透析方式和不同糖浓度的透析度，在透析过程中应每日监测血液生化数据变化，以免水和电解质排出过多。[并发症]腹膜透析的效果虽佳，但也存在一些并发症，应予重视和预防。1.腹膜炎 以往发生率较高，但采用间歇透析法及一定的预防措施后已不常见。预防措施是提高无菌操作技术和在透析液中加入适量抗生素。2.伤及内脏器官 伤及肠管是严重的少见并发症；插管时注意操作轻缓，即可避免。3.出血 大量进行性出血多系损伤内脏所致，应及时停止透析并作适当处理；小量出血应严密观察，仍可继续透析。4.透析液渗漏 可以在术中从透析管周围漏出，也可能在术后自切口漏出；常见于腹膜荷包缝合不严密，透析管放置过浅或外移，如发现从切口漏液，应立即缝合，包扎；如漏液严重，则应重新手术置管。5.引流不畅 多由于粘连或肠管、大网膜阻塞透析管孔所致，应改用细孔的透析管或用肝素盐水反复冲洗；如仍旧无效，则应停止透析。[透析液]目前透析液均为袋装的商品腹膜透析液，有500ml、1000ml、2000ml等几种不同包装；其基本成分见表1；如果病情紧急而又无现成的腹膜透析液，可参考表2配制临床透析液，以抢救病人生命。表1 标准透析液成分葡萄糖 0.5～4.25g/dl 钠 132～141mmol/L 氯化物 107mmol/L 醋酸或乳酸根 35～45mmol/L 镁 0.25～0.75mmol/L 钙 1.5～1.75mmol/L 渗透压 340～390mOsm/kg* pH 5.0～7.0 * 1nIsn=2.57kPa表2 临时透析液配方成分 含量(ml) 葡萄糖(g%) 电解质含量mmol/L Na+ K+ Ca++ Cl- HCO3- 5%GNS 500 25 77 77 5%GS 250 12.5 NS 250 38.5 38.5 4%NaHCO3 60 28.5 28.5 5%CaCl2 5 1.7 3.4 10%KCl 3 4 4 合计 1063 37.5 144 4 1.7 122.9 28.5 折合 1000 35.1 136 3.7 1.6 115 26.7

肾病综合症肾病综合症(nephritic syndrome)是由不同病因，不同病理表现，而临床表现相似的一组症候群，它不是独立的疾病名称。其发病机理是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性升高，大量血浆蛋白自尿中丢失而引起。福建协和医院风湿肾内科石黎明【诊断】一、临床表现：1、大量蛋白尿(>3.5g/d);2、低蛋白血症(血浆白蛋白病毒(HBV)相关性肾炎 多见于儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要临床表现，常见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原。我国为乙型病毒性肝炎高发区，对有乙型病毒性肝炎的患者，儿童及青少年蛋白尿或NS患者，尤其为膜性。肾病者，应认真排除之。4、糖尿病肾病好发于中老年，NS常见于病程lO年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NSo糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。5、肾淀粉样变性 好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道(包括舌)、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。6、骨髓瘤性肾病 好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生(占有核细胞的15 9／5以上)，并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。【治疗】一、一般治疗 注意休息，预防感染。水肿明显者应适当限制水钠的摄入。优质蛋白饮食。二、利尿消肿 一般病人在使用激素后，经过限制水、盐的摄入可达到利尿消肿目的。对于水肿明显，限钠、限水后仍不能消肿可适当选用利尿剂。利尿剂根据其作用部位可分为：（一）噻嗪类利尿剂 常用的有双氢氯噻嗪(50~100mg/d,分2~3次服用)。主要通过抑制氯和钠在髓袢升支厚段及远端小管前段的重吸收而发挥利尿作用。长期使用应注意低钠血症和低钾血症的发生。（二）袢利尿剂 常用制剂有呋塞米20~100mg/d，口服或静脉注射，严重者可用100~400mg静脉点滴、布美他尼1~5mg/d;主要作用于髓袢升支，抑制钠、钾和氯的重吸收。长期使用应注意低钠血症、低钾血症和低氯血症的发生。（三）潴钾利尿剂 常用的有螺内脂（20~120mg/d,分2~3次服用）和氨苯蝶啶（150~300mg/d,分2~3次服用）。主要作用于远端小管后段，抑制钠和氯的重吸收，但有潴钾作用，因而使用于有低钾血症的病人。此类药物单独使用效果欠佳，与噻嗪类合用可增强利尿效果，并减少电解质紊乱；长期使用注意高钾血症的发生，肾功能不全病人慎用。（四）渗透性利剂 常用的有甘露醇、低分子右旋糖酐、高渗葡萄糖等。在少尿的病人（400ml/d）应慎用甘露醇，以免由于尿量减少，甘露醇在肾小管腔内形成结晶造成肾小管阻塞，导致急性肾衰竭。（五）白蛋白 可提高血浆胶体渗透压，促进组织间隙中的水分回吸收到血管而发挥利尿作用，多用于低血容量或利尿剂抵抗、严重营养不良的病人。由于静脉使用白蛋白可增加肾小球高滤过和肾小管上皮细胞损害，现多数学者认为，非必要时一般不宜多用。三、免疫抑制治疗 糖皮质激素和细胞毒药物仍然是治疗肾病综合症的主要药物，原则上应根据肾活检病理结果选择治疗药物及疗程。（一）糖皮质激素 激素的使用原则①起始剂量要足（常用泼尼松1.~1.5mg/kg.d）;②疗程要足够长（连用8周，部分病人可根据具体情况延长至12周）；③减药要慢（每1~2周减10%）；④小剂量维持治疗：常复发的肾病综合症病人在完成8周大剂量疗程后，逐渐减量，当减至0.4~0.5mg/kg.d时，则将两日剂量的激素隔日晨顿服，维持6~12个月，然后再逐渐减量。目前常用的激素是泼尼松。肝功能损害或泼尼松治疗效果欠佳时可选用泼尼松龙或甲泼尼龙口服或静脉滴注。地塞米松由于半衰期长，副作用大，现已少用。（二）烷化剂 主要用于“激素依赖型”或“激素无效型”，协同激素治疗。可供临床使用的药物主要有环磷酰胺、氮芥及苯丁酸氮芥。临床多使用环磷酰胺，其剂量为每日100~200mg,分次口服或隔日静脉注射，累积剂量6~8g。主要副作用为骨骸抑制及肝脏损害，使用过程中应定期观察血常规和肝功能。（三）环孢素 可用于激素抵抗和细胞毒药物治疗无效的肾病者。环孢素可通过选择性抑制T辅助细胞及细胞毒效应而起作用。起始剂量为每日3~5mg/kg/d,然后根据血环孢素浓度（应维持其血清谷浓度在100~200ng/ml）进行调整。一般疗程为3~6个月。长期使用有肝肾毒性，并可引起高血压、高尿酸血症、牙龈增生及多毛症。（四）吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil,MMF） MMF是一种新型有效的免疫抑制剂，主要是抑制T、B淋巴细胞增殖。可用于激素抵抗及细胞毒药物治疗无效的肾病综合症患者。推荐剂量为1.5~2.0g/d。副作用相对较少，如腹泻及胃肠道反应等，偶有而骨髓抑制作用。四、调脂药物 高脂血症可加速肾小球疾病情的发展，增加心、脑血管疾病的发生率，因此，肾病综合症患者合并高脂血症应使用调脂药治疗，尤其是有高血压及冠心病家族史、高LDL及低HDL血症的病人更需积极治疗。常用药物包括①3-羟基-3-甲基戊二酰单酰辅酶A（HMG CoA）还原酶抑制剂；洛伐他汀（lavastatin,20~60mg/d）、辛伐他汀（simvastatin,20~40mg/d）。疗程6~12周。②纤维酸类药物(fibric acid);非洛贝特（fenifibrate，每次100mg，每日3次）、吉非罗齐（gemifibrozil，每次300~600mg，每日2次）等。③丙丁酚（probucol，每次0.5g，每日2次）：本品除降脂作用外还具有抗氧化剂作用，可防止低密度脂蛋白的氧化修饰，抑制粥样斑块的形成，长期使用可预防肾小球硬化。如果肾病综合症缓解后高脂血自行缓解则不必使用调脂药。 五、抗凝治疗 肾病综合症病人由于凝血因子的改变及激素的使用，常处于高凝状态，有较高的血栓并发症的发生率，尤其是在血浆白蛋白低于20g/L时，更易有静脉血栓的形成。因此，有学者建议当血浆摆蛋白低于20g/L时应常规使用抗凝剂，可使用肝素（200~4000U/d，皮下注射）或低分子肝素（0.4ml/d，皮下注射），维持凝血酶原时间在正常的2倍。此外，也可使用口服抗凝药如双嘧达莫（每次50~100mg，每日3次）、阿司匹林（50~200mg/d）。治疗期间应密切观察病人的出凝血情况，避免药物过量导致出血并发症。六、各种病理类型原发型原发性肾病综合症的治疗：1、微小病变肾病 本型大多数对糖皮质激素治疗反应较好（儿童缓解率90%，成年人缓解率80%左右），但缓解后容易复发。 （1）糖皮质激素：临床常用药物有泼尼松龙（1mg/kg.d，连用8~12周），然后缓慢减量（每1~2周减10%），减至0.4~0.5mg/kg时，改为隔日顿服。激素依赖或大剂量激素治疗12周仍不缓解者，应加用细胞毒药物。 对于常复发的肾病综合症，多数学者建议，泼尼松（lmg/kg/d，连用8周。然后缓慢减量（10%每1~2周），减至0.4~0.5mg/kg时，改为隔日顿服。连用6个月。然后继续减量至维持量连续使用12个月。按此方法可显著减少肾病综合症的复发率。 （2）细胞毒药物：使用于激素依赖或激素抵抗的肾病综合症病人。在小剂量激素的基础上可加用环磷酰胺（2mg/kg.d，总量为6~8g）或环孢素（3~5mg/kg.d，连用6个月）。最近也有学者使用MMF治疗激素依赖或无效的肾病综合症病人，初步疗效尚可。2、系膜增生性肾炎 （1）病变较轻，系膜细胞增生较少，无广泛lgM和C3沉积以及局灶性节段肾小球硬化者，可按微小病变肾病激素治疗方案进行，但疗程需适当延长。 （2）病变较重，系膜细胞增生显著，激素依赖或无效者，激素治疗反应性较差，需加用细胞毒药物。约60%的病人使用细胞毒药物后可减少复发。 （3）对于合并高血压的病人应使血管紧张素转换酶抑制或血管紧张素受体拮抗剂。3、局灶性节段性肾小球硬化 FSGS所致肾病综合症经泼尼松或泼尼松龙治疗后的缓解率仅为20%。CTX或交替应用苯丁酸氨芥治疗激素抵抗的患者可在增加20%的缓解率。 （1）糖皮质激素：多数学者观察到，本病给予长程激素治疗，疗效较好，肾功能稳定。一般6~12个月。激素治疗效果好者，预后较好。 （2）细胞毒药：为了减少激素长期治疗的副作用，有学者建议激素和细胞毒药物交替使用，即糖皮质激素和环磷酰胺（或苯丁酸氮芥）交替使用6个月以上，疗效较好。激素和烷化剂治疗效果欠佳者，可试用环孢素治疗，维持血药浓度在150~300ng/ml对减少尿蛋白有效，但停药后易复发。此外，还应注意环孢素的肝、肾毒性。4、膜性肾病 经8周疗程激素治疗后，约50％的膜性肾病患者可完全或部分缓解。10年发展成慢性肾衰竭的患者约为20％～30％。已有的研究表明，大剂量激素既不能使本病蛋白尿明显减少，也不能保护肾功能，因而多数学者认为不宜单独使用，而应与细胞毒药物环磷酰胺或苯丁酸芥联合使用，可显著提高治疗效果，减少副作用。 膜性肾病血栓栓塞并发症发生率较高。因此，在治疗肾病综合征的同时，应加强抗凝治疗，可用双嘧达莫、阿司匹林口服或其它抗凝药（药物用量同上）。5、系膜毛细血管性肾小球肾炎 是肾小球肾炎中最少见的类型之一。肾功能正常而无大量蛋白尿者，无需治疗。但应密切随访，每3～4个月监测肾功能、蛋白尿及血压。儿童患者蛋白尿明显和（或）肾功能下降者，可试用糖皮质激素治疗40mg/m2，隔日顿服6～12个月，无效则停用，并继续随访和对症处理如控制血压、降低蛋白尿等。成人有肾功能损害和蛋白尿者，推荐使用阿司匹林（30～50mg/d）、双嘧达莫（每次25～50mg，每日3次）或两者合用，疗程12个月，无效则停用。