区卫健委“孕妇课堂”上,儿童病情居家观察、预防及生长发育科普视频公开课https://wx.vzan.com/live/tvchat-1361998145?shareuid=132685620&vprid=0&sharetstamp=1611568780229古今中外,一年四季,发热都是儿科门急诊最常见的就诊原因,也是家长朋友们养育孩子中必须面对的一个儿童常见病症,当孩子高热不退时,爱子心切的爸爸妈妈爷爷奶奶们常常焦虑不安、手足无措,反复带孩子到各个医院的儿科门急诊排队就诊,甚至一天之内奔波2-3家医院反复就诊。其实,发热是对疾病的一种防御性反应,是人体为了保护自己清除病原体必须进行的免疫反应,就像打仗时攻击敌人的炮火。在儿童的生长发育过程中,发热是提高免疫力必须要经历的病理生理反应,很多常见病毒感染就像打疫苗一样,对孩的健康成长利大于弊。很多时候,家长朋友们历尽千辛万苦终于见到儿科医生了,诊断孩子是普通病毒感染,诸如“上呼吸道感染”等,嘱咐带孩子回家简单用药、加强护理,2-3分钟就结束了诊疗。这样的就医过程有时也是必需的,因为排除了引起发热的严重疾病,但是,大多数情况不是必须的,对于维护孩子的身心健康也不是最有利的。儿童发热的病因,最常见的是普通的感冒腹泻,在家里适当加强护理、调整饮食、适当多饮水,开心愉快的放松玩儿几天就好了,但爱子心切的家长朋友们偏要带孩子到人山人海的医院看病,主要原因是因为不知道如何观察评估儿童的病情轻重,害怕没有及时处理耽误了治理,影响了健康。因此,很多家长朋友希望学习一点儿科知识,学会一些简单的观察评估孩子病情和健康状况的育儿技能。人们常说,儿科医生最懂孩子,儿科同仁们也以孩子的代言人而骄傲自居。在日复一日的临床工作中,看懂孩子是儿科医生和护士的基本功,懂孩子、爱孩子、为了孩子,这是家长和儿科医护的共同意愿。儿科医护评估观察儿童病情的过程,可以简单归纳为便于家长朋友们学习的“一笑二看三逗四玩五吃六就医”六步,在此分享与大家。【全文见https://mp.weixin.qq.com/s/OFmIiG_94zAvjeZyzPMq8A 】一笑发现孩子发热了,首先别恐慌,更不能在孩子面前惊慌失措,应该先微笑着对着孩子,和孩子沟通交流,询问观察孩子是否很痛苦。在这个过程中,如果孩子也开心地微笑、或者手足舞蹈地欢笑,无论是小婴儿的表情语言,还是大孩子的话语,只要是开心愉快的回应您的微笑,问题就不会太大。很多时候,本来孩子的病不重,家长恐慌痛苦,把孩子吓得恐慌不安;孩子恐慌不安了,家长就更加痛苦,这样形成了恶性循环。开心愉快的心情有利于自身免疫力的发挥,有利于病情的早日康复,而痛苦恐慌的心情不利于孩子的病情恢复。因此,为了准确判断病情,为了儿童的身心健康,请微笑面对孩子生长发育中必须经历的沟沟坎坎。二看尽管儿童发热严重疾病不常见,但必须严密观察以防延误了严重疾病。注意观察孩子的全身状况和吃喝拉撒睡玩等日常活动,发现异常,立即就医。1、观察孩子的表情是否痛苦,皮肤黏膜颜色是否有变化,是否新长出了皮疹等异常组织。如果孩子看起来情况糟糕,皮肤苍白毛细血管再充盈时间≥3s,颈强直,行为动作神态有异常,尽快就医。2、观察孩子的体温、心跳、呼吸等生命体征,识别危及生命的症状。勤测体温,发热急性期每隔4小时要测一次,记录变化情况。如果达到了高热(39-40.4℃),1-2个小时就要测一下。如果出现诸如呼吸困难、气喘、全身苍白发绀、全身松软无力等,尽快寻求紧急医疗服务。3、观察孩子是否吃得香、拉得好、睡得稳。如果发现孩子呕吐吃不下东西,大便稀溏、小便少,大小便颜色和平常比较有变化、带血,也许尽快就医。三逗四玩五吃孩子生病了,陪伴很重要,但尽量营造一个轻松愉快的环境,逗逗玩玩,让孩子放松心情,有利于观察病情变化,也有利于病情恢复。吃喝拉撒睡玩是孩子生活的主要内容,保障孩子吃喝拉撒睡玩都好是养育孩子的目标。孩子病了,让孩子适量吃东西,不过饥、不过饱,可以喂些糖盐水来补充水分和营养,同时促进新陈代谢。如果孩子精神状态和进食状态逐渐转好不必太担心,如果孩子吃不下东西,甚至连水也喝不下,也是尽快就医的指征。六就医发热超过3天不好转、上述“一笑二看三逗四玩五吃”过程中发现任何异常,都必须就医看儿科医生。最好是选择就近就医,便于复诊和随访,也可以避免路途奔波。就医后要遵医嘱,如果初诊医生认为需要转诊或转院,要把初诊的记录和检查化验资料带好,以便于再诊医生了解病情变化,有助于尽快明确诊断和治疗。健康是一种相对的状态,在成长过程中难以避免地与不同疾病的战斗会使孩子更健康;许多情况下,如果大人多给孩子点自信,孩子不需要过多的医疗干预,完全可以靠简单的医疗帮助和自身健全的免疫防御系统解决问题。我们所能够做的,是帮助孩子,用药物、医术、仁心,还要用坚强的精神和正确的态度。谨记:孩子发热莫慌张,一笑二看三逗四玩五吃六就医。了解更多儿科常见病,来一本徐灵敏老师撰写的《儿科常见病解惑http://product.dangdang.com/1248285685.html 》吧!得到更多育儿知识,还帮助培养孩子看书学习的习惯。
本月初,《人间世2》第一集《烟花》讲述了身患恶性骨肿瘤-骨肉瘤的几个花季少年及其家人在医院骨肿瘤科的诊疗故事(传送门→那个11岁的孩子离开了……《人间世》第二季开播!)。尽管现在是儿童感冒发热就诊的高峰期,但在纪录片播出后,一些有骨头痛症状的小朋友还是被家长带到医院的骨科或小儿内科,希望医生能够帮助他们排除纪录片中所说的骨肉瘤。因为,在纪录片中专家说:“骨肉瘤的发病原因不明,很多孩子到生长发育期,突然出现骨关节疼痛,有肿块,运动障碍,不少家长误以为就是生长痛或运动扭伤,延误了早期诊断,失去了最佳治疗时机!”前几天刚在门诊被诊断为“生长痛”的5岁女孩芳芳,今天就又被不放心的爷爷奶奶带来就诊了。【诊疗经过】https://www.toutiao.com/i6644487490142994951/一进诊室,芳芳奶奶就不好意思地笑着说:“徐医生啊,您还记得我家芳芳吗?2个月前我们膝关节痛看了很多家医院,一开始也怕是风湿或长瘤子,拍片呀化验呀等都做了,也没问题。最后又来您这儿看过,说是生长痛,让我们回去加强营养、放松心情、多晒太阳的。前几天看了那电视上(《人间世2.烟花》)说骨头疼是骨肉瘤的早期表现。不放心,今天再来复诊下。”我听着奶奶的诉说、观察着孩子的临床表现,说:“孩子看起来状况不错啊,面色红润、精神饱满、活泼可爱。她这2个月吃得好吗?长得快吗?”“吃得很好,长得也很快,有时候晚上偶尔腿痛下,帮她揉下,告诉她是生长痛,是长得快引起的,她就开心得忘了痛,谢谢您教我们如何安慰她!”爷爷说道。“那就好!芳芳来,先下蹲起立、再蹦蹦跳跳、跺跺两只脚,有地方痛吗?”5岁的女孩开心地听着我的指令做着这些动作,做完了,说:“一点都不痛,哪里都不痛!”我半开玩笑地问:“那你怎么告诉爷爷奶奶腿痛呢?吓唬他们?”“我活动的时候不痛,睡觉时有点酸痛,但过一会儿就不痛了。”芳芳告诉我。我说:“好,不错,来躺在床上,我再给你检查下,你要配合下啊!”芳芳很听话地躺在检查床上,听着指令依次仰卧、俯卧,把两条腿抬高到不同程度。我从不同的部位、方向叩击了孩子的双下肢,都没有诱发疼痛。“嗯,很好,没有发现不好的病变啊。之前已经做过很多检查,这2个月孩子情况也没变坏,而且长得也很好,就这样好好养护着,不需要再做其它化验检查了。”我告诉他们。“太好了,我最怕抽血了!”芳芳拍手道。爷爷奶奶也乐开了花:“没事就好,不做检查最好,我们也是说不做检查妞妞才跟着来医院的!”【病例解惑】https://www.toutiao.com/i6644487490142994951/1.骨肉瘤和生长痛有何不同?骨肉瘤是从间质细胞系发展而来的原发恶性骨肿瘤之一,多见于儿童及青少年(3/4的病例发生于10~25岁,最小年龄为5岁),好发于四肢关节周围,膝关节最常见。骨肉瘤恶性程度高、预后差,以恶性肿瘤细胞产生骨质、浸蚀和溶解骨皮质为病理特点,非常容易发生早期肺转移,一旦发生肺转移,病情缓解的难度增加。骨肉瘤患儿常伴有发热、不适、体重下降、贫血以至衰竭等全身状况差的临床表现。瘤体部位可出现肿胀,在肢体疼痛部位触及肿块,伴明显的压痛、叩击痛,下肢疼痛可出现跛行。生长痛则是儿童生长发育时期特有的一种肌肉性疼痛,发病机制不清,多见于3~12岁生长发育正常的儿童。疼痛持续3个月以上,至少一月1次,多数孩子的疼痛发作在1~2年内消失,少数孩子持续间断发作5~10年。生长痛主要表现为间歇发作的下肢疼痛。疼痛多为钝痛,也可有针刺样痛,甚至剧烈牵拉痛。疼痛的部位多在膝关节,其次是大腿和小腿部位,或小腿骨前方。疼痛呈无规则间歇发作,常在夜间出现,持续数分钟至数小时不等,无游走性,肢体活动不受限。疼痛发作时不伴有发热、皮疹等全身症状。疼痛发作部位没有任何外伤史,无红肿热痛,活动如常,肌力肌张力也正常。血液炎症指标等化验正常,疼痛局部的CT及MRI等影像学检查也无异常发现。2.为什么5岁的芳芳这次就诊,不需要再做影像学检验即可排除骨肉瘤?首先,5岁正是生长痛的易发年龄。而且芳芳2个月前已经做过风湿免疫及肿瘤等相关标志物的血液检测及疼痛部位的影像学检查,均无异常发现。2个月来,孩子生长发育良好,身心愉快无痛苦,偶尔的睡前腿痛简单按摩、安慰即可缓解,没有考虑恶性疾病的临床指征。因此,5岁的芳芳这次就诊,只是进行了较为详细的体格检查,观察评估了孩子的运功功能,针对性地叩击并按压了疼痛部位,不需要再抽血拍片做相关检验、检查即可排除骨肉瘤。3.生长痛既然不需要治疗,为何还要观察和复查呢?生长痛多发生3~12岁儿童,是一个慢性过程,疼痛持续一般在3个月以上,少数孩子持续间断发作5~10年。这个漫长的过程中不需要特殊治疗,观察随访中主要是指导孩子加强营养、放松心情、乐观愉快地面对生长发育中的一些问题。需要注意的是,生长痛随访观察的一个重要目的是为了排除或及早发现骨肉瘤等恶性疾病!俗话说:“病来如山倒,病去如抽丝!”人生在世,面对复杂的内外环境,难免会有病痛和灾难来临。如果疼痛持续存在,就要至少每年到骨科或儿科就诊复查,排除恶性肿瘤如骨肉瘤以及风湿免疫性疾病。复查时,病史及医生的临床经验最重要。4.骨肉瘤如何诊断?儿科医生在临床诊疗中,若怀疑接诊的患儿是骨肉瘤,处理原则是建议家长尽快带小朋友到专业的骨肿瘤诊疗机构做进一步明确诊疗。明确诊断骨肉瘤的检查包括局部的X线、CT扫描、磁共振扫描,必要时要进行增强扫描。由于骨肉瘤恶性程度高,易通过血液转移到肺,而进行胸部薄层CT扫描有助于发现早期的肺部转移灶,因此也有部分骨肉瘤是在发现肺部转移灶后才被确诊的。而进行全身骨扫描或PET-CT检查,可进一步排除全身其他地方是否有转移病灶。另外,血液碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、血钙、血磷的检查,对诊断也有一定的帮助。5.骨肉瘤如何治疗?早期诊断、早期开始规范化治疗有助于改善骨肉瘤的预后。治疗方法有早期的化疗、放疗和手术切除。肿瘤组织切除后的巩固性化疗和放疗对控制肿瘤转移、提高生存率非常重要。另外,还有静脉输入淋巴细胞或用干扰素和转移因子的免疫治疗,目前疗效尚不确定,但也有望进一步改善预后。了解更多儿科常见病,来一本徐灵敏老师撰写的《儿科常见病解惑》http://product.dangdang.com/1248285685.html 吧!得到更多育儿知识,还帮助培养孩子看书学习的习惯。
【总结临床经验撰写科普文章是为了促进儿童健康,得不到利益收入的,出版科普图书《儿科常见病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此,这是7折销售的连接,17.1元,购买后读书能得到更多育儿知识,也有助于培养儿童看书学习的习惯。】营养性缺铁性贫血是我国重点防治的小儿常见病之一,由于部分家长对该疾病的不了解,增加了就医奔波之苦。今日与大家分享一则儿科临床纪实:8个月的王宝宝简单的贫血却历尽辛苦去诊疗。我的此拙作2017年10月12日发表于《大医小护》。营养性缺铁性贫血简介:是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少所致,临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点,是小儿最常见的一种贫血,以6个月-2岁婴幼儿发病率最高,严重危害小儿健康,是我国重点防治的小儿常见病之一。全文详见科普中国。达医晓护https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIwNzI1MTA2NA%3D%3D&idx=1&mid=2650623470&sn=fff3225438b9ca84ebd4b3b77a468ef3一、儿科临床纪实:8个月的王宝宝简单的贫血却历尽辛苦去诊疗繁忙的儿科门诊,8个月的王宝宝被一家人拥抱着拥挤着,终于完成了诊疗,到了医生决策诊疗计划的时候。儿科医生:8个月的宝宝血常规血红蛋白为90g/L,可以诊断为为轻中度贫血,临床表现、体格检查、和外周血象都较支持营养性缺铁性贫血。先给孩子口服点铁剂和维C,1周后再复查血常规,有效了就可确诊为缺铁性贫血,继续服药一段时间就治愈了。若没效再做进一步检查。这是处方,按时服药,1周后复诊。王妈妈接过处方说好回去按时给孩子服药,一周后再来复诊。一周后王宝宝如约来复诊,化验血常规却没有好转,让儿科医生有点忧虑了。儿科医生:孩子怎么没好转呢?是有其他非营养性因素引起的贫血吗?您给孩子按时吃药了吗?看孩子的情况不太像有其他问题呀,但若果按时服药没好转还是要考虑其他问题。让孩子住院做骨穿进一步查查病因吧。王妈妈:说实话,你开的药没吃,服用了一位好朋友给介绍了一种补血的保健品。朋友说:“孩子看着好好的吃啥药呀?!医生给孩子开的一盒硫酸亚铁片、一瓶维生素C片,总共20来块钱够吃一月了,这么低劣的药你呀敢给孩子吃呀?” 怕您开具的这么便宜的药伤害孩子,就化了200多元钱买了朋友卖的保健品。保健品不是保健补充营养的吗?怎么7天化了200多元钱也没效呢?儿科医生:其实,营养性缺铁性贫血是这个年龄孩子的常见问题,特别是母乳喂养没有注意补铁的,治疗很简单,本来就是不需要化很多钱的。现在,您是愿意服用药准字的补铁制剂一周后再复查呢?还是愿意住院或者到其他医院再给孩子进一步检查一下再决定呢?唉,社会太复杂了,很多简单问题被复杂化了。王妈妈:我们到儿童专科医院挂儿童血液科专家号再看看再说吧,吃药毕竟是大事。儿科医生:理解,祝一切顺利啊。王妈妈:(15天后又来复诊了,开心的说)15天前在网上排了3天队才挂到这个德高望重的专家的号,果然很好,看看您开的化验单及药物,说先这样服药7天,复查血常规后再做进一步诊疗计划。300元钱的专家号也算是值得的,人家专家没再让采血化验、也没有再开药。这不,我们今天就是来复查血象的。儿科医生:是的,是很好的专家,再加上您也聪明,把孩子之前的化验单和药都带上了,给医生也提供了很好的诊疗依据。化验单开好了,带孩子化验后再来吧。王妈妈:(拿着复查后的化验单,开心的说)太好了,宝宝的血常规血红蛋白已经升到115g/L,我看数值已经在正常参考值范围内了,没想到这药这么便宜还这么有效果呀。而且,孩子服药3天后我就明显感觉到好转了,精神、肤色、食欲都明显好转。儿科医生:是呀,缺铁的孩子首先是精神、肤色、食欲差然后才贫血,服用铁剂后好转也是精神、肤色、食欲先好转。好了,孩子已经明确诊断了,就是营养性缺铁性贫血,剩下的事就是再继续吃这个简单的药2个月,同时注意营养均衡。王妈妈:啊!吃2个月药?孩子这么小,吃2个月药?不行,我得到北京大医院找专家看看再说。儿科医生:(很无奈的苦笑着说)这是补充孩子所缺营养的药,就是每天孩子饮食中必须有的成分-铁和维生素C。营养性缺铁性贫血就是这样治疗的,您买本儿科书看看就明白了。您想继续看专家也可以,但建议您不要先停掉孩子目前的治疗,既然您也感到孩子一切都在好转,您见到专家前千万别停目前孩子非常需要的这2个药,好吗?王妈妈:好的,医生您真好!我们也不是不相信您,现在社会太复杂了,我们北京也有亲戚,我们近期去北京顺便请专家再看看,图个放心省心。儿科医生:理解,记得带好孩子的化验资料及目前服用的药物,这样可以节省专家的时间,也可以省去了不必要的重复检查和重复开药。王宝宝的故事尽管很长,但反反复复就是营养性缺铁性贫血如何治疗这一件事,所以暂且说倒这里吧。儿科医生都很理解家长爱护孩子、保护孩子的心情,本来不是一件大事,带孩子这么辛苦奔波、多方就医求证成了一件大事,很多时候,孩子在反复拥挤的就诊过程还会再染上其它的疾病,这是最令人担心和痛心的事啊! 二、营养性缺铁性贫血的临床表现2.1一般表现:任何年龄均可发病,以6个月至2岁最多见。发病缓慢,其临床表现随病情轻重而有不同。皮肤粘膜逐渐苍白,以唇、口腔粘膜及甲床较明显。易疲乏,不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。2.2髓外造血表现:由于髓外造血,肝、脾可轻度肿大;年龄愈小、病程愈久、贫血愈重,肝脾肿大愈明显。其它系统的表现即为非造血系统的症状。2.3消化系统症状:食欲减退,少数有异食癖,如嗜食泥土、墙皮、煤渣等。可有呕吐、腹泻,可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩。重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征。2.4神经系统症状:表现为烦躁不安或萎靡不振,精神不集中、记忆力减退,智力多数低 于同龄儿。2.5心血管系统症状:明显贫血时心率增快,严重者心脏扩大甚至发生心力衰竭。2.6其他:因细胞免疫功能降低,常合并感染。可因上皮组织异常而出现反甲。 三、营养性缺铁性贫血的诊断3.1依据喂养史、临床表现等病史和血象特点,先作出初步诊断。3.2必要时进一步作有关铁代谢的生化检查有确诊意义,以及骨髓检查。3.3用铁剂治疗有效可证实诊断。3.4地中海贫血、异常血红蛋白病、维生素B6缺乏性贫血、铁粒幼红细胞性贫血等亦表现为小细胞低色素性贫血,应根据各病临床特点和实验室检查特征加以鉴别。①②③④⑤⑥⑦⑧⑨③④⑤⑥⑦⑧⑨四、贫血的诊断标准贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数、血红蛋白量或红细胞压积低于正常。婴儿和儿童的红细胞数和血红蛋白量随年龄不同而有差异,世界卫生组织依据不同年龄血红蛋白的低限值诊断贫血,年龄和数值如下:①6个月-6岁者为110g/L,6-14岁为120g/L,,海拔每升高1000米,血红蛋白上升4%;低于此值者为贫血。②6个月以下的婴儿由于生理性贫血等因素,血红蛋白值变化较大,目前尚无统一标准。我国暂定为:血红蛋白在新生儿期<145g/L.,1—4月时<90g/L,4-6个月时<100g/L者为贫血。 五、贫血的程度分类 根据外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为四度:①血红蛋白(Hb)从正常下限-90g/L者为轻度;②-60g/L者为中度;③-30g/L者为重度;④<30g/L者为极重度。新生儿Hb为144-120g/L者为轻度,-90g/L者为中度,-60g/L者为重度,<60g/L者为极重度。 六、营养性缺铁性贫血的治疗6.1一般治疗 加强护理,保证充足睡眠;避免感染,如伴有感染者应积极控制感染;重 度贫血者注意保护心脏功能。根据患儿消化能力,适当增加含铁质丰富的食物,注意饮食的合 理搭配,以增加铁的吸收。简单来说,主要的治疗原则就是除病因和补充铁剂。6.2去除病因 对饮食不当者应纠正不合理的饮食习惯和食物组成,有偏食习惯者应予纠 正。如有慢性失血性疾病,如钩虫病、肠道畸形等,应予及时治疗。6.3铁剂治疗6.3.1口服铁剂①铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药,若无特殊原因,应采用口服法给药。②二价铁盐容易吸收,故临床均选用二价铁盐制剂。③常用的口服铁剂有硫酸亚铁(含元素20%)、富马酸铁(含元素铁33%)、葡萄糖酸亚铁(含元素铁12%)、琥珀酸亚铁(含元素铁35%)等。④口服铁剂的剂量为元素铁每日4-6mg/kg,分3次口服,一次量不应超过元素铁1.5-2mg/kg;以两餐之间口服为宜,既可减少胃肠副反应,又可增加吸 收。⑤同时服用维生素C,可增加铁的吸收。⑥牛奶、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收。6.3.2注射铁剂 注射铁剂较容易发生不良反应,甚至可发生过敏性反应致死,故应慎用。其适应证是:①诊断肯定但口服铁剂后无治疗反应者。②口服后胃肠反应严重,虽改变制剂种类、剂量及给药时间仍无改善者。③由于胃肠疾病胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂吸收不良者。④常用注射铁剂有:山梨醇枸橼酸铁复合物,专供肌肉注射用;右旋糖酐铁复合物,为氢氧化铁与右旋糖酐铁复合物,可供肌肉注射或静脉注射;葡萄糖氧化铁,供静脉注射用。6.4铁剂治疗后反应①口服铁剂12-24h后,细胞内含铁酶开始恢复,烦躁等精神症状减轻,食欲增加。②网织红细胞于服药2—3天后开始上升,5—7日达高峰,2-3周后下降至正常。③治疗1-2周后血红蛋白逐渐上升,通常于治疗3-4周达到正常。④如3周内血红蛋白上升不足20g/L,注意寻找原因。⑤如治疗反应满意,血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂6-8周,以增加铁储存。6.5输红细胞 6.5.1一般不必输红细胞,输注红细胞的适应证是:①贫血严重,尤其是发生心力衰竭者。②合并感染者。③急需外科手术者。6.5.2贫血愈严重,每次输注量应愈少。Hb在30g/L以下者,应采用等量换血方法;Hb在30-60g/L者,每次可输注浓缩红细胞4-6ml/kg;Hb在60g/L以上者,不必输红细胞。
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