直肠癌放射治疗规范 一、治疗前临床分期检查必要检查: 血常规及肝肾功能; 胸正侧位片; CEA ; 钡灌肠; 直肠镜检查; 病理活检; 腹部 B 超或腹部 CT ; 盆腔 CT :肝、腹腔淋巴结,直肠、盆腔淋巴结。 选择性检查: 直肠内 B 超; 腹部及盆腔 MRI 。 二、术前放疗 1. 术前放疗适应症:(1). 术前临床分期为 T3N0-2M0 ;(2). 肿瘤距肛门 ≤ 6 cm ,外科医生检查后认为不能保留肛门。 2. 治疗方法: 同步放化疗 a. 放射治疗: 全盆腔照射 DT 45-50 Gy ,休息 4-6 周,再手术;如果不能手术,则避开小肠,对残存肿瘤进行继续加量至 DT 66-70 Gy 。 照射技术(详见照射技术):常规 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT b.同步化疗:常规治疗病人用希罗达 1600mg/m2/d ,分 2 次口服,从放射治疗第 1 日至第 14 日,休息 7 天为一个周期,放射治疗期间用 2 个周期;可以入临床科研组的患者,依各临床计划进行治疗(详见附表一) 三、术后放疗 1. T1-2N0M0 肿瘤局部切部术后放疗适应症: (1).T1N0 肿瘤局部切除术后放疗适应症: 低分化腺癌 切缘不净或近切缘 伴脉管瘤拴 肿瘤 >4 厘米,或侵犯范围 >1/4 肠壁(2). T2N0 肿瘤局部切除术后放射治疗适应症: 是术后放射治疗的绝对适应症 伴有上述不良病理预后因素。 2. Miles 或 Dixon 根治术后放射治疗适应症 肿瘤位于真骨盆内 T3-4N0-2 Any T, N + 3. 治疗方法: (1)同步放化疗 a. 放射治疗: (a)全盆腔照射 DT 45-50 Gy 。 (b)照射技术(详见第 3 页):常规 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT b. 同步化疗:常规治疗病人用希罗达 1600mg/m2/d ,分 2 次口服,从放射治疗第 1 日至第 14 日,休息 7 天为一个周期,放射治疗期间用 2 个周期;可以入临床科研组的患者,依各临床计划进行治疗(详见附表一) 4 .局部晚期( T4NanyM0 )直肠癌的放射治疗 适应症: (1). 局部晚期直肠癌 T4N0-2M0 。 (2). 局部晚期直肠癌 T4N0-2M0 ,合并肠梗阻时,先行肠梗阻解除术。 治疗方法: 同步放化疗 放射治疗: 全盆腔照射 DT 45-50 Gy 后如果不能手术,则避开小肠,对残存肿瘤进行继续加量至 DT 66-70 Gy 。 照射技术(详见照射技术):常规 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT 同步化疗:常规治疗病人用希罗达 1600mg/m2/d ,分 2 次口服,从放射治疗第 1 日至第 14 日,休息 7 天为一个周期,放射治疗期间用 2 个周期;可以入临床科研组的患者,依各临床计划进行治疗(详见第 5 页) 四、放射治疗技术 照射剂量:根治术后照射剂量为 50Gy/25 次 /5 周。 照射方法: 采用常规三野等中心照射或适形 / 调强照射 a. 普通三野等中心照射: 定位方法:定位前经肛门注入约 20-50ml 钡剂( Dixon 手术患者),或在原肛门处、现会阴疤痕处放置金属标记。俯卧位,垫有孔塑料泡沫板;一后两侧野照射,剂量比为 2:1:1 ,侧野用 30 度楔形板。 照射范围:包括瘤床、骶前软组织、髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕。上界 L5 锥体下缘,下界为闭孔下缘( Dixon 手术)或会阴疤痕放置金属标记处( Mile's 手术),外界真骨盆外放 1 厘米。两侧野后界包括骶骨外侧皮质,前界在造影剂显示直肠前壁前 2-3 厘米( Dixon 手术),或根据术后盆腔 CT 片,包括膀胱后 1/3 处( Mile's 手术)。 b. 适形 / 调强适形照射: 预备: 口服泛影葡胺 20ml+1500~2000ml 水,每次 400~600ml 。定位时垫有孔泡沫板,俯卧位,在体表大致确定中心,以层厚 0.5 cm 进行扫描,采集约 50~80 张 CT 图像。要求进行 CT 增强扫描,但如果患者对造影剂过敏或高龄、有合并症时,可以不作增强 靶区的定义及勾画: 临床靶区( CTV ):包括瘤床、骶前软组织、骶 3 上缘以上的髂外血管和部分髂总血管、骶 3 上缘以下的髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕 (Mile's 手术 ) 。具体范围:上界 L5 锥体下缘,下界为闭孔下缘( Dixon 手术)或会阴疤痕( Mile's 手术)。侧界为真骨盆内缘,前界包括充盈膀胱后壁 1/4~1/3 ,后界包括骶骨皮质一半(骶 3 上缘以上)和骶骨皮质后缘(骶 3 上缘以下) 计划靶区( PTV ):在 CTV 的范围上扩大 1.0cm 。 正常组织和器官的勾画:包括双侧股骨头、膀胱、照射范围内的小肠(需勾画到 PTV 最上层的上两层)和睾丸。五、 毒副作用的评价 通过 CTCAE v3.0 评价同步放化疗中出现的毒副作用,主要有以下几方面: 血常规; 胃肠道毒副作用:如腹泻、恶心、大便失禁等; 其它:如神经毒性反应等。六、 随诊 体格检查、大便隐血、血常规、血液生化:每三月一次至 2 年,然后,每 6 月一次至 5 年。 CEA :治疗前 CEA 阳性病人,每 6 个月至 2 年,然后,每年一次至 5 年。 胸片:每 12 个月一次至 5 年;如果肝或腹腔转移切除术后,每 6 月一次至 5 年;肺转移切除术后,每 3 个月一次至 5 年。 腹部 CT :每 6 个月至 2 年,然后,每年一次至 5 年。 胸部 CT :肺转移切除术后每 6 个月一次至 2 年。 结肠镜检查:每年一次至 5 年。附表一:药物常见毒性反应( CTC 3.0 )(部分)毒 性 1级 2级 3级 4级 5级 1 血液学 血红蛋白 G/L 白细胞 (10 9 /L) 血小板 (10 9 /L) 粒细胞 (10 9 /L) < 正常值 -10.0 < 正常值 -3.0 < 正常值 -75 < 正常值 -1.5 <10.0-8.0 <3.0-2.0 <75-50 <1.5-1.0 <8.0-6.5 <2.0-1.0- <50-25 <1.0-0.5 <6.5 <1.0 <25 <0.5 死亡 死亡 死亡 死亡 感染--存在威胁生命恶心 食欲下降但能进食 进食减少但体重无明显下降或脱水。暂时输液 <24 小时 摄入量明显减少,需输液、鼻饲 威胁生命 死亡 呕吐 (vomiting) 治疗期间 24 小时呕吐 1 次 治疗期间 24 小时呕吐 2-5 次 治疗期间 24 小时呕吐 3 6 次; 或需输液 需胃肠外营养; 或顽故性呕吐、衰竭 死亡 食欲不振 食欲下降但不影响正常进食 食量下降,但体重无明显下降 体重明显下降,需输液或鼻饲 出现危及生命的并发症 死亡 腹泻 (未行结肠造瘘) (diarrhea) 在基准每天大便次数上增加 <4 次。 每天大便增加 4-6 次;伴夜间大便;需输液,时间 <24 小时; 每天大便增加 3 7 次; 或失禁;或需胃肠外支持纠正脱水(输液时间 >24 小时;需住院治疗; 出现危及生命的并发症或循环衰竭 死亡 腹泻 (结肠造瘘) 假肛排泄物轻度增加,稀稠、水样。 假肛排泄物中度增加,水样便,但未影响日常活动。 稀稠、水样排泄物显著增加,已影响到日常活动。 出现危及生命的并发症或循环衰竭 死亡 腹痛(绞痄性) 轻度疼痛,未影响功能活动 中度疼痛,影响功能活动但未影响日常生活 严重疼痛,严重影响了日常生活 机能障碍 死亡 肠炎 无症状性、仅有影像学表现 腹痛,伴粘液或血便 腹痛,伴发热,大便习惯改变伴肠梗阻,有腹膜刺激征 危及生命的并发症(如穿孔、出血、坏死),有手术指征 死亡 胃炎 (stomatitis) 无痛性溃疡、红斑; 或轻度疼痛但无病变 出现症状,影响胃的功能;需输液但 <24 小时 症状明显加重,严重影响胃功能,输液时间 >24 小时 出现危及生命并发症,需行胃切除术 死亡 手足综合症 轻度皮肤改变、麻木、无痛性水肿,不影响日常生活 明显皮肤改变(水肿、脱皮、出血)、出现疼痛,影响日常生活 溃疡性皮炎,严重疼痛影响功能 ---- ---- 神经毒性——感觉 轻微感觉异常 ( 包括麻刺感 ) ,深部腱反射缺失 中度客观性感觉缺失或感觉异常 ( 包括麻刺感 ) 重度客观性感觉缺失或感觉异常,影响日常生活 持久性感觉缺失,影响功能 死亡 神经毒性——运动 自觉无力;无客观发现 中度自觉无力,无重要的功能损害 自觉无力伴功能损害 瘫痪 死亡 放射性皮炎 * 轻微的红斑,轻度皮肤干性反应 散在的红斑,因皮肤皱褶而导致的皮肤湿性反应或中等度水肿 融合的、湿性皮肤反应,直径 3 2.0 厘米 皮肤溃疡、坏死或出血 死亡 发热——无感染存在 38.0-39.0 o C 39.1-40.0 o C >40.0 o C 小于 24 小时 >40.0 o C 超过 24 小时; 或发热伴低血压 死亡 体重增加或丧失 5.0-<10% 10-<20% 3 20% -- -- 胆红素 (bilirubin) >ULN-1.5xULN 1.5-3.0xULN 3.0-10xULN >10.0xULN ---- 转氨酶 SGOP/SGPT £ 2.5xN 2.6-5.0xN 5.1-20.0xN >20.0N ---- AKP £ 2.5xN 2.6-5.0xN 5.1-20.0xN >20.0N Cr >ULN-1.5xULN 1.5-3.0xULN 3.0-6.0xULN >6.0xULN 死亡 * : RTOG 急性放射反应评价标准 ULN- 正常值上限; LLN- 正常值下限; N- 正常值; WNL- 正常值范围;附表二: Karnofsky 评分标准 100 无主诉、无明显疾病症状。 90 以进行正常活动,有轻微的疾病症状。 80 常活动有一定障碍,有一些疾病的症状。 70 生活可以自理,但不能进行正常活动或体力工作。 60 有时需要帮助,但基本能够生活自理。 50 需要很多的帮助,并时常需要医护治疗。 40 生活不能自理,需要专门的照顾和看护。 30 严重丧失生活自理能力,需住院治疗,但暂时无死亡危险。 20 病重,必需住院治疗并需要有效的治疗。 10 濒死的、病危。 0死亡。 附表三:直肠癌的临床分期( UICC/AJCC , 2002 ) 原发灶( T )Tx 不能发现原发肿瘤T0 无原发肿瘤 Tis 原位癌:肿瘤侵犯粘膜层或粘膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯肌层 T3 肿瘤侵透肌层,侵到浆膜层或纤维层或直肠周围组织 T4 肿瘤固定或直接侵犯周围器官或结构和 / 或穿透脏层浆膜 区域淋巴结( N )x 不能发现区域淋巴结 N0 无区域淋巴结 N1 1-3 个结肠或直肠周围淋巴结转移 N2 ≥ 4 个结肠或直肠周围淋巴结转移 远地转移( M )Mx 不能发现远地转移 M0 无远地转移 M1 远地转移 临床分组( TNM ) 分期 T N M 0 Tis N0 M0 I T1-2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T4 N0 M0 IIIA T1-2 N1 M0 IIIB T3-4 N1 M0 IIIC T1-4 N2 M0 IV T1-4 N0-2 M1 注:肉眼显示肿瘤与周围脏器和 / 或组织粘连, T 分期应为 T4 ;若显微镜下显示粘连,则分为 pT3 。
1. 低度危险的定义 患者术后淋巴结阴性,并同时具有以下特征:pT≤2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、HER-2(-)、年龄≥35岁。化疗方案可以选择CMF×6或AC/EC×4-6个周期。 2. 中度危险的定义 ①腋窝淋巴结阴性,并至少具备以下特征的一项:pT>2cm、病理分级为2-3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄<35岁。②腋窝淋巴结转移1-3和HER-2(-)。化疗方案可选用的方案有FAC/FEC×6。 3. 高度危险的定义:①腋窝淋巴结转移1-3和HER-2(+);②腋窝淋巴结转移≥4。化疗方案可选用的有:AC→T,FEC×3→T×3,TAC×6,也可用密集化疗。
肺癌的外科治疗肺癌的治疗方法中除Ⅲb及Ⅳ期外应以手术治疗或争取手术治疗为主,依据不同期别和病理组织类型酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。 (一)手术指征具有下列条件者一般可作外科手术治疗: 1.无远处转移者,包括实质脏器如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等; 2.癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者,如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等; 3.无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者; 4.无重症肝肾疾患及严重糖尿病者。 具有以下条件者一般应该慎作手术或需作进一步检查治疗:(1)年迈体衰心肺功能欠佳者; (2)小细胞肺癌除I期外宜先行化疗或放疗,而后再确定能否手术治疗; (3)x线所见除原发灶外纵隔亦有几处可疑转移者。 目前,学术界对于肺癌外科手术治疗的指证有所放宽,对于一些侵犯到胸内大血管以及远处孤立转移的患者,只要身体条件许可,有学者也认为可以手术,并进行了相关的探索和研究。 (二)剖胸探查术指征凡无手术禁忌,明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者可根据具体情况选择术式,若术中发现病变已超出可切除的范围但原发癌仍可切除者宜切除原发灶,这称为减量手术,但原则上不作全肺切除以便术后辅助其他治疗。 (三)再发或复发性肺癌的外科治疗1.手术固然能切除癌肿,但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等,复发转移几率非常高。多原发性肺癌的处理:凡诊断为多原发性肺癌者其处理原则按第二个原发灶处理。 2.复发性肺癌的处理:所谓复发性肺癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发,称为复发性肺癌。其处理原则应根据病人的心肺功能和能否切除来决定手术范围。
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