和低钾血症比起来,低钠血症似乎讨论的较少,并且,「似乎」也不如低钾血症那样可怕。其实,低钠血症的处理,难度更大。 低钾血症,找原发病,记住补钾的几个基本原则,就能应对大多数情况,不过,低钠血症就没那么容易处理了。 首先记住这句话:将低钠血症的处理原则简单理解为补充钠盐是完全错误的! 低钠血症的处理取决于诊断,基于错误诊断的错误治疗有可能导致低钠血症进一步恶化,甚至危及患者生命。 1 两个原因 低钠血症处理这么做? 原因在于两个方面,一个是渗透压,一个是血容量。 众所周知,钾主要分布在细胞外,化验出来的血钾,也就 4 ~ 5 mmol/L,对人体的血浆渗透压影响并不大。 而钠则不同,主要分布在细胞外,是人体血浆渗透压的重要组成部分,内科学教材上以 2 乘以(钠+钾)+血糖,有时候还加上尿素氮,来计算血浆渗透压,一般以 280 ~ 310 为正常范围。 由此可见,血钠异常,比如出现 10 mmol/L 的异常,对于渗透压的变化就是加倍到 20。 所以,一切离开渗透压谈论低钠血症,都是耍流氓,当然,低血钠的时候低渗的可能性最大。 2 理清思路 低钠血症有 3 种 除了渗透压以外,按照体内血容量的情况,低钠血症可以分为:低血容量性、正常血容量性、高血容量性(三者的低钠发生原因并不相同)。 低血容量性是指经过肾脏或者肾外途径丢失大量液体所引起,并且丢钠多余丢水,体内的钠总量减少,细胞外液容量不足,也被叫做缺钠性低钠血症或者是低渗性脱水。主要经肾丢失,比如使用利尿药的心衰患者等,也可以肾脏外丢失,常见的是胃肠炎的呕吐和腹泻丢失,以及皮肤出汗丢失。 正常血容量是因为水的排泄减少,引起水分在体内滞留,体内的总的钠量可以不减少,最常见的是 SIADH(抗利尿激素分泌异常综合征) ,或者是大量补充水分等低钠溶液引起,也可以是甲减,肾上腺皮质功能低下等, 高血容量低钠血症,是因为体液容量和钠含量都增多,可以想象,一定是排出液体困难的疾病,比如心力衰竭,肝硬化腹水,肾病综合征,肾功能不全等。 3 理论结合临床 如何处理低钠血症 说了这么多,相信脑子已经乱了,下面,我们就理论联系实际,把知识转化为战斗力。 面对一个躺在面前的病人,手里拿着一个低钠血症的化验单,应该遵循怎样的处理流程,按照步骤来,可以保证不发生遗漏和差错。 看到一个低于 135 的血钠,你要做的事情如下流程如下,心中记住两个原则: 1. 血钠下降的程度和速度是决定低血钠治疗原则的前提,知道 48 小时以内的低钠血症,是急性情况,需要尽快处理。 急性,尤其是出现神经系统症状的,比如意识改变,癫痫等,必须马上处理,而慢性,轻度,没有症状,则并不需要紧急治疗。 2. 必须根据患者的年龄,性别,既往病史,神经系统症状等情况,有可能的话最好有近期的血钠化验结果,决定患者的低钠血症纠正速度。 过慢会导致脑水肿,过快会导致中央脑桥性脱髓鞘形成。即使是严重低钠,伴有神经系统症状,甚至癫痫 ,一般建议,每小时血钠上升不超过 2 mmol/L,前 12 ~ 24 小时不超过 12 mmol/L 为好。 4 明确原则 按部就班来操作 1. 计算渗透压,公式在前面 (1)高渗,情况比较少见,从公式就能看出来。此时,患者必然是血糖极高,或者是尿素氮极高,或者两者皆有。那么,控制血糖,补液,使用普通的生理盐水即可。 (2)等渗,很多情况下,是严重高脂血症,以及高异常蛋白所引起,也被称为假性低钠血症。此时,化验血脂,脂蛋白,处理原发病即可。 (3)渗透压降低,这是最常见的,大概占 85%,此时,进入下面的第 2 环节。 2. 首先要评估患者的容量状态,这个有点难,可以说没有什么直接能告诉你患者血容量的指标,一般来说,需要详细询问病史,配合查体,综合分析。 如果有明显的丢失液体病史,比如呕吐,腹泻,烧伤,胰腺炎等,此时,配合查体发现患者皮肤弹性减弱,消瘦状态,甚至恶病质状态,那么自然可以考虑血容量减低; 相反,一个心衰,腹水,肝硬化,肾病综合征,下肢或者周身浮肿,或者严重低蛋白,那么,自然考虑血容量增加。 不过,无论血容量如何,你先要去做一个申请,去查尿钠,尿渗透压。根据这个结果和血容量,决定下面的处理。 (1) 低血容量 a 尿钠大于 20 ,为肾脏丢失钠引起,包括利尿药,盐皮质激素缺乏,脑耗盐综合征; b 尿钠小于 20 ,多数为呕吐,腹泻胰腺炎等引起。 治疗上,纠正原发病同时,采用等渗盐水补充,如果有低血压,可以酌情补充胶体。 (2)正常血容量 一般均为尿钠升高,SIADH,糖皮质激素缺乏等。此时,治疗上,因为血容量正常,所有,以限制水摄入,利尿为主,严重时,可以使用高渗盐水(很多人在看到低钠血症的时候,自然而然把利尿药作为禁忌,因为利尿药会引起低钠,其实是不全面的),可以使用利尿药,但是还要补充高渗盐水,和血钾,避免出现新的电解质紊乱。 (3)高血容量 a 尿钠大于 20 ,肾功能衰竭引起; b 尿钠小于 20 ,肝硬化,心衰等引起。 看到原因我们就知道了,如果我们不看化验单,单纯这些疾病的名称,治疗原则上,估计也是少不了限水,利尿这些吧,所以,我们的治疗上也是限制水,往往需要使用高渗盐水,比如 3% 的盐水。同时,还需要酌情利尿,监测血钠,简单说,就是一边补,一边利。 5 特别提示 以下情况请注意 上述表格中,最让人头疼的,也就是脑耗盐综合征和 SIADH 了(很多转诊的病人就是低钠,这两个分不清),因为除了血容量不同以外,似乎其他都相同,并且,原发病也有部分重叠。 但是,当我们面对一个病人的时候,他是不会告诉你他的发病机理的,只能用一些症状,体征和化验结果来判断。有时候,患者可能在外院自行输液以及其他各种情况。此时,血容量判断真心让人头痛,而我们必须在两者做出一个选择,该怎么做呢? 除了反复追问病史,找原发病以外,脑耗盐可以让中心静脉压下降,而 SIADH 往往正常。如果中心静脉压做不了,那么,我们还可以在采用实验性限水治疗,CSWS 限水治疗后加重,而 SIADH 对限水治疗有效。 如果实在病情危重,低血钠无法纠正,你已经用尽了「洪荒之力」,仍然无力回天,记得不要在一棵树上吊死,死守着药物不放。 毕竟,我们还有 crrt,我们可以先纠正,先保命,再考虑其他的。
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),有效降压的同时还可逆转心脏重构,是心血管内科最常用的药物之一。 与 ACEI 相比,ARB 作用于 AngⅡ受体水平,能更充分、更直接地阻断 RAAS,避免「AngⅡ逃逸现象」,且无 ACEI 的干咳、血管神经性水肿等不良反应,目前在临床上已得到更为广泛的应用。 但 ACEI/ARB 类药物在使用时也存在一些不容忽视副反应,熟练掌握其 3 大使用禁忌及 10 条注意事项,合理用药,才能实现患者利益最大化。 3大禁忌,严格遵守 1. 双侧肾动脉狭窄 肾脏的灌注由入球小动脉和出球小动脉之间的压力差决定。ARB 和 ACEI 类降压药物可同时扩张入球和出球小动脉,但对出球小动脉的作用大于入球小动脉 。因此,使用该类药物后,经过肾小球的血液将更快地流出,肾小球囊内压下降,滤过压变小,血液在肾小球内停留时间也变短,从而导致肾小球滤过减少。 其结果是,本应该滤过清除的物质部分没能及时清除,比如钾离子、尿素、肌酐等,从而使得它们在血液的浓度升高 。正常情况下,由于肾脏强大的代偿能力,药物引起的这种改变可被机体的代偿功能所抵消,即使是单肾,只要功能良好依然可以维持机体的正常代谢。 因此,在使用 ARB 或 ACEI 时,仅一侧的肾动脉狭窄并不足以产生明显的不良后果。只有双侧肾动脉均狭窄时才可能引起明显的血钾、肌酐、尿素氮等的改变。 2. 高钾血症 机体总钾平衡由饮食摄入钾和机体新陈代谢排出钾相互制衡,摄入的途径主要是食物,而排出的途径包括汗液和大小便,其中以经由肾脏排出为主。肾脏通过增加或减少尿钾的排出维持体内总钾的平衡。 如上所述,使用 ARB 或 ACEI 后,肾小球率过滤下降,经尿液排出的钾随之减少,从而导致血钾升高,对于本就有高钾血症的患者血钾水平可进一步升高 。也正是由于该类药物具有一定的升高血钾的作用,才使得 ARB/ACEI+排钾利尿剂成为广为推荐的降压方案之一。两者联用不仅降压效应增加,而且副作用可相互抵消。 3. 妊娠期妇女 ACEI 和 ARB 类药物在妊娠的后 2/3 孕期使用可导致新生儿先天性畸形,这一点已是业内共识;但对于前 1/3 孕期是否对胎儿有害,目前仍有争议 。最初的一些小样本的研究认为前 1/3 孕期对胎儿无害,但 2006 年《新英格兰医学杂志》发表了对 29507 例样本的研究,结果显示前 1/3 孕期暴露于 ACEI 可导致新生儿心血管和中枢神经系统畸形的几率增加,认为应当禁用 [5]。我国《高血压合理用药指南(第 2 版)》采用了这一研究作为依据,也认为应当禁用。 然而,2017 年哈弗大学医学院的研究者在《妇产科学》发表了对 133 万多例样本的调查结果,认为在去除了干扰因素后,前 1/3 孕期暴露于 ACEI 与主要的先天性畸形均无关 。 10 项注意,慎重决策 1. 对慢性肾脏病(CKD)4 期或 5 期患者,初始给药剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及 GFR 的变化。血肌酐水平 ≥ 265μmol/L 者,慎用 ARB。若发现血钾升高(>5.5 mmol/L)、eGFR 降低幅度>30% 或血肌酐增高幅度>30% 以上,一般应停药 。 2. 单侧肾动脉狭窄患者虽然不是使用禁忌证,但应注意患侧及健侧肾功能变化。药物减量及停药的依据同上。 3. 为防止高钾血症,一般不建议与保钾利尿剂合用。如醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮,其他如阿米洛利和氨苯蝶啶。 4. 服用强效利尿剂、饮食中严格限盐,以及腹泻呕吐而使血容量不足的患者,使用 ACEI 或 ARB 后可能发生症状性低血压,特别是首剂给药后。 5. 急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者先从小剂量起始(约常规剂量的 1/2),避免首过低血压反应,逐渐增加至患者能够耐受的靶剂量。 6. ARB 致咳嗽的发生率远低于 ACEI,但仍有极少数患者出现咳嗽。若患者用药期间出现咳嗽,应想到药物不良反应的可能性。 7. 尽管有研究认为 ACEI 和 ARB 在乳汁中的分泌较少,可以用于哺乳期患者,但目前的研究数据非常有限,建议谨慎使用或不用;儿童期使用的安全性未知。 8. 由于原发性醛固酮增多症所致高血压主要由醛固酮增多所致水盐代谢失衡所致,肾素多处于低水平,ACEI 和 ARB 对其效果不佳,一般不推荐使用 。 9. 人类睾丸特异性 ACE 基因变异,会导致精子数目、精子活动度、顶体蛋白活动指数下降,精液氧化应激标志物水平升高,提示 ACEI 和 ARB 类药物可能对男性生育能力有一定影响,但目前尚无明确使用建议 。 10. 对于女性而言,为了尽量减少对胎儿的影响,一般建议在妊娠计划 6 个月前停用 ACEI 或 ARB 类药物,换用拉贝洛尔和硝苯地平 。
在临床上,化疗往往不是一次或两次就能解决问题的。如果一位患者在化疗后出现了粒细胞缺乏甚至合并感染,在经历了一番「风雨」后,终于感染得到控制、白细胞恢复正常。相信在后继的化疗中,你会掂量化疗的剂量。按照传统的处理原则,此时应将化疗药物减量,以保证治疗的安全。 但对于某些根治性的化疗(比如一些乳腺癌和侵袭性淋巴瘤),药物的减量就意味着疗效的下降,患者可能因此而失去疾病治愈的机会。而不减量的话,相信没有哪个医生有勇气对「前车之鉴」置若罔闻、让患者冒着巨大的 FN 风险,接受一次又一次的化疗。 此时,人们希望能有一个两全其美的办法——既能足量的给患者化疗,又能避免足量化疗的骨髓抑制并发症。于是,G-CSF 的另一个适应证出现在我们的视野中,即 G-CSF 的预防性应用。 G-CSF 的预防性应用,包括「次级预防」和「初级预防」。 次级预防 「亡羊补牢,为时未晚」 所谓「次级预防」,可以简单的这样理解:患者在前一次的化疗中出现了粒细胞缺乏并发热,在后继的化疗中,为避免因化疗减量而导致的治愈率下降,继续原标准剂量强度的化疗,但是在化疗后的 24~48 小时,在白细胞还没有低下来的时候,就提前给上 G-CSF。这样,既保证了治疗的强度,又降低了化疗后 FN 的发生风险,所谓「亡羊补牢,为时未晚」。 此外,患者化疗后白细胞恢复缓慢、乃至不得不使原计划的化疗时间延迟,则在后继的化疗后也可以考虑给予预防性的 G-CSF,以保证化疗按时进行。 预防性应用的持续时间,基本上也要跨越化疗后白细胞最低的「波谷」(详见 哪些患者需要「升白」治疗?「升白针」该怎么用?)。因为这种预防是在既往已经出现过化疗后粒细胞缺乏合并感染的基础上应用的,所以叫做「次级预防」。 初级预防 「未等亡羊,先行加固」 比「次级预防」更积极的措施,是「初级预防」,即「未等亡羊,先行加固」。在患者第一次接受某一方案化疗后的 24~48 小时,即给予预防性的 G-CSF。但如前所述,白细胞减少在化疗后是一件很常见的事情,所以,并不是所有的患者都需要采取预防措施的。 初级预防的应用,仍旧基于化疗后感染风险及其后果的评估。因此,也要综合考虑化疗方案、患者身体状况和患者的合并症。只有那些高危的、可能在化疗后出现状况的患者,才需要在化疗后采取预防措施,这些高危因素主要包括化疗方案和患者 2 个方面。 1 化疗方案 在化疗方案这方面,主要考虑的是化疗强度。如果某一化疗方案使用后,出现 FN 的风险在 20% 以上,相信让患者冒着巨大的 FN 风险来「硬上」化疗,你的内心总会是惴惴的,而随意的减量又可能影响总体的治疗效果。此时,从第一周期化疗开始,化疗后的预防性 G-CSF 应用就是你需要考虑的事情了。 比如用于淋巴母细胞淋巴瘤的高强度化疗方案 HyperCVAD/MA,化疗后患者均会出现严重的骨髓抑制,且持续时间长,如不给予主动的干预,大多会合并感染。此时,在首次化疗后的 24~48 小时即常规给予「升白针」就属于「初级预防」。关于各化疗方案 FN 的发生率,在各个指南中都有详尽的列举,在此就不赘述了。 2 患者方面 在患者方面,即便化疗方案 FN 的发生风险在 20% 以下,如果患者年老体弱、有前述的慢性病,或是高龄、治疗耐受性差,患者一旦感染可能就「命悬一线」,也需要在化疗后给予「升白针」度过危险期。 其中,对于 65 岁以上的老人,体内正常造血组织较中青年明显减少,其骨髓的抗打击能力自然不能与青年人同日而语,足量化疗后白细胞减少的发生率高、程度重、持续时间长、恢复慢,在此期间感染发生率高,而一旦感染就可能「出事儿、要了命」。 则这些患者在接受根治性的化疗时(比如侵袭性淋巴瘤患者接受 CHOP 方案或更强的方案),即便化疗方案 FN 的发生率在 20% 以内,也需要考虑给予预防性的 G-CSF。 3 既往治疗史 此外,对于既往多次化疗或放疗的患者,或是疾病浸润骨髓的患者,其骨髓的代偿能力差,也需要在化疗后考虑 G-CSF 的预防性应用。对于术后或有开放性伤口的患者,以及那些存在心、肺、肝、肾等基础疾病的患者,或是易于感染,亦或是感染后出现并发症的风险大,这些患者也需要考虑 G-CSF 的预防性应用。 目前,越来越多的患者在放疗后序贯化疗。你会发现,这些患者在放疗后往往白细胞长期处于较低的水平,使你不敢大胆的去化疗。 究其原因,成人的造血随着年龄的增长,逐渐向心性萎缩,最后主要残留在椎骨等中轴骨和骨盆、颅骨等不规则骨几个有限的部位。如果放疗的照射野正好包括了这些骨骼(哪怕是临近),那你不异于端了患者造血细胞的「老窝」。 这些患者放疗后白细胞持久的减少就不难理解了,对于这些患者,如果治疗前患者的中性粒细胞即低于 1.5×109/L,也需要考虑预防性的 G-CSF 应用。 「升白针」用法 预防性应用的方法及剂量 对于 G-CSF 的预防性应用,原则上是在细胞毒化疗后的 24~72 小时开始,每天 5 ug/kg,皮下注射,用药要跨越中性粒细胞波谷,直到恢复到稳定的安全水平(一般 2.0~3.0×109/L)。 预防性应用的用药时间比较长,每天打针也是件痛苦的事,所以更多的是使用长效升白针,即 PEG-G-CSF,总量 6 毫克,一次皮下注射给药,药物可以持续发挥作用 14 天,这样,化疗后打一针就出院了,使治疗更安全、便捷。 需要说明的是,预防性应用 G-CSF,只是降低了 FN 的发生风险,减轻白细胞抑制的程度,缩短了粒细胞缺乏持续的时间,用药期间,患者仍旧有发生粒细胞缺乏的可能。