(河南省作焦市中医院疼痛科 河南焦作454150)摘要:目的 观察射频去神经术治疗颈椎小关节疼痛综合征的效果及安全性。 方法 患者患侧在上,侧卧于x线透视台上,在x线引导下,将射频套针穿刺到所对应脊神经后支,行射频去神经术。 结果 共治疗58例,优良率100%,六月后随访49例,优良率96%。 结论 射频去神经术,治疗颈椎小关节疼痛综合征,效果满意且安全。关键词: 射频去神经术 颈椎小关节疼痛综合征 脊神经后支 颈椎小关节疼痛综合征是门诊最常见的疼痛性疾病,绝大多数找不到确切的病因,传统保守治疗效果差或不持久,作者应用射频去神经术治疗颈椎小关节疼痛综合征58例,获得良好疗效,现报告如下:1 临床资料:1.1一般资料:58例中,男33例,女25例,病程最短3月,最长26年,年龄最小17岁,最大65岁,单侧颈痛7例,双侧颈痛51例,临床诊断为急慢性扭伤6例,颈肌劳损12例,枕神经痛8例,棘间韧带劳损9例,颈肋综合症3例,小关节紊乱9例,颈肌筋膜炎11例。1.2临床表现:有长期低头工作劳损史,或颈部过屈过伸外伤史,颈项强直、疼痛,活动受限,有的患者可出现头痛、头昏、视物不清、眼震、面部麻木等头颈综合征。1.3体征:在主诉痛区常无压痛点,而在其相关的颈椎棘突中线旁2cm左右的深部骨板上,可发现明显的压痛点,部分患者该处肌筋膜隆起或呈条索状,僵硬伴压痛,伸展脊椎关节和患侧屈曲等活动可诱发疼痛。触诊可有颈椎侧弯,颈部僵硬活动受限,听诊有颈椎关节弹响。神经学检查正常,如臂丛牵拉试验和挤压试验为阴性。1.4x线:X线片显示生理屈度变直,颈椎前凸减少或消失或反屈,或椎间隙后缘增宽,椎体可侧方移位,侧位片显示双边影。1,5诊断:根据临床表现、体征、x线所见并除外炎症、肿瘤、结核、椎间盘突出、脊椎滑脱等疾病,即可诊断。1.6疗效评价:优:疼痛消失、恢复正常工作和生活;良:疼痛明显减轻,恢复基本工作和生活;差:疼痛无明显减轻,影响日常工作和生活。2治疗方法:2.1定点:颈部小关节上的疼痛区大多是真正的小关节疼痛,颈肩痛需毁损c3~c6的脊神经后支,头痛需毁损c2~c3的后支。2.2体位:患者取健侧卧位,患侧向上,头下加垫,以保持颈部与透视台平行,患者头取轻度过伸位。将x线球管对准所要穿刺的节段区域。 2.3穿刺及射频毁损:取患侧的后外侧入路进针,在侧位间断透视下,沿治疗节段棘突水平的胸锁乳突肌后缘处,以1%利多卡因充分皮表麻醉,用0.8x12cm射频套针,向前内侧进针,直至呈切线位抵达关节柱,旋转c型臂10~15°,取左前斜或右前斜位透视观察,以确定针尖抵达关节柱。实施c3~c6内侧支的治疗,应保持穿刺针尖位于关节柱最大前后径连线的前部,并仍位于椎间孔的后方。C2、c3的内侧支毁损,应使穿刺针尖位于c2~c3椎间孔后缘,在c2~c3关节突骨面上,间隔1mm取3点毁损。穿刺成功连接射频疼痛治疗仪,设定刺激参数为0.5v—50Hz,2v—2Hz,行感觉和运动神经刺激,观察患者反应,直到诱发出与平时一致的疼痛或压迫感,而且无上肢或面部的运动性或根性疼痛后,即证实穿刺到位。分别经套针内注入2%利多卡因各0.5ml,开始行射频去神经术,设定温度为70°—30″、75°—30″、80°—90″。射频完毕,分别自套管针内注入地塞米松各1mg.。3结果: 共治疗58例,其中单侧7例,双侧51例,一次治疗疼痛即消失46例,有12例一周后进行了二次治疗,优良率100%,无神经、血管损伤及感染等并发症发生。6月后随访49例,优良率96%。4讨论:颈项部疼痛病因很多,目前能找到确切病因的只有15—20%,如肿瘤、感染、风湿、骨质疏松、椎间盘突出、椎管狭窄、骨折等,绝大多数颈项部疼痛还找不到明确的病因。【1】颈项部的疼痛,常常诊断为急慢性扭伤、颈肌劳损、脊间韧带劳损、颈肋综合征、小关节紊乱综合症、颈肌筋膜炎等,因脊柱退行性变、小关节骨质增生、骨质疏松、颈椎间隙变窄、或颈肌筋膜挛缩等,导致颈椎小关节变形牵拉、压迫或刺激了脊神经后肢,而引起的颈项部疼痛,通称为颈椎小关节疼痛综合征。颈椎小关节疼痛综合征的传统疗法有中医按摩、针灸、理疗、局部封闭、神经阻滞、应用止痛剂等,疗法简便但疗效差或不持久,目前较先进的治疗是小关节射频去神经术微创介入治疗。射频去神经术在治疗小关节痛方面的疗效已经得到证实,【2】自从shealy完成第一例射频去神经术,射频技术几经改进,使得射频小关节去神经术日臻成熟。颈神经后支的长期慢性损伤,可导致所支配颈部肌群的持续痉挛和纤维化,痉挛的颈部肌群,可使颈神经以及臂丛神经部分或全部受到卡压,患者为缓解疼痛而被迫长期采取强迫体位,后期常常出现颈椎及其周围支持组织的退行性变。因为颈部小关节上的疼痛区大多是真正的小关节疼痛,所以在患者疼痛症状相对应的颈椎旁深部的颈部小关节上的压痛区,往往就是需要治疗的脊神经后支节段。但在皮肤外按压的颈部小关节定位并不精确,小关节疼痛与多节脊神经后支有关,所以需要做c3~c6四个节段的射频治疗。若伴有头面部疼痛症状则需毁损c2~c3的后支。【3】射频去神经术具有微创、快速止痛等特点,借助射频仪的电刺激试验功能,使电极针远离运动神经,通过调节射频输出功率的大小,设置作用温度,能精确控制毁损的范围,从而只毁损痛觉纤维,不毁损运动纤维,达到长久的治疗作用。注射地塞米松可起到减轻局部水肿,消除局部无菌炎症的作用。作者采取c臂引导下穿刺,具有操作简便,时间短,痛苦小,治愈率高等优点,由于毁损区域和毁损温度可控,手术风险很小,甚至可以对门诊患者施行。 参考文献1 潘之清,实用脊柱病学。济南:山东科学技术出版社,1999,127~1292 孙刚,郑召民。影像引导下脊柱介入诊疗技术。山东:山东科学技术出版社,2005,49~503 卢振和,高崇荣,宋文阁。射频镇痛治疗学。郑州:河南科学技术出版社,2009,51~58作者简介 齐文斌,男,(1964--)主治医师,研究方向:疼痛,联系电话:13603449536电子邮箱:qwb26@163.com
臭氧联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗骨性膝关节炎齐文斌 郭瑞云 马晓芬(焦作市中医院疼痛科 焦作 454150)骨性膝关节炎(OA)是关节炎中最常见的一种疾病,多伴有关节疼痛、变形和活动受限等症状。臭氧(O3)治疗应用于临床已有近一个世纪,在医学上的应用越来越广泛,近来臭氧用于治疗疼痛也取得了良好效果。我科从2010年8月至2011年8月,应用臭氧联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗骨性膝关节炎90 例,取得满意疗效,现总结如下:资料与方法1、 一般资料:我科自2010年8月至2011年8月,疼痛门诊临床诊断为骨性膝关节炎的患者90 例,其中男 38 例,女 52 例,年龄40~68岁,体重55~80kg。发病部位:左膝 42 例,右膝 38 例,双膝 10 例。病程3个月~5年,平均14个月。所有患者近期内未接受过膝关节局部注射及针灸治疗,无严重心、肝、肾疾病、血液病等合并症,无药物过敏,无给药关节部位皮肤疾患或继发感染,需治疗的关节部位无严重感染。关节间隙严重狭窄、关节内有游离体等属于手术适应症的患者除外。2、药物及注射方法: (1)臭氧关节腔内注射:臭氧制备采用山东淄博前沿医用臭氧治疗仪,设定臭氧治疗浓度为40%,每次每关节注射剂量为30ml,每周一次,五周一疗程。 (2)玻璃酸钠关节腔内注射:选用山东博士伦福瑞达制药有限公司生产(商品名:施沛特分子量为150~250万)的玻璃酸钠注射液行患膝关节腔内注射,每次每关节2ml(20mg),每周一次,五次一疗程,与臭氧联合,在注射臭氧后应用。 (3)臭氧关节外痛点注射:使用40%臭氧行关节外痛点注射,每一个痛点2~3ml。 (4)每次治疗前均重复体格检查,有痛点者继续痛点注射,有积液者先抽吸干净积液再注射臭氧和玻璃酸钠,并加压包扎患膝24小时。3、观察指标与方法: 疼痛评估采用视觉模拟评分法(VAS评分法),于每周治疗前及治疗结束后一周,记录安静时疼痛、运动时疼痛、疼痛消失时间、关节外痛点注射次数、病人用药后疗效及副反应的综合评价,分为优、良、可、差四级,计算改善率,改善率计算方法为【(优+良)例数/总例数】x100%。4、统计方法:实验数据以均数士标准差(x士s)表示,采用方差分析比较疼痛程度变化,p<0.05为差异有显著意义。结果1、 疗效观察:联合治疗一周后,安静时疼痛和运动时疼痛均较治疗前明显降低(p<0.01),此后疼痛进一步减轻(见表1),疼痛平均于治疗后15士7天消失,应用关节外痛点注射次数平均为2.78士0.32次,患者自觉症状评价情况(见表2)2、 不良反应:本组病例中无一人出现注射后局部关节疼痛、肿胀、感染、发热等不良反应。表1 患者治疗前后疼痛评分的变化评估时间安静时疼痛VAS(分)运动时疼痛VAS(分)治疗前7.88士1.108.96士0.68一周后3.82士0.59*5.69士0.19*二周后2.09士1.16*2.86士1.34*三周后1.08士1.018*1.67士1.64*四周后0.54士0.82*0.81士1.22*五周后0.09士0.24*0.11士0.29**:与治疗前比较,p<0.01表2 患者自觉症状评价评估时间优良可差改善率一周后304020077.8%二周后364212086.7%三周后46386093.3%四周后563400100%五周后642600100%讨论:膝关节骨性关节炎的发病机理较为复杂,关节软骨的退行性变、关节液中的玻璃酸钠分子量和浓度下降可能是其主要原因,故补充玻璃酸钠是良好的针对性治疗。单纯应用玻璃酸钠治疗起效较慢,可能与急性期膝关节局部炎性反应明显有关。糖皮质激素抑制无菌性炎症作用迅速可靠,但不持久,复发率高,副作用大,某些全身性疾病如糖尿病、高血压、冠心病等有禁忌,因此不宜大量反复使用。臭氧可刺激氧化酶过度表达,中和炎性反应中过量产生的反应性氧化产物,拮抗炎症反应的细胞因子或抑制细胞因子释放,刺激血管扩张,改善回流,从而达到促进炎症吸收的作用,同时臭氧还可通过改变关节腔内的内环境,促进关节软骨的修复再生,延缓关节的退行速度。利用臭氧治疗无菌炎症,不仅能迅速止痛,而且在减少组织充血、促进水肿消散、改善关节功能方面效果显著,而联合玻璃酸钠可同时润滑关节,缓冲压力,起到协同治疗,提高远期疗效的作用。其最大优点是可以反复多次注射,没有激素类的副作用。综上所述,臭氧联合玻璃酸纳关节腔内注射,可有效治疗骨性膝关节炎,且无明显不良反应,值得在疼痛治疗中推广应用。当然,这种联合治疗仍属保守治疗,病因未完全去除,治疗后仍需注意减轻膝关节负重和损伤,防止疼痛复发。作者:齐文斌,男,主治医师,河南省焦作市中医院疼痛科,邮编:454150,电话:13603449536
射频热凝毁损脊神经后支治疗顽固性腰痛116例临床观察齐文斌 郭瑞云(河南省焦作市中医院疼痛科 河南焦作454150)摘要:目的 观察射频热凝毁损脊神经后支治疗顽固性腰痛的效果及安全性。 方法 在主诉痛区同侧向上溯三个节段的某椎体找到原发痛点,在原发痛点、对应脊神经后支行射频热凝毁损术。 结果 共治疗116例,优良率100%,六月后随访98例,优良率96%。 结论 射频热凝毁损脊神经后支治疗顽固性腰痛效果满意且安全。关键词: 射频热凝毁损 脊神经后支 顽固性腰痛腰痛是门诊最常见的疼痛性疾病,绝大多数找不到确切的病因,传统保守治疗效果差或不持久,凡腰痛反复发作,保守治疗一月以上不缓解者,均称之为顽固性腰痛。作者应用射频热凝毁损脊神经后支治疗顽固性腰痛116例,获得良好疗效,现报告如下:1 临床资料:1.1一般资料:116例中,男66例,女50例,病程最短3月,最长26年,年龄最小17岁,最大65岁,单侧腰痛102例,双侧腰痛14例,临床诊断为急慢性扭伤12例,腰肌劳损24例,腰骶劳损16例,棘间韧带劳损6例,第三腰椎横突综合症18例,小关节综合症18例,臀上皮神经炎22例。1.2临床表现:腰痛反复发作,保守治疗一月以上,起坐、翻身、行走困难,体位改变症状加重,疼痛区局限或广泛不清,可伴有同侧臀部、髋部及股后、外侧疼痛,其特征性表现为痛不过膝。1.3体征:在主诉痛区同侧向上溯三个节段的某椎体有压痛点,即该椎体的棘突、患侧小关节、患侧横突三点压痛,并向主诉痛区放射,其中,以关节突外侧横突根部压痛最明显,该点即脊神经后支主干越过下位椎体横突的体表投影,即原发痛点。1.4x线:往往见压痛处有椎体旋转征象,正位片见双侧椎弓根距同侧椎体外缘距离不等,小关节间隙不等,侧位片可见椎体后缘双影征。1.5诊断:依据病史、体征、x线所见并除外炎症、肿瘤、结核、椎间盘突出、脊柱滑脱等疾病,即可诊断为顽固性腰痛。1.6疗效评价:优:疼痛消失、恢复正常工作和生活;良:疼痛明显减轻,恢复基本工作和生活;差:疼痛无明显减轻,影响日常工作和生活。2治疗方法:2.1定点:在原发痛点用胶布固定大头针后,常规摄腰椎正侧位片,在等比例或换算成等比例的正位x线片上,将病变脊神经后支的下位腰椎上关节突外缘与横突上缘交点定为A点,经A点划一水平线与棘突连线相交{多在下位棘突上缘},该交点定为B点,测量AB长度。病人取俯卧位,腹下垫枕,反复核实病变脊神经后支的下位腰椎棘突上缘的位置B点,向患侧划一水平线,根据AB长度确定A点位置,即上关节突外缘与横突上缘交点的皮肤投影。2.2消炎镇痛液配制:(1)2%利多卡因3ml,维生素B12 1mg,曲安奈德20mg(云南昆明),加生理盐水稀释至10ml;(2)2%利多卡因3ml,维生素B12 1mg,得宝松(复方倍他米松磷酸钠)7mg,加生理盐水稀释至10ml。2.3穿刺及射频毁损:经A点用0.8*12#射频针垂直刺入,遇骨质即为横突基底部,针稍向头端斜有落空感,证明针在横突上缘,针稍向内斜遇骨质即为上关节突外侧缘,拔除针芯,连接射频仪,设定射频参数为0.5v—50Hz,2v—2Hz,行射频刺激,观察患者反应,如果患者述同侧臀部、髋部及股后、外侧疼痛,并且不向膝盖以下放射,即证实穿刺到位。分别行射频毁损脊神经后支70°—30″、80°—30″、90°—180″。射频完毕,注入消炎镇痛液10ml。3结果: 共治疗116例,其中单侧102例,双侧14例,一次治疗疼痛即消失92例,有24例一周后进行了二次治疗,优良率100%,无神经、血管损伤及感染等并发症发生。6月后随访98例,优良率96%。4讨论:腰痛病因很多,目前能找到明确病因的只有15—20%,如肿瘤、感染、风湿、骨质疏松、椎间盘突出、椎管狭窄、骨折等,绝大多数腰痛还找不到明确的病因,【1】这些腰痛传统诊断很多,如急慢性扭伤、腰肌劳损、骶髂劳损、腰骶劳损、脊间韧带劳损、第三腰椎横突综合症、小关节综合症、臀上皮神经炎等,上述疾病所致腰痛应用传统保守疗法疗效差,易反复,故通称为顽固性腰痛。传统腰痛治疗是哪痛治哪,有中医按摩、针灸、理疗、局部封闭、神经阻滞、骶管注射、应用止痛剂等,传统保守疗法简便但疗效差或不持久,目前较先进的治疗是微创介入治疗,如射频热凝、冷冻、及化学毁损等。微创介入需在c臂或cT引导下进行,冷冻及化学毁损因毁损范围不易控制,因此,作者探讨了射频热凝毁损脊神经后支治疗顽固性腰痛的新方法。关于腰痛的病因,近年来研究发现与椎管外的解剖结构有关,其中,脊神经后支卡压已引起临床关注。【2,3】复习解剖学可知,脊神经在椎间孔外侧分为前后两支,前支粗大,构成腰骶神经,后支细小,向后行经骨纤维孔,在横突间韧带分为内、外侧支,后内侧支在横突根部,经乳突、副突之间骨纤维管从外上转向外下跨三个椎骨,分布于椎间关节连线内侧至后中线之间的组织结构,后外侧支紧挨下位横突背面向下外后行,沿途发出许多小支进入临近组织,其主干在骶棘肌内迂曲穿行,穿腰背筋膜至皮下,构成臀上皮神经,在腰部主要分布于关节突连线以外的骶棘肌等组织结构,故脊神经后支受卡压或有炎症时,在腰、臀、骶、髋及大腿等区域可出现主诉症状。射频治疗技术具有微创、快速止痛等特点,借助射频仪的电刺激试验功能,使电极针远离运动神经,通过调节射频输出功率的大小,设置作用温度,能精确控制毁损的范围,从而只毁损痛觉纤维,不毁损运动纤维,达到长久的治疗作用。注射消炎镇痛液可起到减轻局部水肿,消除局部无菌炎症的作用。作者设计的穿刺方法可以脱离c臂或cT大型设备在门诊施行,具有规避射线,操作简便,时间短,痛苦小,治愈率高等优点,具有临床推广价值。 参考文献1 潘之清,实用脊柱病学。济南:山东科学技术出版社,1999,547~5772 邵振海,周林球,舒小秋。腰痛患者的冷冻治疗,1997例报告。中华外科杂志,1991,29(21):721~7223 卢振和,高崇荣,宋文阁。射频镇痛治疗学。郑州:河南科学技术出版社,2009,88~92作者简介 齐文斌,男,(1964--)主治医师,研究方向:疼痛,联系电话:13603449536电子邮箱:qwb26@163.com