转文/南瓜佬最近一直在跟室缺死磕,一天做十五个病人有十四个是室间隔缺损,剩下一个还是健康体检的。眼看着别人不是大动脉转位就是单房/单室右室双出口的查,我那个眼红那个嫉妒哦。今天终于摸到了一个青紫先心。老天怜悯,我得有好几个月没做心脏超复杂的孩子了吧?老规矩,先打猫眼切面,发现这孩子腹主动脉与上腔静脉同在脊柱右侧。一般这种情况会提示患儿为无脾综合征,双侧右房结构,可是打出剑下四腔发现,这个孩子的左右心房,各自长在各自的地方,正常的很,四根肺静脉也全都回到了左房。接着打出由剑下四腔,探头上翘,依次向上扫查,发现:第一,这个孩子的室间隔靠后方的地方缺如,乍看一下像个单心室;第二,在前方,室间隔存在,但呈水平位,打出的双心室切面,不是我们平常所见的心室左右位,而是楼上一个心室,楼下一个心室;第三,大动脉的位置异常,主动脉在前,肺动脉在后,肺动脉瓣狭窄。因此由剑下切面,我给出的第一诊断是:功能性单心室,两根大动脉均发自主心腔,大动脉异位,肺动脉瓣及瓣下狭窄。(后来被武老师批评,说我不认真,捣浆糊呵呵。)四腔心切面,没有办法很清晰的同时打出二尖瓣跟三尖瓣。也就是说,不像平时的心尖四腔心一样,二尖瓣跟三尖瓣并行左右排列。只能先打出在前方的三尖瓣,探头后压才能出现二尖瓣。(这时候要考虑到十字交叉心的可能,由于这是我第一次做到非典型十字交叉心,所以没有意识到这一点)大动脉短轴,确定动脉位置。主动脉在左前,肺动脉在右后,因为有动脉导管存在肺动脉总干和分支发育不错,根据动脉导管的分流速,确定不存在肺动脉高压。左室长轴切面,看到主动脉发自右心室,肺动脉发自左心室,再回到剑下重新确定大动脉的发源位置,支持长轴所见,确定为完全型大动脉转位。胸骨上窝找主动脉弓时,在正常位置也就是探头纵切,标识指向1点钟时,没有打出弓来,当时考虑会不会是右弓,便将探头标志指向5点钟,还是没有打出弓来,难道弓中断,不会吧,PDA明明是左向右分流的呀,最后,仔细摆好患儿的体位,探头横切,发现了主动脉弓。最后结论,大动脉转位/大型室间隔缺损(近似功能性单心室)/肺动脉狭窄/动脉导管未闭/上下心室/中位主动脉弓总结: 1.即使是单心室,也要找清楚大动脉的起源,走行。 2.复杂先心,注意排除肺静脉异位引流的情况。 3.十字交叉心,上下心室的诊断不明:不能在同一平面上打出二三尖瓣,双室或五腔切面显示室隔水平位,上下心室。 4.在打主动脉弓时,一定摆好体位,注意不同位置的弓的打法。 5.一般而言,如果主动脉左前位时,心室会存在反位情况,此例虽例外,但仍需注意心室形态。 6.虽然腹主动脉与上腔静脉同在脊柱右侧,但也不一定是双侧右房结构。不一定有双上腔。
淋巴结为人体内周围淋巴器官之一,属于网状内皮系统,有滤过淋巴的作用。在人体的颈部、腋窝、腹股沟区、皮下组织等都有分布[1],这些部位的淋巴结位置比较表浅。全身及局部感染、结核、淋巴瘤和转移癌等都可以表现为淋巴结肿大。以往触诊是诊断淋巴结病变的主要手段,但常常不能判断出淋巴结的大小、性质,更不论其被膜外生长情况以及与血管间的相互关系。1988 年Solbiati等采用高频超声显示正常浅表淋巴结的皮质、髓质和门部,并且提出了正常和异常淋巴结的诊断及鉴别方法。随着超声仪器的不断改进,图象质量得到明显提高,对淋巴结的认知亦越来越多。一般认为,二维超声对判断淋巴结的性质及对良恶性鉴别有一定意义。近年来,文献中又有了关于彩色多普勒能量图显像及三维超声应用于淋巴结诊断的报道,对浅表淋巴结的诊断和鉴别起到了极大的推动作用。 1 淋巴结的二维超声成像 二维超声对淋巴结应用是最早而广泛的,正常淋巴结[2]大小在2~5mm之间,其形态学结构类似肾脏,周围的低回声为皮质,大部分呈向心宽阔型,小部分呈狭窄型,中间的高回声团为淋巴结门。彩色多普勒检查淋巴结内一般无血流信号,偶尔在淋巴门处可见少量的血流信号,但其RI通常>0.6,但变的重要特征,而淋巴门出现血流分布是良性淋巴结的重要特征,但前者不能用来排除结核性淋巴结,后者不能用来排除淋巴瘤。若以周边型血流信号为标准,CDFI诊断转移淋巴结的敏感性、特异性、准确性分别为71.4%、83.5%和86.9%。高性能的彩色多普勒超声仪能显示直径2mm以下的细小血管及2~3cm/s的低流速、低流量的血流,可用于评价病灶内的血供特点[11]。 3 淋巴结的彩色多普勒能量图显像 CDPI 是多普勒另一种显示技术,图像的获得只是与流动的血细胞的多少有关,可以显示较大角度甚至直角的管内血流,具有很高的血流敏感性,因此他对良恶性淋巴结内血流的检出率均高于CDFI。Giovagnorio[11] 等曾报道105个颈部淋巴结肿大的超声研究,淋巴结内血流检出率,CDFI为76 %,CDPI为100 %。 4 淋巴结的频谱型脉冲多普勒检测 对淋巴结内的血流进行频谱测定,在淋巴结的定性上也能为临床提供更为丰富的诊断信息。良性淋巴结频谱呈低速低阻血流,但高于正常淋巴结血流速度,与淋巴结肿大程度成正比。淋巴瘤及转移性淋巴结的血流峰值速度及RI、PI均大于良性淋巴结,通常呈高阻抗型,阻力指数均明显大于各种良性淋巴结疾病,且淋巴瘤的Vmax值在各类淋巴结病变中最高,亦为恶性淋巴结的特征之一。Chang[12]等认为肿瘤的血管管腔较粗,管壁厚,缺少肌层,有杂乱的吻合及动静脉短路,故恶性淋巴结的血流为高速低阻(RI≤0.6);而Hoss 等认为恶性淋巴结RI波动在0.69~0.88 ,PI波动在1.28~2.34 。Vmax 、Vmin 在良、恶性肿大淋巴结中有交叉,而恶性肿大淋巴结的RI、PI 均高于良性。另有报道指出转移性淋巴结的血流阻力还有一个特点[13],即在同一结节内,通过分析最高和最低血流阻力值,可发现血流阻力的差异较大,PI的差异为0.25;而在良性淋巴结病PI的差异则为0.094, 5 淋巴结的灰阶血流显像 目前临床所用的B/W、CDFI、CDPI等,虽然可以获得病灶形态学改变及血流动力变化,但均不能同时清晰显示血流、血管壁结构及周围软组织。若想对血流特点进行全面检测,则需对二维图像和彩色血流分别观测。据黄翠萍报道[14],采用数字编码技术的B-flow所显示的图像具有以下优点:增强了血细胞的反射信号,抑制组织噪音,直接形成血管内血细胞的信号。血流、血管及周围组织同时成像,其帧频和分辨率分别达到了彩色模式的3倍和4倍,并且直接的显示血流动力学变化和血管壁及其周围组织的解剖结构,无血流外溢;此外,B-flow 不依赖于扫描角度、无需调节如取样包大小、壁滤波彩色阔值等复杂的血流控制指标,无混叠,不用彩色取样框,全屏显示血管的分布及血流状态,因而有很大的优越性。将B-flow 应用于淋巴结的血供分析,将会成为临床在淋巴结良恶性鉴别上提供更丰富的诊断信息。6 三维显像在超声诊断中的应用 随着超声诊断在临床的深入应用,进一步要求更全面、更直观、形象的显示人体的脏器结构。计算机技术和图象处理技术发展,三维超声更加成熟,一些实用的系统开始记入临床研究应用。三维成像提供直观的立体信息,对于重建的三维图,除了可以显示组织的立体形态及结构外,还可以先是该组织的剖面结构和任意结构细节,也可以绘出脏器的三维自然分界面,有利于提高诊断水平;同时与二维成像系统相比,三维成像系统还可以更客观的显示整体结构和任意解剖细节,对病灶和某一解剖结构的定位更加准确,有助于提高测量的准确性和外科医生制定治疗方案。近年又出现了容积成像及实时三维成像,使得三维技术越来越广泛的应用于临床。但是三维成像提高了组织空间分辨率的同时降低了密度分辨率,因此国外应用三维技术进行实质器官的诊断很少。 7 淋巴结的组织声学造影显像 随着超声造影的逐步应用,组织声学造影已成为超声医学未来发展的主要方向之一,而且将成为超声诊断的一种有效的方法。将超声微泡造影剂经血管注入体内,以达到血管和实质脏器的良好显像效果。近来,国外学者研究发现经皮注射超声造影剂微泡可以进入淋巴管道,主要是通过淋巴结内皮细胞间隙或胞吞吐作用。一般来说,小的微粒比大的微粒更容易进入。大于400nm的微粒95%以上都滞留在注射部位,而粒径小于400nm 的微粒有74%的被吸收。而那些2μm~3μm的微泡,特别是那些软壳的能变形的微泡可进入淋巴管道。超声波对微泡很敏感,能检测到淋巴管对其的吸收情况。国内张家庭等报道对4 例乳腺癌腋窝淋巴结经外周静脉注射造影剂进行实时超声造影,获得了相同类似的快上慢下型时间-强度曲线形态。应用超声造影分析评价淋巴结的血流灌注,能获得更多淋巴结血流灌注的信息,应用这一新技术结合高频超声对肿大淋巴结结构的声像图观察,将有助于淋巴结的良恶性的鉴别,对临床治疗方案有着重要的意义。综上所述,在二维声像图特征的基础上,结合彩色超声对病灶内血流形态及分布规律的观察,及Vmax、RI、PI等指标的测量,并应用能量多普勒、B-flow技术、三维超声及超声造影,结合临床病史、体征,对淋巴结性质的诊断及鉴别会有更明确的意义,可为临床诊断提供重要的依据。对仍然存在的交叉,采取超声随访或进一步结合超声引导活检术,将有助于各类肿大淋巴结的诊断及良恶性肿大淋巴结的诊断及鉴别。【参考文献】 [1] 武忠弼,杨光华. 中华外科病理学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2002250 [2] 燕山浅表淋巴结的超声诊断.中国超声医学杂志,2000,16(3):230~233 [3] Tohnosu N , Schener PJ . Uitasonlhraphic evaluation of cervical lymph node metastases in esophageal cancerwith special reference to the relationship between the short to long axis ratio (L/S) and the cancer content[J] .J Clin Uitiasound ,1989,17:101~107 [4] Vassall P ,Wernecke K,Roos N ,et al. Differentiation of benign from maligant superficial lymphadenopathy : therole of high - resolution[J].US Radiology,1992,183:215~220 [5] Rubalte L ,Proto E ,Salmaso R ,et al. Sonographic of abnormal lymph nodes in vit ro : correlation of sonographic and histologic findings[J]. AJ R ,1990 ,155 :1241 [6] Vassallo P. Differntiation of benign f rom malignant superficial lymphadenopathy : The role of high resolution [J]. US Radiology,1992,183:215 [7] Na DG,Lim HK,Byum HS,et al.Differentail of cervical lymphadenopathy : usefulness of color Doplersonography[J] . Am J Roentgenol,1997,168:1311~1316 [8] Vassall P,Wernecke K,Roos N,et al.Differentiation of benign from alignants up erficially mphadeno pathy,theroleofh high resolution US[J].Radiology,1992,183:215~220 [9] Bruneron JN.Ultrasonog raphy of soper ficiall ymphnodes.AF-SUMB.95ABSTRACTSE.P45 [10] Taka fumisatohultr as onicevaluation of cervi cally mphnodesin heads and neok cancer Study of relation shipof between thes izean thes SL(shortt long axisratio),AFSUMB95BSTRACTSE.P8 [11] Giovagnrio F ,Caiazzo R ,Avittoa. Evaluation of vascular patternsof cervical lymh nodes with power Doppler sonography[J]. J Clin ult rasound,1997,25(2):71~76 [12] Chang DB , Yuan A , Tu CJ ,et al. Differentiation of benign and malignant cervical Lymph nodes with colorDoppler sonography[J]. Am J Roentgenol,1994,162:965 [13] Tscharmmler A,Gunzer U,Reinhart E,el al.Thediagnosticassment of enlarged lymph nodes by the quail taive and semiquan titataivee valvation of lymph nodeperfusin with color coded duplexsono graphy.Rof Ofortschr Geb Routgenstr NevenBicdgeb verfahr;1991,154:414 [14] 黄翠萍. 数字编码超声技术在组织成像中的应用二维灰阶血流成像技术[J]. 医疗装备,2002,1:35~36
超声分析及思维方法胎儿中枢神经系统畸形的超声诊断思维分析方法:①联想分析法。超声检查颅内结构横切面重要的有3个:丘脑水平横切面、侧脑室水平横切面、经小脑横切面,通过这3个横切面的系统观察,约95%的中枢神经系统明显畸形可以检测出来,但脑内结构的异常,常常不是单一的,而是相互联系的。②超声诊断神经系统畸形的原则。强调某些结构消失和增大与某些畸形有关——常常是这些畸形最初的线索。脑内结构畸形往往是多种畸形,而不是单个畸形。诊断脑膜脑膨出,一定要有颅骨缺失,且注意脑实质回声与颈部小囊状淋巴瘤鉴别。如果有脑膜脑膨出,伴多囊肾、多指,应考虑Meckel-Gruber综合征。③神经系统有关的遗传超声学软指标:与神经系统有关的遗传超声标志有脉络丛囊肿、颅后窝池增大、小脑偏小、小脑蚓部缺失(包括完全型和部分型)、侧脑室轻度扩张、胼胝体缺失等,发现单纯一个软指标阳性时,应检查所有的软指标,多一个阳性即患染色体畸形机会越大。如超声发现小脑蚓部缺失、颅后窝增大、草莓形头、合并重叠指、小下颌等多考虑18-三体染色体疾病;如发现全前脑、合并双侧唇腭裂、多指等多考虑13-三体疾病。脉络丛囊肿发生率为1%,在18-三体胎儿中产前检出脉络丛囊肿达44%~50%。要定时追踪观察,如孕妇年龄超过35岁,建议染色体检查。超声诊断的局限性:超声作为一种安全易行检查方法,早已成为中枢神经系统畸形产前诊断的主要手段,但其也有一定的局限性,其诊断基础是胎儿形态学改变,形态改变大则检出率高,形态改变小则不易检出。如连续追踪观察脑或脑膜膨出在一段时间内消失,过一段时期后又再出现。因此,对胎儿进行畸形筛查时要掌握筛查时机及检查适应证,妊娠12周后各器官分化已完成,所以妊娠12~14周可首次进行超声检查以排除无脑畸形等早期出现的大的畸形;18~24周进行第二次详细、系统的胎儿畸形筛查是最理想的,此时期胎儿解剖结构已经形成并能为超声所显示,胎儿大小及羊水适中,受骨回声影响较少,图像清晰,此时期检查可排除大部分畸形。
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