中医骨伤科

冷集的老张患腰椎间盘突出好几年了，下肢麻痛症状时有反复，按按摩、吃吃中药后能逐渐缓解，这几年都没什么大影响。最近又有点反复，按摩、吃药也不顶用了，县医院医生建议他可以打椎旁神经阻滞，老张听说封闭有很多副作用，而且听说打了封闭以后再做其他治疗效果就不佳了，这是真的吗？大家都是谈“封闭”色变的，老张的认识是不是存在误区？如果封闭和神经阻滞不是同一种东西，那么它们之间有什么异同呢？ 平时老百姓说的“打封闭”和神经阻滞是不同的，“打封闭”是哪里痛打哪里，掐住位置患者说疼的厉害就打，神经阻滞是根据神经支配的范围治疗，技术要求高，医生要熟练掌握神经解剖，往往腿部麻木疼痛而针打在腰部或臀部，胳膊的麻木疼痛可能打在肩膀或颈椎上。两者的用药成分区别不大，而用量就大有区别了，“封闭”是过去的老方法，激素用量大，醋酸泼尼松龙125mg/支，有的医生一次就用一支，现在医院使用的是分子量更小、副作用更少的曲安奈德，条件好的可以用上倍他米松，用量只有7mg。 如果是椎间盘的问题，一部分患者可以通过神经阻滞技术缓解疼痛。

射频治疗仪是将一个发射电极插入病灶部位，用另一个电极接收，当射频穿过病变组织时产生生物效应，这种生物效应主要是热凝固。椎间盘主要成份是胶原蛋白、粘多糖、硫酸软骨素等蛋白成分，利用射频的热原理，改变蛋白质的结构，使其变性、固缩，同时还有可以“焊接”椎间盘破裂口的作用，从而减少对神经根的压迫，减轻了症状；再就是局部加热温度高的92℃，可以毁损病变区域的窦椎神经末梢，从而止痛；椎间盘突出可以引起局部压迫导致无菌性炎性反应，高温可以灭活炎性介质；温热效应可以增加硬膜外血液循环，有类似理疗的作用，利于无菌性炎症的吸收。（二）适应证：单纯性腰椎间盘突出症。（三）相对适应证 1、腰椎间盘突出、手术治疗后复发；2、腰椎间盘突出伴有部分钙化；3、腰椎间盘突出物直径大于10mm；4、腰椎间盘突出经过1次治疗后症状减轻，可酌情作第2次治疗。（四）禁忌证：1、合并骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚；2、合并有严重的马尾症状；3、突出的椎间盘钙化或骨化；4、椎体Ⅱ度以上滑脱；5、有出血倾向；过敏体质；6、精神病或术中不能配合的患者；7、心、肝、肺、脑严重器质性疾患。（五）射频消融术方法的选择：1、单纯性腰椎间盘侧后方突出，并伴有一侧下肢放射性坐骨神经痛，首选立体定位靶点消融。2、膨出或中央型突出，下腰痛或双下肢交替性坐骨神经痛，首选盘内消融。3、根据突出部位选择穿刺途径，采用小关节内侧缘穿刺，亦可采用椎间孔安全三角穿刺进针。4、突出物直径大于10mm、脱出型消融效果不理想，可酌情重复治疗及配合臭氧等方法。（六）射频消融术操作方法与步骤1、术前准备① 仔细阅片，确定突出物宽度、高度及突出长度，确定靶点位置，制定穿刺治疗计划（穿刺途径及进针深度）。② 给患者介绍治疗方法，消除术前紧张情绪，术前可给予适量的镇静与镇痛剂。2、小关节内侧缘入路射频消融术操作方法：① 定位、局部皮肤消毒：患者腹卧位于透视检查床上，相应椎间隙中线旁开0~2cm，用龙胆紫作穿刺点标记。以穿刺点为中心作皮肤消毒，铺消毒巾。② 局麻：由穿刺点用1%利多卡因逐层做局部麻醉，不宜将神经根麻醉。③ 穿刺：经皮肤定位穿刺点，用射频穿刺针，垂直或倾斜进针，经皮肤、皮下、经黄韧带、椎管，在黄韧带与硬膜囊之间进针，对准相应突出物靶点穿刺。尽可能避免穿破硬膜囊。④针尖位置：正位透视针尖位于椎间盘内椎弓根内侧缘。侧位透视针尖位于椎间突出物内，使穿刺针绝热漆的前端正好位于突出物后缘。也可用公式计算：A=B-0.5CM其中A为针尖于上下椎体后缘的距离，B为突出物与上下椎体后缘连线的距离，0.5cm为穿刺针的裸露端长度。⑤神经测试：取出针芯，放入电极，行感觉运动测试：如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应，可调整针尖位置。阻抗值测试，一般在150-250之间。⑥升温消融：依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S，90℃或92℃加热持续180S。在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好，疼痛剧烈者终止升温，调整针尖位置，重新加温。多个靶点可重复多次。⑦治疗结束，用创可贴贴敷针眼处。⑧术后体位：保持平卧或俯卧位。3、盘内射频消融术操作方法：①定位、局部皮肤消毒：患者腹卧于检查床上，腹部垫一枕头，相应椎间隙中线向患侧旁开6～10cm，穿刺点用龙胆紫作标记。皮肤消毒，铺无菌巾。② 麻醉：1%利多卡因作局部麻醉。③ 穿刺：由皮肤标记点、针身与腰骶部呈45～60角，对准相应椎间隙穿刺。L5～S1椎间盘穿刺，针身向头侧倾斜20～25左右，针尖刺破纤维环时有涩韧感。④ 透视针尖位置： 正位针尖达患侧小关节内侧缘，侧位位于椎间盘中后1/5交界处。⑤ 神经测试：取出针芯，放入电极，行感觉运动测试：如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应，可调整针尖位置。阻抗值测试，一般在150-250之间。⑥ 升温消融：依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S，90℃或92℃加热持续180S。在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好，疼痛剧烈者终止升温，调整针尖位置，重新加温。多个靶点可重复多次。⑦ 体位：保持平卧或俯卧位。术后处理:①术后回病房保持所要求的体位休息，观察体温、脉搏、呼吸、心率，有无过敏反应。②术后要求患者绝对卧床6h,平卧或俯卧位均可,6h后方可佩戴腰围下床，三天内尽量减少下床。 ③术后下床要佩戴腰围，可根据术后反应进行对症处理。并发症及处理:射频消融创伤小，并发症少，常见的并发症如下：1、术后疼痛反应 ①程度：轻重不一，因人而异，盘内注射反应比盘外注射反应重，采用镇痛药及对症处理尚不能缓解症状的情况下，需作椎间盘开窗减压术。②规律：靶点注射术后，症状常可缓解，但术后2～3天症状有所加重，1周后逐渐缓解。③时间：部分患者术后症状即可减轻，有的患者术后出现疼痛反应加重，一般持续1周左右，自行缓解。个别患者疼痛反应可持续3周左右。④疼痛反应较重的患者，术后口服止痛药，腰部湿热敷，静滴甘露醇、复方丹参注射液等措施，改善微循环、营养神经，减轻神经根水肿等来缓解症状。2、下肢麻木：一般麻木区域在原疼痛区域，可能与热效应对神经的损伤，多持续3-7天，自行消失。可以加用甲钴胺、维生素B1等。3、神经损伤：未见神经根损伤的报道，但在穿刺过程中针尖触及神经而出现疼痛反射，这时不能强行穿刺，应调整针尖的方向，再行穿刺。4、血管损伤：未见血管损伤引起死亡的报道。操作中可能损伤小静脉血管，少量出血无需特殊处理，但需调整穿刺方向。5、硬膜囊损伤，少数病人有头晕及恶心，输液对症治疗后消失，但目前尚无明确报道与此有关。疗效评价：我院采用该技术治疗200余例椎间盘突出症患者，总有效率在90%以上。

引用广东省中医院针灸科段权PPT课件国际疼痛研究会（IASP）定义:三叉神经痛（TN）为位于第V颅神经一个或多个分支区域内发生的通常为单侧的、突然的、性质严重的、持续短暂和可重复发作的一类神经痛。可自发，也可因刺激扳机点引起。临床诊断容易、治疗困难。为最顽固的、最痛苦的疼痛病。流行病学调查：40岁以上多发。女性略多于男性(男:女=1:1.5)。多为单侧性，极少数(<5%)为双侧性。颅神经痛中最为常见的类型。患病率我国无确切流行病学统计资料。英国约为155/百万。原发性因素：病因至今尚无统一认识。病因部位：中枢部：三叉神经脊束核、脑干；周围部：半月神经节至桥脑之间；病理牙槽、牙齿脱落、慢性感染；外周机制和中枢机制同时参与：病变部位在周围发病机制在中枢；逆行活动→改变神经核电生理活动。分类：原发性三叉神经痛：症状相对典型，其疼痛范围一般不超过面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。疼痛多由一侧上颌支或下颌支开始，逐渐扩散到两支，甚至三支均受累。继发性三叉神经痛：多见于颅内肿瘤、头面部带状疱疹等疾患；疼痛程度较轻，疼痛发作的持续时间较长，或者呈持续性痛，阵发性加重。多见于40岁以下中、青年人，通常没有扳机点，诱发因素不明显，少数可发现三叉神经损害区域和原发性疾病表现的特点。临床表现：发作常无预兆。疼痛历时数秒至数分钟。重者发作时在床上翻滚，并有自杀念头。突发突止，间歇期正常。在夜间发作减轻或停止。一般神经系统查无阳性体行。三叉神经分布区反复发作的阵发性剧烈疼痛。主要发生于中老年人。女性多于男性。疼痛大多为单侧。骤然发生的闪电样剧烈疼痛，患者常描述成撕裂样、触电样、闪电样、针刺样、刀割样、或烧灼样剧痛。以三叉神经第2、第3支发生率最高。疼痛以面颊、上颌、下颌或舌部最为明显。在上唇外侧、鼻翼、颊部、舌等处稍加触动即可诱发。病程可成周期性发作。有些患者的发作周期与气候有关。大多在冬、春季节发病。部分患者开始仅为牙痛，经过拔牙仍不好转，而且疼痛的范围也逐渐扩展。因惧怕疼痛发作而不敢洗脸、剃须、刷牙、进食，故面部及口腔卫生很差，全身营养不良，精神抑郁，情绪低落。病久者，可产生神经营养性障碍。病程较长者可合并舌咽神经痛。其他表现：患者常因疼痛不敢洗脸、剃须、刷牙、进食等，个人卫生较差，营养不良、情绪低落。慢性三叉神经痛患者还可产生局部皮肤粗糙、眉毛脱落、角膜病变及咀嚼肌萎缩。三叉神经痛对卡马西平及神经阻滞效果良好。与其它面部疼痛如牙源性疼痛、非典型面痛和颞颌关节紊乱鉴别要点之一。诊断：根据世界头痛协会（IHS）的标准拟为下面五点：1.有无痛间隙的发作性疼痛。2.无明确的神经系统阳性体征。3.疼痛严格限制在三叉神经支配区域。4.疼痛至少与以下5项的1项一致：①疼痛由三叉神经的1支或1支以上引起。②疼痛呈突发性、尖锐、针刺或烧灼样。③疼痛剧烈。④扳机点刺激可诱发疼痛。⑤发作间歇期完全无痛。5.除外继发性三叉神经痛。鉴别——舌咽神经痛发病率较三叉神经痛低。发作性疼痛。部位在舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等处。进食、吞咽、说话、咳嗽等可诱发。舌咽神经阻滞或局麻药咽部喷涂可终止发作。鉴别——蝶腭神经痛疼痛性质呈烧灼样或钻击样。可持续或阵发性发作。疼痛多在颜面深部，可由牙部发出向鼻根、上颌、颧、眼眶、乳突、耳部、枕部、肩手等放散。发作时常伴有鼻塞、流泪等。蝶腭神经节阻滞有效。鉴别——三叉神经炎疼痛呈持续性。压迫神经分支处疼痛加剧。三叉神经区域感觉减退或过敏。可有运动功能障碍。常见病因：流感、鼻窦炎、感染、代谢、中毒等。鉴别——牙痛阵发性不太明显，多呈持续性。无扳机点。发作与食物冷热关系很大。疼痛位置较深在，局限于齿龈部。鉴别——丛集性头痛初发多见于20－30岁男性。侧头部呈针刺样、烧灼样、剧烈的搏动样疼痛。伴有同侧眼睑下垂、流泪、结膜充血及流涕等。通常每年发作1－2次，每次疼痛持续1－2月。饮酒及血管扩张剂可诱发。缓解期无症状。鉴别——非典型性颜面痛原因不明。年轻女性较为多见。范围广而深在的钝痛，具有压迫样、紧绷样、烧灼样感觉，几乎整天持续发作。疼痛部位与感觉神经的分布不一致，多在眼窝深部、眼周、前额、面颊及鼻部。无扳机点。诱发因素气候、温湿度、疲劳、情感等的变化。发作时多伴有植物神经症状，如面部潮红、结膜充血、流泪、流涕、鼻塞等。治疗方法治疗目的：长期止痛无创治疗：药物治疗、中医药、理疗有创治疗：手术疗法、神经阻滞、射频热凝；有创治疗应为最有效的治疗方法；操作技术较难、副作用及并发症发生率高。神经阻滞治疗药物治疗无效。出现明显副作用。应用神经阻滞治疗。神经阻滞疗法对人体侵袭较手术小。并且绝大多数阻滞可在门诊完成。通常可获得较为长期的除痛效果。神经阻滞原则仔细检查结合痛区及扳机点确定三叉神经罹患支别。应遵循先末梢、后中枢，先可逆、后毁损的原则进行相应的神经阻滞术。眶下神经阻滞对上颌磨牙、眶下神经阻滞对下颌磨牙部位的疼痛无效。对于恶性肿瘤所致的颜面部的疼痛，应尽早行半月神经节阻滞术。带状疱疹后遗神经痛属神经源性疼痛，一般仅作局麻药阻滞加星状神经节阻滞。神经阻滞注意事项推荐使用带有刻度的穿刺针，应慎用腰穿针及一次性长针。穿刺针触及神经时，会在相应区域出现电击样放散痛，应立即停止进针并保持固定不动。有时可因更换注射器或注药时不小心致使穿刺针轻度移位导致除痛效果不佳或产生并发症。神经破坏阻滞时，首先行局麻药定位试验，剂量应<0.5ml。注药时常出现一过性放散痛，随之相应区域感觉障碍，表明穿刺针位置准确。熟练的配合者，可增加穿刺成功机会。神经阻滞的优缺点优点：①具有诊断意义；②对患者侵袭小，体弱、高龄均可，可弥补手术疗法的不足；③一般来讲，诊断正确的话，具有确切的效果。缺点：①手技操作较难；②大部分神经阻滞效果持续持续时间有限，多需反复阻滞；③阻滞区域多出现感觉异常等。手术治疗手术疗法属功能外科的范畴。常用方法：三叉神经感觉根切断术、三叉神经脊束切断术、三叉神经根解压术、三叉神经根微血管解压术。近年来微血管解压术得到了广泛应用，有效率在75％－95％之间，复发率约有15％，面部感觉障碍、听觉损害等并发症约5％左右。经皮电刺激（TENS）适用于不愿接受神经阻滞治疗，病程较长，症状反复发作或伴有神经病理性三叉神经痛。通过激活内源性阿片肽而镇痛，也可通过闸门学说的机制而镇痛,改变感觉冲动传入中枢神经系统，减轻慢性疼痛，终止其继发性生理/病理反应，有着积极的作用。总有效率约75％，常需反复多次刺激。其他方法半月神经节射频电凝。Ｘ刀射线毁损半月节。γ-刀。中草药、针灸等方法。均有一定疗效