胃的解剖可简单分为上中下三个部分,发生在胃上部及食管胃交界部分的癌称为胃底贲门癌,简称为贲门癌。这部分的肿瘤发生率不断上升的趋势,相对于其他部位的胃癌,贲门癌总体而言预后不太好,并且手术难度也较大。目前贲门癌的治疗,手术方式仍没有统一。尤其是侵犯食管下端时,许多医院仍选择要开胸,或者胸外科医生都开胸,找到普外科医生就开腹。开胸创伤大,很多患者术后切口长期疼痛,也给患者及家属带来了沉重的心理负担。贲门癌,特别是有食管侵犯时,选择什么手术方式更好呢?实际上,针对贲门癌开胸和开腹哪个更好的问题,胃癌技术领先的日本医生已经开展了著名的临床试验(JCOG9502),比较两种方法优劣。结论是对于贲门癌病例,食管没有侵犯或者侵犯食管在3cm 以内的, 开腹经膈肌切开手术比开胸更有优势,并推荐成为标准术式。但对于食管浸润的贲门癌,采用经膈肌切除的开腹手术有一定的技术难度,在国内还未广泛并规范的开展。近年来,我们引进开展经膈肌切开的新方法,术中切缘冰冻,无需开胸,无需插胃管,治愈了许多贲门癌患者。近年来,我们就经腹切除了几十例胃底贲门癌侵犯食管的患者,最长切除食管长度6-7公分,无1例出现切缘癌残留,无1例出现并发症再次手术。同时采用我们的无胃肠减压方法,快速康复,所有的病人术后都没有携带胃管,早期进食水大多数,患者在术后10天左右即可出院,更重要的是,我们开腹采用的食管空肠Roux-en-y吻合手术方式,术后返流性食管炎等并发症要比开胸采用的食管胃吻合方式明显要少,大大提高了患者的生活质量。住院费用方面,大多数患者的总费用在5万元以下,少的不到4万元,与开胸相比费用要少。所以,很多伴有吞咽不畅的的胃底贲门癌患者,特别是心肺功能不是很好的老年患者,开腹往往是更合适的选择,当然有的病人我们会经过医院胃肠肿瘤多学科团队讨论适合开腹还是开胸有胸外科、胃肠外科肿瘤科专家讨论共同制定治疗计划,让病人获益最大。
下肢动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症为动脉因粥样硬化病变而引起的慢性动脉闭塞性疾病,主要侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等大、中型动脉。由于动脉粥样硬化性斑块,动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐产生管腔闭塞,使下肢发生缺血。主要临床表现为患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行,动脉搏动消失,肢体组织营养障碍,趾或足发生溃疡或坏疽。诊断: 一般来说,病人有下肢慢性缺血症状,发病年龄在45岁以上,病变主要累及大、中型动脉,如腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等,在这些相应部位的动脉搏动减弱或消失,X线平片可显示动脉有斑状钙化,无损伤血管检查踝/肱指数可小于1,严重者可达0.5以下。根据以上症状及检查,即可得出诊断。动脉造影可显示动脉呈多处伸长扭曲状,管腔弥漫性不规则狭窄或节段性闭塞。症状:本病最早出现的症状为患肢发凉、麻木、间歇性跛行。如腹主动脉下端或髂动脉发生闭塞,则行走后整个臀部和下肢有酸胀、乏力和疼痛,如症状发生于小腿,则提示可能为股动脉闭塞。随着病情的进展,患肢缺血加重,在安静状态下足趾、足部或小腿也会出现持续性的静息痛,在夜间更为剧烈,病人常抱足而坐,彻夜不眠。患肢足趾、足部或小腿肤色苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。在严重缺血下产生趾、足或小腿部溃疡、坏疽。治疗:(一)药物疗法1.降血脂药物血脂过高的病人经饮食控制后血脂仍不降低者,可用降血脂药物治疗。目前常用的药物有下列几种:(1)烟酸肌醇酯:一种温和的周围血管扩张剂,也有降胆固醇作用。每日3次,每次0.2~0.4g。或每日1~2次,每次100mg,肌肉注射。(2)维生素C:据报道,较大剂量的维生素C有降胆固醇作用。每日3次,每次0.5g。2.降血压药物动脉硬化性闭塞的病人约有40~50%伴有高血压,常给手术带来一定危险性,故应同时治疗高血压。常用的降压药物有复方降压片、利血平等。3.血管扩张药物应用血管舒张药物后可解除血管痉挛和促进侧支循环,从而改善患肢血液供应。常用药物有地巴唑、硝苯吡啶、妥拉苏林、烟酸等。4.中草药制剂中草药制剂如复方丹参、毛冬青等有活血化瘀作用,对本病有一定疗效。可用复方丹参注射液20ml放入500ml低分子右旋糖酐作静脉滴注,有降低血液粘稠度,增加红细胞表面负电荷和抗血小板聚集等作用,对改善微循环,促进侧支循环有一定作用,是治疗动脉硬化闭塞症常用药物之一。 (二)手术治疗1.适应证动脉硬化是全身性疾病,如无症状或症状轻微,动脉轻度狭窄,则可暂不手术。出现间歇性跛行并经动脉造影证实有下肢动脉严重狭窄(管径小于正常管径的50%)时则需手术治疗。当伴有严重静息痛或足趾溃疡及坏疽时,更需手术治疗,但手术效果较差。2.禁忌证近期有重要器官严重病变者,如心绞痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等,不宜施行手术治疗。过去有心肌梗塞病史者,不应笼统地列为手术禁忌,应根据其近期心脏功能及全身情况而定,一般可选用较简单且危险性较小的手术方式。动脉输出管道有狭窄或闭塞,常规的动脉旁路移植术常导致失败,故一般不宜采用手术治疗。3.手术方法主要采用人造血管或自体大隐静脉作旁路移植术,在闭塞动脉的近远端作桥式端-侧吻合,以重建动脉血流。近年国外和国内均已开展经皮管腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty,简称PTA)治疗动脉硬化闭塞症,特别是髂动脉短段狭窄,尤为见效。
下肢浅静脉曲张绝大多数是大隐静脉曲张(少数为小隐静脉曲张或大小隐静脉曲张都曲张),临床上极为常见,全球约有25%的女性和15%的男性患有此类疾病,发病常与遗传因素有关,并且长期站立和重体力劳动可以成为诱因。病因包括:(1)静脉壁薄弱(2)静脉瓣膜功能不全导致血液逆流(3)浅静脉内压力升高,如妊娠。临床主要表现为下肢尤其在小腿,浅静脉隆起,扩张弯曲,甚至卷曲成团,酸胀,乏力,久站后出现足部浮肿,晚期小腿和踝部皮肤常有褐色色素沉着和湿疹。如时间过长或治疗不当均可导致下肢水肿,局部组织缺氧,引起皮肤角化、脱屑,轻微外伤即可导致愈合不良,迁延为经久不愈的慢性溃疡,俗称“老烂腿”。大约20%~25%以上的下肢静脉性疾病合并下肢溃疡形成。由于下肢静脉曲张是一种常见病,各种报刊、媒体出现大量的有关该病治疗方法的宣传和广告,良璓不齐,医生也会由于认识水平的不同作出不同的建议,作为患者很难选择。选择下肢浅静脉曲张的正确治疗方法应该结合不同的病因、发病机理、临床表现和患者的全身情况以及治疗要求。该病的治疗方法有:(1)姑息治疗:适用于妊娠期,疾病早期临床表现轻微,高龄或全身情况差不能耐受手术者,患者应适当的卧床休息,抬高患肢和避免长期站立。医用弹力袜具有良好的弹性和约束力,可以减少活动时因肌肉收缩产生的浅静脉高压,配合适当的增加静脉壁弹性,减少渗出的药物治疗;但合并下肢动脉硬化闭塞症的患者慎用弹力袜,且弹力袜应白天穿,夜晚脱去弹力袜并采用下肢稍抬高的体位睡眠。(2)局部硬化剂注射:即所谓的“打针”、 “注射疗法”,“液体刀”等,是一种非针对病因的治疗手段,复发率高,并发症较多(如硬化剂过敏,损失周围神经而引起肢体顽固性疼痛,硬化剂漏入皮下导致皮肤及皮下脂肪坏死而形成难愈性溃疡,甚至造成深静脉血栓形成),仅作为手术后局部轻度复发患者的辅助治疗。(3)外用药物治疗:目前尚无对下肢静脉曲张有确切疗效的外用药物。(4)手术治疗:大隐静脉高位结扎+曲张浅静脉点式剥脱术,该手术适应于绝大多数大隐静脉曲张患者,手术在腹股沟处大隐静脉汇入深部静脉(股静脉)处高位结扎大隐静脉及其属支,分段抽剥下肢曲张的静脉团块,治疗彻底,复发率低。大隐静脉高位结扎+剥脱术+深静脉瓣膜修补术,适应于部分伴随有深静脉瓣膜功能不全的患者,单纯大隐静脉高位结扎+剥脱术疗效不佳,手术在原来的高位结扎和剥脱的基础上,修补伸长、松弛的瓣膜,使其恢复预防静脉血倒流的作用。大隐静脉高位结扎+剥脱术+(腹腔镜下)穿通支结扎离断术,适用于穿通支瓣膜功能不全患者,单纯高位结扎和剥脱术后仍有下肢顽固性溃疡者;(5)微创治疗:是近年来发展起来的大隐静脉曲张的微创治疗方法,如激光,射频电凝等,创伤很小,仅有微小的皮肤穿刺点,恢复快,住院时间短,但仅适宜部分患者。
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