两种病临床表现基本完全一致,但病理上有很大的不同。前者是表皮内单房脓疱,而后者是多房脓疱掌跖脓疱病和发于掌跖的脓疱型银屑病临床都表现为掌跖有许多的脓疱,肉眼难以分辨。一般,掌跖的脓疱型银屑病常常伴有全身典型的银屑病损害,所以两者并不存在辨识困难。但单发于掌跖的脓疱型银屑病和掌跖脓疱病鉴别就非常困难,必须依赖病理检查,两者在病理上还是有显著差异的。如果不做病理,这两个病可能绝大多数情况会出现误诊。先看一下两个病的临床表现:掌跖脓疱病掌跖脓疱病单发于掌跖的脓疱型银屑病单发于掌跖的脓疱病性银屑病上图局部放大再看两个病的病理表现:掌跖脓疱病的病理掌跖脓疱病---表皮内单房脓疱,脓疱内有大量中性类细胞。再看一下掌跖脓疱型银屑病的病理:kogoj脓疱,表皮内多房脓疱,由许多小的脓疱构成。以上可见,两者在病理上有很大的不同,掌跖脓疱病是表皮内单房脓疱,而掌跖脓疱型银屑病则以多房的kogoj脓疱为特征。掌跖脓疱型银屑病(pustular psoriasis Of the palmsand soles)皮损只限于手足部;多发生于掌跖,也可扩展到指(趾)背侧,常对称发生。损害为对称性红斑,斑上出现许多针头至粟粒大小的无菌性脓疱,疱壁不易破裂,约经 1--2周后即可自行干涸,结褐色痂。痂脱落后,可出现小片鳞屑,剥除鳞屑后可出现小出血点,以后又可在鳞屑下出现成群的新脓疱,以致在同一斑片上可见到脓疱和结痂等不同时期的损害。皮损有疼痛和瘙痒。指(趾)甲亦常被侵犯,产生变形、浑浊、肥厚,并有不规则的嵴状隆起,严重者甲下可有脓液积聚。在身体其它部位常可见到银屑病皮损。常伴有沟状舌。病人一般情况良好,亦可伴有低热、头痛、食欲不振及全身不适等症状。其病情顽固,反复发作,对一般治疗反应不佳。有人认为连续性肢端皮炎、脓疱性细菌疹亦属于本病,而统称为掌跖脓疱病。掌跖脓疱病(Palmoplantar Pustulosis)本病是一慢性复发性疾病,局限于掌跖,在红斑基础上周期性发生深在无菌性小脓疱,伴角化、鳞屑。Andrews等怀疑本病与感染病灶有关,认为它是脓疱性细菌疹。Barber等发现本病可以同时合并或以后发生银屑病,认为它是局限型脓疱性银屑病(掌跖脓疱型银屑病)。多数作者认为在病因未明确以前,建议把Lever命名的掌跖脓疱病当成一个独立疾病来看待。[病因及发病机理]病因尚不清楚,目前主要有两种看法:(一)感染病灶学说本病常合并扁桃体炎,抗生素治疗后或在扁桃体切除后,部分患者皮损可以减轻或治愈。患者血清中有IgG抗体和C3免疫复合物增加,中性粒细胞趋化性增高。有人认为本病是一种抗原、抗体相结合通过经典途径激活补体所致的免疫复合物病。(二)金属致敏说有人认为本病是对汞、铜、锡等金属元素过敏,这些元素主要通过食入含金属的食品或金属牙料而吸收进入血液,然后再经汗液排泄至角质层。金属过敏学说有下述现象得到证实:①金属斑贴试验阳性,除去金属牙料,病变可以显著改善或痊愈;②金属斑贴试验产生的脓疱,其病理变化与本病脓疱的病理变化相一致。[临床表现]本病好发年龄在30~50岁,女性比男性多见。最常见发病部位是掌跖,跖部又比掌部多见。掌部好发于拇指、小指的掌面及手掌中央,跖部以足弓处最多见。病变轻时,即于掌跖之一侧,重时可以对称或整个掌跖全部受累。初期为局限性皮肤角质层增厚,呈暗红色,有糠状鳞屑。皮损逐渐扩大,局部充血明显,常成批出现数量不等、针尖到针头大深在水疱,伴有中等或严重瘙痒。水疱逐渐增大,部分中心出现小黄点,外周仍透明。黄点迅速向外扩展形成脓疱,此时瘙痒减轻,5-7d后,水疱和脓疱吸收,呈片状鳞屑,四周游离,中心固着,皮损发生皲裂,局部感疼痛。表皮脱落后,留下红色嫩薄的表皮,病变严重时为点状糜烂面,渗液较多。以后表皮下方又有水疱、脓疱,反复发作,缓解期长短不一,在疾病恶化期可3-5d发作一次。各种外界刺激(肥皂、洗涤剂和外用刺激性药物等)、夏季局部多汗、经前期、自主神经功能紊乱均可促使发作,使症状恶化。在肘膝、耳廓、头部可见指甲大到鹅蛋大境界清楚的红斑,上有少量灰白色糠样鳞屑,不易剥除,没有薄膜现象和点状出血。个别患者甲下反复起脓疱,甲表面有点状小凹,甲板增厚,表面有纵嵴。并发症:本病常伴有前胸壁骨关节炎,即前胸壁综合征,肋—锁—胸关节的非特异性炎症和过度角化。脊柱和骶骼关节常被累及。可合并隐性糖尿病。偶伴甲状腺功能亢进。实验室检查:脓疱液细菌培养阴性。疱液细胞涂片检查,水疱期单核细胞为主,脓疱期是中性粒细胞为主。有人报告患者血清内有抗角质层抗体和抗人表皮细胞质抗体,主要呈IgG。[病理变化]表皮内单房脓疱,脓液内许多中性粒细胞,少数单核细胞。脓疱周围表皮轻度棘层肥厚。脓疱下方真皮内有类似的炎细胞浸润。免疫病理发现脓疱壁、角质层、基底膜带和血管壁内有IgG、IgM、IgA和C3沉积。[诊断及鉴别诊断]根据中年女性,掌跖红斑上反复发生脓疱,伴不同程度瘙痒,病理变化为表皮内脓疱,慢性经过,一般不难诊断。但需与下列疾病鉴别:(一)局限型脓疱性银屑病表皮内有Kogoj海绵状脓疱,周围有银屑病病理改变。(二)局限型连续性肢端皮炎脓疱常初发于指、趾末端或甲周,常伴沟纹舌,表皮内Kogoj海绵状脓疱。(三)脓疱性细菌疹常有感染病灶,去除病灶或用抗生素后脓疱消失,痊愈。[治疗](一)全身治疗①去除感染病灶。装有金属牙料及用汞、银填充剂者应作金属斑贴试验,阳性者应除去金属牙料及填充剂。②四环素每日0.5-1g,连用1-2月。③维A酸类药如阿维A酯每日0.5-1mg/kg,8周后明显改善,要长期应用,副作用多。加用PUVA治疗效果较好。④秋水仙碱疗效报告不一,每日1-2mg口服,脓疱减少后剂量减少维持。⑤雷公藤或昆明山海棠口服。(二)局部治疗外用各种皮质类固醇有较好效果,以密闭包扎疗法最好,有2/3患者可获显效或痊愈。久用后则疗效降低,可加用焦油类或维A酸软膏。PUVA治疗7周后多数患者有效,要维持治疗。核素或浅层X线照射对有些病例有效。
医学模式和皮肤病 自公元14~15世纪现代医学诞生以来,经历了最初的生物医学模式到现在的生物心理社会医学模式的转变。 生物医学模式 随着自然科学的发展,从生物角度研究人体细胞、分子、基因结构取得很多成果,奠定了现代医学基础,形成生物医学模式。但是,生物医学模式忽视了外界环境特别是社会环境和心理因素对人体健康和疾病的作用,使临床上许多疾病难以获得理想的治疗效果。 生物心理社会医学模式 1977年,美国内科学教授恩格尔在《科学》杂志上著文,最先提出“生物心理社会医学模式”这一概念,不再单纯从生物角度考虑疾病及其治疗,而是更加注重社会和心理因素在疾病发生发展中的作用,治疗当然也强调首先要解决导致疾病的心理和社会因素。从此,疾病的治疗翻开了崭新的一页。 最容易理解的例子莫过于精神疾病,普通人都知道,这种疾病往往是由于病人受到某种难以承受的个人情感、家庭和社会压力,以致情志障碍出现的精神异常。 具体到皮肤病,也有许多发病是受到社会心理因素的影响。 先举一个我自己的例子。 年轻的时候,我是一个狂热的围棋爱好者,曾经达到业余3-4段的水平,在阳泉市取得过前几名的成绩。当时对于胜负是很看重的。记得有一段时间晚上去棋社下棋,有几次下完棋回家的路上,腹部就会出现荨麻疹。毕竟是做这个专业的,注意到了一个细节:这种情况每次都出现在输棋以后情绪不佳的时候,如果赢了,则不会出现这种情况。知道原因,实际上根本不需要药物治疗,看淡输赢当然难,但下的少点总是可以的。后来专注于专业,很少再下棋,下也不再看重输赢,这个病也就再没有复发过。 神经性皮炎也是一个很好的例子。 这个病的发生都是工作学习紧张压力大、休息不好、生活不规律造成的。曾经接诊过一个神经性皮炎的男患者,因为爱人是医生,有时候会外出进修学习,每当这时就会出现神经性皮炎。究其原因就是,除了正常的工作,自己还要做不太擅长的洗衣做饭带孩子,每天搞得手忙脚乱顾此失彼,心情难免受影响,以致诱发了神经性皮炎。爱人一回来,生活重回正途,疾病也就不治而愈了。 我做皮肤病专业是从九十年代研究白癜风治疗起步的。几十年来,我治疗过的白癜风患者中,各种社会心理因素导致发病的不胜枚举。 印象最深的是一个新疆来的白癜风患者,因为婚恋的原因,心情不好,导致了白癜风的发生。 还有一个北京读博士的学生,因为失恋导致发病,治疗好转后,每当工作紧张思想压力大的时候就常常有复发。 还有的患者是因为仕途不顺。曾经有一个上海来的女患者,本来单位领导已经提前告诉她要被提拔做单位的副职,但不知道为什么宣布的时候却是其他人,心理难以接受,结果激发出泛发性的白癜风。 也有中高考的学生,因为长期精神压力太大,睡眠时间少,生活不规律,导致白癜风发生的。 银屑病是一种慢性复发性皮肤病,这个病同样也会受到情绪的影响。有一个朋友,二十多年前因为重度红皮病型的银屑病住院治疗和我相识,后来成为很要好的朋友。一段时间他儿子工作招聘几经反复不顺利,他的心情也受到了影响,银屑病复发的很厉害。后来儿子安排好了娶了媳妇,不久抱上了孙子,心情大好,银屑病也控制的很好不怎么复发了! 在银屑病的治疗中,我还发现一个现象,有许多患者特别是一些顽固性的经常复发的患者,新换一种治疗方法的时候,往往是有效的,甚或疗效很好,许多很快就能临床治愈。但同一个病人治愈后复发,同样的治疗效果就会变差,甚至出现治疗抵抗,必须加用或换用其它的方法才能得到有效控制。这无疑是和患者的心理相关的。银屑病治疗方法中的生物反馈治疗,我认为实质上就是从精神心理层面去着手的一种治疗。 年轻人长青春痘是再常见不过的了,但许多人也和工作学习压力大相关。有些学生在考试前就会出现加重,考试结束就会好转;有的人工作繁忙压力大休息不好,青春痘就会很重。 现在青春痘治疗手段很丰富,果酸、红蓝光、光动力、光子、点阵激光,分别针对各种类型效果都很好,即便是重度聚合性痤疮大部分也能够完全治愈。但临床上也会遇到个别难治性的青春痘。尝试各种方法都难以达到理想效果。深入了解,实际上许多是有情志方面的原因的。俗话说,心病还须心药治,不解决心理层面的问题是很难取得好的效果的! 黄褐斑是女性非常常见的损容性皮肤病,许多重度的黄褐斑常使得患者痛不欲生。这个病的发生也和情志有很大关系。十几年前,我听说我很熟悉的朋友两口子闹离婚,时隔不久,女的来找我看病,挺漂亮的人长了满脸黄褐斑。不用说也知道病因,就从发病原因上进行了分析和劝导,当然也开了一些药物。时间不长来复诊,斑好了很多,脸上也一扫阴霾,告诉我家里矛盾也解决了,心情也好了。 我曾经治疗过一个初发红斑狼疮的年轻女孩。因为交了一个男朋友,家里人不同意。本就心理压力大精神不愉快,结果两个人在外面约会淋了大雨,心理精神压力大再加上寒冷刺激,超出了承受极限,导致高烧不退,激发出了红斑狼疮。 当然,许多疾病的发生是和家族遗传和基因相关的,是有其生物学基础的,但是,心理和社会因素往往成为激发和加重的重要原因。因而,在传统治疗的同时,注重心理和社会因素对疾病的影响,采取相应的干预措施无疑更能够事半功倍,得到更好的治疗效果。 “有时治愈,常常帮助,总是安慰”出自特鲁多医生的墓志铭,译成英语是:To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。
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