毛德文
主任医师 教授
肝病科主任
中医肝病科李媛
副主任医师 副教授
3.6
中医肝病科余晶
主任医师 教授
3.6
中医肝病科黄晶晶
主任医师 教授
3.6
中医肝病科胡振斌
主任医师 教授
3.5
中医肝病科王振常
主任医师 教授
3.5
中医肝病科石清兰
主任医师 教授
3.4
中医肝病科韦新
副主任医师 副教授
3.4
中医肝病科黄古叶
主任医师 教授
3.4
中医肝病科陈月桥
副主任医师 副教授
3.3
官志杰
副主任医师 副教授
3.3
中医肝病科邱华
副主任医师 副教授
3.2
中医肝病科刘茵
副主任医师
3.1
中医肝病科莫春梅
副主任医师
3.1
中医肝病科王秀峰
副主任医师
3.1
中医肝病科张荣臻
主治医师
3.1
中医肝病科吕建林
主治医师
3.1
中医肝病科龙富立
主治医师
3.1
中医肝病科姚凡
主治医师 讲师
3.1
中医肝病科张衎
主治医师 讲师
3.1
缪晓辉教授: 乙肝病毒能被赶尽杀绝吗? 乙肝病毒能被赶尽杀绝吗?目前不能!想把它们赶尽杀绝吗?想,那是未来。 一个重要的事实有可能被忽略,即在慢性病中,真正能治愈的还就数病毒性肝炎,它叫「丙型肝炎」。高血压、糖尿病、冠心病、老慢支、慢性肾小球肾炎、各种风湿病等慢性病,哪个能治好?现在的医学水平,采用药物或这样那样的新花招、新疗法,主要目的是控制症状、延缓发展和防治并发症。治慢性病,讲的是规范,拼的是耐心;对治病的药物,我们还要「凭良心」。 老缪医生经常告诫使用着核苷类抗乙肝病毒的患者朋友:5~8 年之内别跟我提停药,12.5 年后我们再讨论停药问题。大家总是这样质疑:病毒长期测不出来,为啥不让停药?回答是:因为病毒没有被也无法被赶尽杀绝。这不是玩文字游戏嘛!不是,咱看病治病得讲理!且听。 乙肝病毒进入人体后,如果没有被免疫系统识别并赶出体外,它们就直奔肝细胞而去,然后依附在肝细胞膜上(人的肝细胞膜上竟然有乙肝病毒的受体,也是醉了);然后脱掉外壳;然后它的核酸进入细胞浆;然后又直奔肝细胞核,并从核孔上「钻进去」,病毒核酸一旦进了细胞核,就迅速按照自己的思路排兵布阵,不动声色地借助人肝细胞里的一些酶,在细胞核里修整;然后再次借用人的酶系统,把自己绕来绕去、绕来绕去,绕得像根麻花(有电镜照片为证);然后病毒的基因组形成了可以与人的基因组平起平坐的「微染色体」;然后就没有然后了。 这个麻花样的基因组在医学上有一个很晦涩的名字,叫「闭合环状超螺旋 DNA」,简化起见,用英文字的首字母组合起来就叫「cccDNA」。 读者朋友,如果你对乙肝知识有需求,不管你懂不懂英文,一定要记住「cccDNA」,就是它,长期驻扎在肝细胞核内,极为稳定,成为病毒的祖宗,当它要复制后代时,其出路与入路基本上是反过来的,但符合生物体复制的一般规律。它很聪明和狡猾,在形成新病毒颗粒的过程中,一直用人体物质做原料,甚至还要利用肝细胞的一些正常的酶系。只要外周血里的病毒量减少了,这个 cccDNA 就开启制造病毒的过程。 你最关心的话题来了。咱不是有抗病毒的武器了吗?不是有干扰素和核苷类药物了吗?没错,是有武器了,但非常遗憾,它们治愈乙肝的百分率很低。干扰素通过调节免疫来实现抗病毒的目的,甚至不惜牺牲肝细胞,即肝细胞与病毒同归于尽后才能清除病毒。在那些有严苛的适应证的人群(非母婴垂直传播、病程短、转氨酶高于正常上限 2~5 倍、病毒量低于 10 的 6 次方),其一年有效加上一年不复发的概率不过 20%。副作用还多得难以忍受。 接着重点说核苷类药物,已上市的有:拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦。这五种药物表现不一,从疗效、副作用和耐药率等综合指标评判,全球各大指南,也包括 2015 年第三版中国《慢性乙型肝炎防治指南》(笔者有幸成为前二版指南的四位执笔者之一),都推荐恩替卡韦和替诺福韦为一线药物。 核苷类药物的抗病毒机制基本相似。药物进入肝细胞内之后,与乙肝病毒复制过程中必须的一种酶——DNA 聚合酶相结合,结合后这个酶就无法发挥应有的功能,这样由 cccDNA 化身的、从细胞核里钻出来的病毒 RNA,一旦到了肝细胞浆内,就没人理睬了,新病毒颗粒也就夭折了。只要核苷类药物一直死缠着 DNA 多聚酶,只要病毒没有发生耐药,那么 cccDNA 就没辙,肝细胞浆内、肝组织内、血液里或其他组织里,就测不到病毒基因,患者的病情就长期稳定。 请注意,上面说的遏制病毒那个过程,是发生在肝细胞核外的,躲藏在核里的 cccDNA 却「任你炮声轰鸣,我自岿然不动」,现有抗病毒药物,没有一个能够「钻到」细胞核里去「剿匪」,真的很无奈! 读前面的大块文字,大家一定觉得很沮丧吧!现在再把大家引到本文的开头第二段:要「凭良心」,人要知足,治病也要知足。在我们没有核苷类抗病毒药物的年代,患乙肝的朋友及其家属亲人们,可谓惶恐万分吧?那个「慢乙肝-肝硬化-肝癌」的所谓三部曲,可不就像孙悟空头上的紧箍咒吗?现在呢,有了这些武器,我们与乙肝病毒斗争的格局已经发生了根本扭转,人间悲剧的「三部曲」可以不继续上演下去。简单地说,只要长期抗病毒,只要病毒一直被压趴着,就不会发展为肝硬化,也不会发生肝癌。 前面还留了个悬念,那个 12.5 年。有人在临床观察的基础上,做了高深的数学题:如果使用阿德福韦抗病毒持续有效,细胞核里的 cccDNA 由于长期得不到充足的补给,就会被耗光,耗竭的时间大约 12.5 年!运气超好的少数人,如果有效地控制病毒复制,还会有机会消除乙肝病毒表面抗原并产生乙肝表面抗体,这就达到了临床治愈的目的,患者可就是「解套」了,尽管概率很低。 医学科学在发展,新药不断出现,包括直插细胞核、捣毁核内乙肝病毒 cccDNA 的药物也在研发之中,不久一定有这类治本的新药上市。莫急啊莫急,乙肝患者朋友们,活在当下,重在当下,长久抗病毒当为首要,未来,我们一定能赶尽杀绝乙肝病毒。
现实生活中我们老百姓走错医院、看错医生、跑错门的事例不胜枚举,花了冤枉钱、耽误了大把时间不算,更重要的是有可能因为“找错门”而耽误治病,这种损失有时很难弥补。可见,患肝病本来就不幸,耽误了就更不幸了。 一、体检是及早发现肝病的最佳途径 根据我的诊治经验,在慢性乙型肝炎患者中,近1/3者是通过单位年度体检、升学或入学体检以及婚前检查才被发现的,其中不乏耽误治病大好时机者,尤其令人悔恨的是那些直至为人父母之后才得知自己是慢性病毒性肝炎的患者,由于未能在做家庭计划之前了解自身的疾病,已经无可挽回地把自己的肝炎传染给了下一代。以上事实说明,每年一次的全面体格检查对于发现那些临床表现不明显,只有血液检验才能确认的肝病是非常重要的。如今我国大多数地区居民的温饱问题已经解决,关注肝脏、提前发现肝病,已经具备充分的医疗基础和经济条件,每年花几百块钱到正规医院或体检中心做一次包括抽血化验、心电图、影像检查和医生的物理检查在内的体检,实属必要,即使生活条件不很富裕,这笔钱也要列入家庭预算。如果舍不得花体检的钱,那么很多肝病由于晚发现、晚治疗,未来花的钱会更多,甚至因为耽误而没法治,那可就后悔莫及了。如有位石先生,从事餐饮工作,十多年前单位同事看到他面色比较晦暗,建议他抽血化验,而他顽固地认为自己一切感觉均好,进单位体检时“两对半检查是阴性”,不会有肝病。十多年过去了,某天家属发现其眼白发黄,再到医院详细检查,才发现已经肝硬化了,后悔也已无济于事。肝病的发生发展往往于这样无声无息,默默无闻中已形成。真是润物细无声呀! 二、选准医院、科室和医生可以“事半功倍” 看肝病一定要选准医院。要根据肝病简单或复杂、初诊或复治、轻微或严重、病因明确或不明确等决定选择就诊医院的等级和性质(综合医院或专科医院)。避免因为不了解“真相”而误选了医院。以下三点供参考:第一,不轻信广告宣传。目前在各种媒体上做广告的专科医院很多,其中不乏有管理规范的好医院,但是良莠不齐,广告中的虚假宣传随处可见,包括虚假专家、虚假药物、虚假治疗方法。最近某医院号称可以通过某疗法一月治愈乙肝,这纯属无稽之谈,绝无可能。管理规范的医院是不会随意在公共媒体上做广告的,即使是介绍某种疗法,也绝对不会使用诸如“服用多少疗程后保证转阴”、“没有疗效退还诊疗费用”之类宣传词。试想,药品是经过国家食药监局批准的、医药公司合法论价提供的特殊商品,怎么可能因为无效而给患者退药呢?第二,“大病”还得大医院诊治。不明原因肝病、难治性肝病和危重肝病一定要到高级别医院就诊。不可否认,与低级别医院相比,大医院的绝大多数“大医生”还是要技高一筹的。这也不难理解,各个医院等级是由自身总体实力、特色、专家队伍和管理等决定的。如果肝病明确、病情不重、治疗方案已经确定、看病的目的只不过是为了定期复查某些指标,或常规配药等,那么就没有必要到大医院排着长队等候大专家了。第三,选准看病的科室。综合医院有多个科室负责诊治肝病。内科有消化科、感染科和肝病科;外科则有普通外科、肝胆外科、肝移植科、肿瘤科等。究竟选择什么科看哪种肝病,有时很难确定。由于医学分工越来越细,即使在内科范围内,隔行如隔山的现象也非常普遍。建议:肝炎尤其是病毒型肝炎(肝硬化),首先要选择肝病科或感染科;肝硬化,一般应该看肝病科或感染科;也可以看消化科。肝脏占位,主要看外科,但是在明确占位性质之前,还是先在肝病科、感染科和消化科做诊断为好,一旦确诊,内科医生会主动协助转送外科的;不少病人一开始只知道转氨酶升高,“肝功能”异常,并不知道病因,那么建议先看感染科或肝病科。 选医生也非易事。现在的电子网络很发达,百度上输入某个肝病病种,不仅很快就会跳出很多医院的名字,还会出现很多专家的姓名和介绍。提请注意:第一,仍然要把医生与其所在医院挂上钩。当然这并不意味着不出名的医院里就没有名(好)医生;第二,弄清楚医生的特长,然后再根据自身肝病的病种,选择有相应专长的医生;第三,医生的科研成果、论文发表数的多少,以及行政职务不是评判医生水平的标准;第四,学术任职(主要指担任各级医学会的职务)不一定完全代表医疗水平;第五,一般来说,医龄与医疗水平呈正比,但又不是必然,需要综合评判。建议大家参考。谨记住:广告词越华丽,做广告越多的,往往越不靠谱。 三、定期监测和复诊非常重要 根据医生要求,在治疗或观察期间,定期监测某些指标或做某些检查十分必要,其必要性不亚于糖尿病患者的血糖监测或冠心病患者的心电图检查。比如,慢性乙型肝炎病人采取抗病毒治疗措施之后,医生一定会叮嘱病人定期检查肝功能、“两对半”和乙肝病毒DNA,这一方面是为了观察治疗效果,同时也是为了监测是否发生耐药或者是否复发,以便及时处理。否则要么前功尽弃,要么给后续处理带来很大难度。再比如肝癌患者在实施手术治疗之后,绝大多数病人被要求定期做甲胎蛋白和肝脏影像学检查,其目的是为了监测肝癌是否复发,其重要性不言而喻。还有某些急性肝病,在痊愈之前有必要多次复诊,例如急性乙型肝炎,虽然不需要长期治疗,但是在恢复期必须复诊,以了解是否转化为慢性乙型肝炎,并适时制订进一步治疗方案。可见,在肝病得到正确的诊治之后遵医嘱进行定期复查,同样是轻视不得的就诊过程。 四、家居备药需谨慎 无论是急性还是慢性肝病,治疗药物都是非常特殊和针对性很强的,完全不同于治疗感冒发热、头痛、拉肚子、跌打损伤之类的药物,不主张家庭药箱中常规配备治疗肝病的药物,更反对一人得肝病全家人共享肝病药物的做法。从大类上讲,治肝病的药可以分为降酶、保肝、退黄和抗病毒等,近年来还有抗纤维化、抗肝硬化的药物,这些药物中最容易主观滥用的要数降酶和保肝药。有些人可能会在一次偶然体检时发现有转氨酶异常,他们往往不是首先去医院看病,弄清病因,而是自服降酶保肝药物,以为把转氨酶降到正常就没事了,这种做法是极端错误的,会因此而掩盖肝病的真实面貌和严重程度,从而延误诊治,这样的教训并不少见,大家一定要引以为戒。一方面要懂得滥用肝病药物的危害,另一方面要检查一下家庭药箱,最后还要提请注意,未经医院确诊并得到医生处方,不可擅自到药店购买肝病药物。
民以食为天,但是作为肝病患者在饮食方面却比健康人多了很多约束。平时经常有病人问:我出院回家后该吃些什么?有什么禁忌吗? 由于肝硬化患者往往会有腹水、食管胃底静脉曲张、肝性脑病等并发症,所以在饮食方面确实有一些禁忌。总的来说有以下几点: 1、忌酒:适量饮酒并不会一定导致肝硬化或肝癌,关键是把握好饮酒量。酒精对肝细胞有较强的毒性,影响脂肪的代谢,降低肝脏的解毒能力,导致酒精性脂肪肝、甚至酒精性肝硬化。而一旦已经出现肝病,无论属于哪一期,都必须绝对戒酒,以免加重肝脏受损。 2、忌盐:腹水患者的饮食应适当限制盐的摄入,包括饭菜中的食用盐、咸菜、腌肉等含氯化钠较多的食物。形成腹水的原因有很多,其中水钠潴留是肝腹水发生的重要因素之一。对于肝硬化腹水患者来说,食盐过多将直接导致水在机体的潴留。每多食入1克盐,将有200毫升液体滞留在体内。同时,饮食过咸,也会影响血压,加重心脏负担。大量利尿剂也不能抵消食入高盐饮食所产生的水潴留作用。因此,一般的肝硬化病人,每天盐的用量以不超过6克为宜。如果出现了水肿和腹水,每天食盐的用量最好不要超过2克。严重水肿或腹水的患者,禁盐。 3、忌粗糙坚硬:这一点主要是针对有食管胃底静脉曲张的肝硬化病人。尽量避免一些粗纤维的(如芹菜、笋等)、油炸的、坚硬的(包括坚硬的水果以及花生、开心果等坚果)食物,以防擦破食道胃底血管引起急性大出血。如不能确定食物是否属于粗燥坚硬,可以将水果榨汁或做成果泥,蔬菜、荤菜切碎煮烂即可。同时,建议肝硬化患者每半年或一年行胃镜检查,明确有无食管胃底静脉曲张或曲张的程度,及早进行干预。 4、忌过量蛋白质:主要针对肝性脑病患者。对于肝细胞的再生和修复,需要蛋白质的摄入,如瘦肉、鱼虾、乳类、禽蛋类,这些都是很好的食物。尤其是由于血白蛋白低的形成腹水的病人,需要优质高蛋白饮食。但是,如果肝病病人本身的肝功能极差,大量的蛋白质摄入,容易引起肝性脑病,主要是因为增加了“氨”在体内形成。对于反复肝性脑病发作的病人,更应该好好控制蛋白质的量。比较简便的可控的方法是:一旦发觉自己蛋白质摄入后,表现迟钝或反应减慢,就有可能是自己蛋白质摄入过多了,立刻“刹车”,以防病情加重。如果已经出现嗜睡甚至昏迷了,则需要立即由家属送至医院就诊。 5、忌辛辣刺激:肝体阴而用阳,性喜条达而恶燥。肝病饮食禁忌皮蛋、魔芋,辣椒、大碱、雄鸡、红鲤鱼等辛燥食物,食后会引起肝病的反弹或病情加重。 6、忌生冷:肝病患者本来正气不足,脾胃虚弱,生冷食物都会引起胃肠道不适,特别是肝硬化或肝腹水的患者,生冷食物往往会造成肠炎,蛋白随腹泻丢失出现腹水或腹水量增大,故肝病饮食禁忌食用生冷和不卫生食物,以免出现腹水或腹水量增大。 7、忌保健品或滥用药物:我们一直提倡肝病病人用药精简。保健品成分复杂,而过多的化学药物对肝胃多有损伤,很多保健品或药品也会造成药物性肝损伤,过度的营养品滋补也不适合每个肝病病人。所以肝病病人需要在医生指导下合理用药。 总之,肝病病人饮食可以多样化,细软易消化,荤素均衡搭配,但忌太咸太硬太荤等等,什么饮食都不要过度。此外,保持心情愉快、情绪乐观,对本病的康复也是非常重要的。 本文系蒋式骊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。