术前肺功能检测(PETs)是评价肺切除术适应征的重要方法,已成为心胸外科不可缺少的手段之一,其目的在于评价患者是否存在手术风险,明确患者能否耐受全身麻醉,以及能否耐受手术和何种术式、能否安全渡过围术期、术后如何康复等,从而可防止出现术后肺部合并症,并改善或提高患者术后的生活质量。本文拟对目前采用的肺功能检测手段进行综述,探索肺功能检测在肺手术中的应用。1常规的术前肺功能检测项目和意义术前肺功能检测常用的指标主要有肺容量和肺通气功能指标,如肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第一秒用力肺活量(FVC1)、第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分率(FEV1%)和最大通气量(MVV)等。临床资料表明,肺段切除术后肺活量(VC)和最大通气量(MVV)分别下降11.2%和11.6%,肺叶切除术后VC和MVV分别下降23.1%和16.8%;据此可推测全肺切除对术后肺功能的损害更大,能进一步降低VC、MVV、和血氧分压[1]。由此可见,术前的肺功能检查,是预测患者术后生存率及术后并发症的敏感指标。当VC占预计值百分率(VC%)<50%、MVV占预计值百分率(MVV%)<50%、FEV1.0<1.0L或FEV%<50%时开胸手术的风险颇大。国外学者对单纯MVV的意义颇予重视,用MVV作为通气障碍的指标来判断手术的危险性,认为MVV%>70%时无手术禁忌。69%~50%者应慎重考虑,49%~30%者应保守或避免手术,30%以下者为手术禁忌。手术前的FEV1.0>0.8L,则手术可以考虑,否则认为应禁忌肺叶切除。最大峰流速(Vmax)与术后的咳痰能力直接相关,大于3L/min者,咳痰能力较好,术后发生痰液堵塞的机会较小,否则需慎重。其他肺容积时的峰流速(V75、V50、V25)与术后分泌物的引流和是否容易发生肺部感染有关。若三者皆低于1L/min,则分泌物的引流差,感染的机会多,需预防性应用抗感染治疗。表一高危病人的术前肺功能状态肺功能高危病人通气呼吸频率>25/minFEV1.0<2.0/LMVV<55%VD/VT0.4-0.6气体交换PaO2<60mmHgPaCO2>45mmHg(A-a)DO2>200mmHg分流>10%循环EKG心肌缺血征Hb>170g/L心肺储备功能登楼试验一次<3层负荷后血气分析CO2潴留或PO2下降目前由于肺通气功能检测简便易行,常作为评价手术适应征的初筛方法,术前肺功能检查最常用的指标为FEV1.0,因为FEV1.0与术后死亡和术后肺部合并症的相关性高于MVV%。但也有报道,MVV、FVC和FEV1.0预测术后呼衰的可靠性较差[2]。2新的术前肺功能检测项目和意义(1)近年来,通过弥散功能测定发现DLCO<60%的患者术后死亡率为25%[3],放射性核素定量肺显像检查(QLS)预计术后FEV1.0(FEV1.0-PPO)<40%时,术后死亡率为50%[4],这一结果提示弥散功能测定和放射性核素定量肺显像检查(QLS)能较为精确地预测术后肺功能和术后呼衰,因而被认为是评价手术适应征的重要方法。(2)心肺运动试验(CPET)是最有意义的非侵入性检查技术,综合反映心与肺功能,在一定功率负荷下测出摄氧量(VO2)及二氧化碳排出量(VCO2)等代谢、通气指标及心电图变化,可以反映细胞呼吸功能的变化,反映出人体的最大有氧代谢能力和心肺储备能力,特别强调心肺联合功能测定[5]。有文献[6]报道VO2/kg<10ml/min/kg时,术后死亡率可达100%,而VO2/kg>15ml/min/kg时,90%以上的患者不出现术后合并症。因为缺氧是术后器官衰竭、乃至死亡的重要原因。因此,心肺运动试验(CPET)几乎成为胸部手术适应征、特别是高危患者手术适应症选择的重要方法。目前常采用的评价肺切除术适应证的流程和标准[7]如下:(3)肺膜弥散功能测定是近年研究的测定肺弥散能力的一种新技术[8]。其原理是肺内气体弥散在三个水平进行:肺泡内气体弥散、气体通过肺泡毛细血管膜的弥散和气体与血红蛋白的结合,以后两者较为重要。测定肺膜弥散量及肺毛细血管血量等肺弥散量各成分能反映弥散过程中的不同层面受累。如肺间质纤维化等病变在早期其它肺功能尚属正常时即出现肺弥散量减低,通过膜弥散测定,能阐明肺弥散功能障碍发生的病理生理机制,可作为评价手术适应征的重要方法。(4)脉冲振荡技术(impulseoscillation,IOS)是基于强迫振荡技术(FOT)原理,对脉冲振荡下的平静呼吸进行频谱分析,以测定呼吸阻抗的各组成成分和肺顺应性的一种技术,能客观地反映呼吸系统阻力和顺应性[9,10]。IOS是一种精确性高、重复性好、易操作的肺功能检测技术,IOS通过外加压力信号和流速的相位变化不同的原理,将各种阻力进行区分。频率低时,波长长,被吸收的少,振荡波可达全肺各个部分,因此脉冲频率为5Hz时的气道阻力(R)代表总气道阻力(R5)。相反,频率高时,波长短,被吸收的多,振荡表示中心气道阻力(R20),R5-R20则代表周边小气道阻力。低频X5代表周边弹性阻力,共振频律(Fres)是患者的弹性阻力与惯性阻力相互抵消时的脉冲频率,此时呼吸阻抗恰等于粘性阻力,所以Fres是反映粘性阻力的敏感的指标[11]。而且IOS优于传统的肺功能检查,患者只需平静呼吸1min,即可测出患者呼吸生理的动力学特征,且重复性好,在一定程度上弥补了传统肺功能测定中的不足。Fres代表肺的顺应性,预测全肺切除术后呼衰的敏感度、特异度、准确率等高于FEV1.0,有研究表明Fres与术后并发呼吸衰竭存在相关性。因此对于低肺功能患者,Fres是预测术后呼吸衰竭的重要指标。总而言之,肺功能检测在肺手术中的地位是非常重要,新的肺功能检测手段层出不穷,肺功能检测结果应结合临床病史、体检及其它辅助检查(如胸部影像学、纤维支气管镜等)综合分析,对肺手术能提供极有价值信息或依据,孤立地以肺功能检查作出临床诊断乃至病情判断,则其价值有限。
手汗症是什么?手汗症是手汗分泌过多的一种症状。手汗对普通人来讲不是什么问题,但对有手汗症的人来说却是一个难以忍受和说不出口的内心痛苦,例如:在分秒必争的考场中,当大家都奋笔疾书时,有些人却得浪费时间擦拭手汗,以免将试卷弄湿;在帮客人提供某些需要双手执行的服务,如美容、理发、护肤,得担心自己潮湿的汗手造成客人的嫌恶;当别人伸出热诚的手掌,希望与您握手,您确得先考虑要不要把湿冷的手递出;这些都是手汗症造成的困扰。返回>>为什么会得手汗症?一般手汗症的原因分成两大类,绝大多数是原发性,只有极少数是继发性。所谓原发性手汗症是指没有特定的原因,就好像有的人长得比较高,有的人比较矮,出汗量的多少每人也有所差异。手汗症患者的交感神经系统反应比别人强烈,交感神经系统控制我们汗腺的分泌及血管的收缩,所以紧张的时候,甚至在比较热的环境中,所流的汗比一般人多得多,其根本原因也尚不明了。据统计,手汗症发病率约3‰,大多数的手汗症病人自幼儿期发病,到青春期加剧,严重影响学习、工作和生活。手汗症是否需要治疗?手汗症基本上是一种体质的问题,对健康没有直接的影响,需不需要外科手术治疗完全要看手汗症所造成困扰的大小来决定。手汗太多可能严重影响到学习、社交、工作而造成莫大的困扰。困扰愈大,愈需要治疗。在我院治疗的手汗症病人来自各个行业,他(她)们均饱受手汗症的折磨,手术后,生活质量明显提高,心理压力一下子就减轻了。手汗症的治疗方法有哪些?手汗症的治疗方法可分为内科疗法及外科疗法。手汗症的内科疗法有药物涂抹或电离子浸泡、口服交感神经抑制剂等等,都无法真正改善。如果要根治手汗症,至目前为止还是要靠手术。用传统的手术方法切断支配手与腋下汗腺的胸交感神经,可以使手与腋下的出汗立即减少或停止,但需要在患者双侧胸壁各切一个长约20厘米的切口,患者创伤大、出血多、痛苦大、住院时间长。而用胸腔镜治疗手汗症无需开胸,仅在患者双侧胸壁腋下各切2个1.5厘米的小切口,经该孔放入胸腔镜,然后在电视监视下只用30分钟即准确、简单、快捷地完成手术。患者几乎没有出血,痛苦也很轻微。术后3分钟患者手汗症立即得到消除,住院2-3天即康复出院。简单示意如下:左图:箭头标记为胸交感神经链左图:分离交感神经链后予以节段切除胸腔镜治疗手汗症手术成功率有多高?胸腔镜手术治疗手汗症的成功率非常高,不能成功的原因主要是患者过去曾患有肺炎、外伤或其他造成胸膜粘连的胸部疾病,使得内视镜无法看到交感神经以致不能完成手术。返回>>胸腔镜治疗手汗症手术有危险吗?任何手术都有潜在的危险,手汗症的手术也一样。主要包括麻醉意外以及手术本身带来的危险。麻醉药物意外,发生的几率是非常低的。而手术本身,有可能导致大出血、肺损伤、乳糜胸等意外的发生,但真正发生这些危险或并发症,也是相当少见的。但不论是什么样的并发症,一旦发生,对于病人来说,都是非常痛苦的。因此,在选择手术的医院时,要注意实力的比较。胸腔镜治疗手汗症手术会有哪些副作用?1)手术后多多少少会发生代偿性流汗,也就是原先由手排出的汗水改由其他部份排出。一般术后手掌几乎完全无汗,手臂、腋窝、头脸部出汗大幅减轻,腹背部,大腿出汗手术后多多少少会增加。这种情形在炎夏较明显,一般而言并不会构成太大的困扰,但有少数的病患会对代偿性流汗难以忍受。术后代偿性流汗一旦发生,无法以任何方式挽回,这点是手汗症患者在手术前必需了解的。2)另外一个可能的副作用是造成脸部流汗较少、眼皮下垂、瞳孔变小,这种情形虽然更少见,但在手汗症手术前应先了解有此可能。手汗症患者术前术后手部的对比照片左侧:(术前)出汗多,湿冷右侧:(术后)干燥、温暖 手术住院需要几天?一般入院当天检查,第2天手术,第3天或者第4天即可出院。一般3-4天即可完成整个住院治疗过程。 手术费用需要多少?手汗症的手术费用属于医疗保险范围吗?手术顺利,一般总共住院费用在6000-7000元左右。
一、并发症1、手术中并发症2、手术后并发症二、手术中并发症㈠出血1、出血原因⑴主动脉壁受到肿瘤组织侵犯,管壁发生炎症、水肿,术中钝性分离极易造成主动脉壁撕裂。左侧剖胸时,将游离的食管过弓过程中,因粗暴操作撕破主动脉弓。尤其是游离主动脉弓下缘时,此处常有—支食管固有动脉,若操作粗暴,极易造成主动脉弓撕裂。⑵左侧剖胸游离胸上段食管时,在主动脉弓上,近脊柱旁撕破奇静脉,可引起大出血。⑶在结扎食管固有动脉时,结扎线松脱或在其根部造成主动脉壁撕裂。⑷处理胃左动脉时,由于转移淋巴结呈闭块状,胃左血管分离困难,大块结扎后缝线滑脱,胃左动脉回缩而引起大出血。2、出血的预防及处理⑴对于肿瘤较大的食管癌病例,手术前进行胸部(CT或MRI检查。明确肿瘤与邻近大血管的关系.术前备有足够的同型血和血管外科器械。术中发现肿瘤侵及主动脉难以分离,切忌钝性操作,宁可残留部分瘤组织也不可冒撕破主动脉壁的风险。若术中发生主动脉撕裂,破口不大时,可先用手指按压止血,并输足血容量。在手指按压不能完全止血时,充分暴露后用3—0聚丙烯缝线做破口全层褥式缝合。再做外膜的荷包缝合,多能达到止血的目的。对于撕破口较大的情况,常因出血快导致病人短期内死亡。在技术熟练、血管外科器械准备充分的情况下.可争取在撕破口两端阻断血流(包括肋间动脉),用血管补片进行修补或做血管置换术。⑵术前检查肿瘤位于主动脉弓或以上水平食管时,应选择右侧剖胸切口,易于分离奇静脉和主动脉弓。左胸径路,如在主动脉弓上撕破奇静脉.立即打开对侧胸膜,用手指压迫止血,同时游离翻转主动脉弓,充分暴露奇静脉破口用丝线缝扎撕破口或双重结扎奇静脉;在主动脉弓下水平撕破半奇静脉,同样可用上述方法处理。⑶肿瘤上缘近主动脉弓下缘的情况厂、在分离结扎主动脉弓向下发出的食管动脉分支时,应仔细操作,并在近食管侧切断结扎。如食管侧结扎线滑脱,争取重新结扎。血管较细小时,部分病例用手指压迫.亦可达到止血目的。如在根部撕破主动脉弓,暴露极难,可将主动脉弓后下壁用手指顶出,争取修补止血。⑷在处理胃左血管时,切忌大块结扎。对于周围转移淋巴结可逐个剥离后再处理胃友动脉。若发生胃左动脉回缩出血时,如暴露欠佳,应立即扩大膈肌切口,找出回缩到胰腺后的胃左动脉、予以结扎加缝扎,操作过程中切忌慌乱.以避免损伤腹腔动脉、脾动脉及脾脏。㈡气管、支气管的损伤1、损伤原因⑴最常见的原因是食管肿瘤侵及气管膜部,手术中试图强行分离,过度牵拉造成气管膜部撕裂。⑵一部分病例是在非直视下钝性分离胸上段食管时,操作粗暴、未靠近食管侧分离,造成食管膜部撕裂。2、诊断如果气管膜部的撕裂伤在气管插管气囊以上,则只能在术毕拔除气管插管后,胸腔引流管内有大量气体选出,病人有重皮呼吸困难、缺氧症状和纵隔气肿表现时,才能确诊。如果气管膜部的破门在气管插管气囊以下,术中见有气体涌出即可诊断为气管膜部损伤。3、预防对于胸中上段食管癌病例,应行胸部cT检查,以观察肿瘤与气管膜部的关系。对于术前有咳嗽、咳血者,应行纤维支气管镜件查,若气管膜部呈结节样改变,则表明气管膜部可能已受侵犯,术前应做气管部分切除的准备。若术中证实有气管膜部受侵,而术前又未做气管切除的准备,则宁做姑息性切除,亦应避免损伤气管。4、治疗⑴对于小的破口可直接缝合,用邻近的纵隔脂肪组织、带蒂壁层胸膜加固缝合或用胃壁覆盖。⑵在游离颈段和胸上段食管时见到有气体逸出,说明气管或支气管巳受损伤,麻醉师应放出气管插管中的气体,将气管插管深插至气囊低于气管破口处,然后进行破口修补。⑶若损伤隆突,在手术者引导下,麻醉师将气管插管插入一侧主支气管,进行单侧肺通气麻醉,进行隆突的修补,可用带苦肋问肌瓣加固。㈢喉返神经损伤1、原因与诊断解剖上两侧喉返神经均走行于气管食管沟内,故在做颈段或胸段食管游离时,牵拉、切割或电灼均可造成喉返神经的损伤。喉返神经损伤的发生率为3%一10%。病人麻醉清醒后发声嘶哑,喉镜检查见一例声带麻痹可确诊。2、预防在行左胸、左颈两切口切除中下段食管癌时.主动脉弓下缘不必游离过多,以免损伤左侧喉返神经。非直视下游离胸上段食管时.手指靠近食管侧钝性游离食管达颈部.然后做领部切口。用拉钩将胸锁乳突肌和颈血管鞘向外侧拉开,将食管从颈部切口拉出,直视下将可能与食管相连的喉返神经分离;在右侧别胸做肋上段食管癌切除时,可用手指靠近食管侧向上钝性游离颈部食管,然后同上方法进行颈部操作。气管食管沟内操作,不宜用电灼切割和止血。3、处理单侧喉返神经损伤,术后随着健侧声带的代偿,症状可逐渐改善。围手术期应加强护理,教会病人进半流质饮食。症状严重者,用硅油注入声带整复,以暂时缓解症状。有呛咳者,用鼻饲管进行鼻饲。对于双侧喉返神经麻痹的病例,应做气管切升经鼻饲管进行鼻饲。㈣血气胸1、原因和诊断在剖胸或经裂孔做食管切除时,尤其是肿瘤外侵累及胸膜的情况下,较易切破胸膜进入对例胸腔。切破对侧胸膜并不严重,但未发现对侧形成血气胸且未做处理,则可能造成严重后果。2、处理若胸膜破口较小,可进行缝合修补。如胸膜破口太大难以修补时,术中用纱布垫堵塞破口,以免对侧胸膜腔充满血气。术毕关肋前,用吸引管伸入对侧胸腔吸尽积血和气体。我们体会用软蘑菇头管伸人对侧胸膜腔吸引,并限麻醉师胀肺,则效果更佳。将胸胃缝合团定于后胸壁,以避免术后胸胃疮入对侧胸膜腔。术后根据对侧胸是否仍有血气胸而决定行胸穿或做胸腔闭式引流术。三、手术后并发症㈠食管、贲门癌手术后出血食管切除和重建术的创伤面较大,特别是伴有老年高血压的病人,小血管弹性和收缩能力差,术后又使用了血管扩张剂,故术后渗血较多。术后出血的发牛率为2%一4%。1、术后出血的原因主要原因是术中处理血管欠妥,使缝扎线滑脱或电灼痂过早脱落。⑴最常见的出血是来自主动脉的食管分支和支气管动脉。⑵切开膈肌裂孔后,膈肌脚结扎或缝扎线松脱,术后膈动脉分支出血。⑶肋间血管的结扎线松脱,造成肋间血管出血;经肋间剖胸牵拉造成未发现或未做处理,术后刺破肋间血管。⑷牵拉胃入胸腔过程中操作粗暴.胃大小弯的血管分支被撕破出血。由于胃的过度牵拉,造成胃小弯侧血管结扎线滑脱出血。⑸关胸或放置胸腔闭式引流管时,刺破肋间血管。⑹由丁术中肺塌陷或推拉肺组织,造成脏壁层胸膜间的粘连带断裂,术中未能发现或电灼伤过早脱落。⑺术中未能发现撕破脾脏或脾门血管,造成术后腹腔出血。部分病例可在在术后1周内发生后期脾破裂,病人突发急性左上腹痛和低血压.预示这一并发症出现。2、术后出血的预防及处理⑴术中处理胸主动脉的食管支时、避免使用电灼止血、尤其是较粗的血管要结扎止血;切断膈肌脚时,要缝扎膈肌脚断端,不可大块结扎;充分游离胃.必要时可游离十二指肠的第一、二段,以缓解胃张力;牵拉胃操作要轻柔;胃网膜左血管弓断端应双重结扎,避免在牵拉胃的过程中造成结扎线滑脱;关胸前仔细检查食管床、脾脏、膈肌脚及肋间血管,对裂断的肋骨残端,剪整齐后涂以骨蜡,相加的肋问血管可做预防防性缝扎。⑵术后再次进胸止血的指征:①患者出现失血性休克.经输液、输血等抗休克治疗血压仍不能维持者;②术后胸腔闭式引流管内每小时引出血性液体200ml,连续5小时,经止血措施无效.引流量超过1000m1,病人一般情况恶化.脉搏超过120次/分,血容量明显个足,即使血压没有下降.亦应开胸止血;③胸肿闭式引流管内引流出血块或引流出血液很快凝固。引流液血红蛋白含量与体内相近合;④肺及纵隔出现受压症状且呈进行性加重.影响呼吸循环功能,床边x线摄影出现胸部阴影并逐渐增大者。⑶术后出血二次进胸止血,必需在准备足够量全血的情况下进行。手术一般采用原切口进胸。清除胸腔内积血及血凝块,充分暴露手术野.若为小血管出血可以给予再次结扎或缝扎、对于胸膜广泛粘连剥离后的大面积渗血用电凝及局部应用凝血酶等止血药物或止血纱布等。正确估计失血量,以指导术后输血补短等治疗。㈡上消化道出血上消化道出血是食管、贲门癌切除术后的常见并发症.其发生率报道不一多为1%~5%,死亡率较高。1、出血原因⑴吻合口出血由于吻合口、胃残端黏膜下血管未予结扎止血;吻合口缝合针距过大;结扎线松脱;术中病人血压偏低或用钳夹致使出血未被发现,迟发性出血多发生在术后1周左右.原因可能为:①吻合口黏膜缺血、坏死致吻合口裂开;②吻合口部位感染,黏膜下脓肿侵蚀血管;③吻合口溃疡。⑵胃残端出血胃残端出血的原因多为:①封闭胃残端时.缝线过稀;②缝合线结扎松脱;③缝合时未能包括胃壁全层,致黏膜层滑脱,黏膜下出血;④使用胃残端闭合器时,过松致出血而未能发现;过紧则致胃壁切割、黏膜滑脱。⑶急性胃炎原因尚不十分明确.可能与十二指肠液运流至胃内,破坏了胃黏膜的屏障作用,氢离子逆向弥散,而使胃黏膜糜烂,致出血。可发生于术后早期.出血量亦可较大。⑷胃的应急性溃疡是食管癌和贲门癌术后—种少见且凶险的并发症。其原因尚不十分清楚。有学者对重度创伤患者进行早期和重复内镜观察指出;创伤后早期即可出现胃黏膜糜烂,多发于胃底和高位胃体部。亦有学者认为;胃黏膜缺血、胃黏膜屏障机能的损害和胃酸是术后应急性溃疡发生的三个主要因素。总之,在导致发生应急性溃疡的众多原因中.以下因素最具危险性,即低血容性休克、重度感染、重要器官功能损害及术后其他并发症。⑸其他原因如胃内遗留病灶,黏膜皱襞小息肉或小动脉瘤遗留均可致术后出血。2、诊断食管癌和贲门癌术后,胃减压管内引出物为持续血性或鲜红色.则提示胃内有活动性出血。若有呕血、便血,则说明出血速度较快;如病人无急性呕血表现.亦为持续性柏油样大便,说明出血的速度较慢,这类病人出血多能自行停止,急件出血的患者可伴有失血所致的贫血和血容量不足的表现,如头晕、出汗、脉速和血压下降。正确判断出血量和出血速度,是诊断出血原因和决定治疗措施的关键。术后育引流管内即刻引出鲜血,则考虑为吻合口或胃残端出血;如果术后先引流出正常胃液、数小时后突然引流出大量鲜血.则应考虑为胃应激性溃疡所致出血。临床估计出血病人早期失血量的简单方法是观察病人面色,测量血压及脉搏。一个平时血压正常的病人,如收缩压低于13.3kPa,脉搏超过100次/分,面色苍白,估计失血量为总容量的10%~20%。病人由平卧位改为半卧位时.收缩压下降1.3kPa,脉搏增快20次/分。提示急性失血超过1000m1,出血后12—14小时测定血红蛋白、红细胞计数、血细胞压积,对估计出血量有一定价值。3、治疗食管癌、贲门癌术后上消化道出血的治疗原则为:严密观察下,进行保守治疗,保守治疗无效时,再虑手术治疗。有学者提出保守治疗的适应证为:出血轻,血压平稳,脉搏在100次/分以下或血红蛋白浓度在80g/L以上,以黑便或呕吐咖啡色胃内容物为主。手术治疗的适应证为:呕吐鲜血(800—1000ml)经保守治疗2~3日仍无改善、或突然大量呕血在1500ml以上,6—8小时保守治疗无效音,应及时进行手术治疗.文献报道食管癌、贲门癌术后应激性溃疡出血保守治疗的治愈宰为38%,死亡率为62%;手术治什的治愈率为78.8%,死亡率为21.2%。⑴保守治疗①抗休克治疗首先要补充血容量.可在个心静脉压监护下补充血容量。输血、输液或血浆代用品的总量及速度。应根据病人的血压、脉搏、尿量,心肺功能、红细胞、血红蛋白测定,随时调整补液速度。不能以中心静脉压监护补液时可以血压、脉搏、颈静脉充盈程度和尿量作为观察指标,并同时给患者吸氧,对烦躁、焦虑的患者给予镇静剂。有肝病史思者可给予维生素K,大量输血者应给予葡萄糖酸钙.以对抗枸橼酸钠的毒性作用。②止血措施分为两种止学方法。ⅰ静脉给予止血药物:垂体后叶素20u.加入5%葡萄犊溶液100一200m1中静脉两注,对小动脉性出血效果良好,但有高血压、冠心病患者应慎用。此外应使用促进血液凝固的药物,如安络血、止血敏,6—氨基己酚、立止血等,以及H2—受体拮抗剂。ⅱ经胃管内注入冰盐水去甲肾上腺素液:动物实验表明,去甲肾上腺素注入胃内,可迅速由门静脉系统吸收,使内脏血管收缩,从而起到止血目的。该药在肝内迅速被分解破坏.无全身不良反应。方法为:清洗胃内残血后,将去甲肾上腺素8mg加人100ml冰盐水中,经胃管内注入,注入后夹管30分钟,每4—6小时可重复1次。对于疑诊急性胃炎、应激性溃疡所致出血,可用云南白药1.0g加入生理盐水100ml中,与冰盐水去甲肾上腺素液交替经胃管注人,可起良好效果。③抗生素的应用食管癌、贲门癌术后,患者机体抵抗力下降,易发生继发性感染,特别是吻合口周围感染更为重要.应给予广谱抗生素,防止感染性出血。⑵手术治疗对食管癌、贲门癌术后胃出血的手术指征,目前尚无统一标准。该病—般经保守治疗多可起到止血目的,但对短期内发生体克、出血凶猛、保守治疗无效者,应立即手术,否则将延误抢救时机。㈢食管癌、贲门癌术后肺部并发症常见的肺部并发症有肺不张、肺炎、肺化脓症及呼吸衰竭。由于接受食管切除术的病人多为老年入,术后肺部并发症占食管术后并发放的首位,亦是食管手术死亡的主要原因1、病因老年病人常伴有吸烟史、慢性支气管炎、肺气肿,肺功能欠佳;食管手术时间长、创伤大;术中同侧肺门易受压;木毕气管、支气管内的痰液未能吸净,尤其是在颈部吻合的病例。①较长时间的游离食管,过度牵拉气管,在术后早期造成气管的反应性创伤性分泌物增多,常可引起肺不张。②如术中损伤喉返神经未能发现、拔除气管插管后仍处于半昏迷的病人易引起误吸。③如病人尚未恢复咳嗽反射,术后早期鼻胃减压管引流不畅,使返流的胃液误吸人气管。上述原因均易引起术后早期肺不张,继发肺炎、肺化脓症,甚至引起呼吸衰竭致死。2、诊断病人有烦躁不安、呼吸困难、发热、多汗。胸部x线检查多能诊断。晚期病例多死于严重缺氧和高碳酸血症。3、预防与治疗⑴术前最少绝对戒烟2周,加强排痰,术前3—7天开始给予有效的抗生素,准备呼吸道。对于有肺部感染的患者、应行痰细菌培养和药物敏感试验,根据细菌培养结果,有针对性的应用抗生素,待感染控制后方可进行手术。⑵营养支持,术前进食高蛋白、高热量、高维生素的流质、半流质饮食,根据进食情况,及时静脉补充营养,纠正贫血及负氮平衡,调节重要脏器功能使机体状态适应手术治疗,加强口腔护理。⑶对于食管、贺门癌合并慢性支气管炎或呼吸道分泌物较多的患者,术前进行雾化吸入。内加庆大霉素或卡那霉素,每日2次。对呼吸道分泌物较多且不易咳出者,加用α—糜蛋白酶等药物,从而减少呼吸道分泌物,利于徘痰。使用超声雾化吸人,效果更佳。⑷术前肺功能检查及血气分析,证明有严重通气及弥散功能者,应采取非手术治疗。⑸术毕拔除气管插管前,尽量吸尽双侧支气管内的痰液。术后加强护理,每日2次雾化吸人,并协助病人咳嗽、排痰。对肺功能较差的病例,术后应做辅助呼吸8—24小时,亦有利于吸痰及预防术后早期肺不张。⑹一旦诊断为肺不张,应及时经鼻腔做气管深部吸痰。如效果不佳,立即用纤维支气管镜吸痰,用生理盐水冲刷黏稠痰液并吸净。操作要轻柔,避免损伤支气管黏膜造成出血,因血块堵塞再次引起肺不张。㈣吻合口瘘吻合口痪是食管癌、贲门癌术后的严重并发症之一,亦是手术后死亡的重要原因。吻合口瘘的发生率为3%一5%,胸内吻合口瘘的死亡率在50%以上。近年来随着吻合技术的不断改进(如机械吻合的普遍推广应用),吻合口瘘的发生率有所下降。对吻合口瘘的处理方法的进步,使其死亡率亦有明显下降。吻合口瘘的发生率与手术方式、方法、术者操作的熟练程度有密切关系。1、吻合口瘘发生的主要原因⑴营养因素,如患者的低蛋白血症、维生素c缺乏等。⑵吻合技术,如手术切口选择不当,致使手术野暴露不良;食管游离太长或剥离过多影响血运;操作粗暴,误扎或损伤胃的供应血管,胃张力过大、扭转或/和胃黏膜回缩脱开;缝线结扎过紧、过松或滑脱;缝合针距过稀、过密、缝线距切线太近;使用吻合器吻合时,食管的撕裂、吻合钉脱落、操纵杆的摆动、钉合不严等均可引起吻合口痪。⑶局部因素,如吻合口周围发炎,形成脓肿穿破吻合口;胸腔积液浸泡吻合口;主动脉弓上吻合因主动脉弓的解剖位置关系,使吻合口成角畸形;主动脉持续搏动,对吻合口造成影响而致瘘,颈部负压引流口直接吸附在吻合口,致局部缺血、坏死致吻合口瘘。⑷术后处理不当如缝合时缝住胃管,术后强力拔管撕破吻合口;术后过早进食硬食物或过量饮食,可胀破吻合口。⑸其他因素伴有动脉硬化,高血压及心脏病患者,吻合口瘘的发生率增高。蛔虫上窜、残端癌残留等,亦增加了吻合口瘘的发生率。吻合口瘘的发生时间与发生原因有一定关系,术后3天以内发生者为早期瘘,多因吻合不规范引起。术后4—14天发生者为中期瘘,主要原因为缝线感染、胸穿及术后液气胸、脓胸未能及时充分引流以及食管或胃壁的小块坏死。术后2周以上者为晚期瘘,常因吻合缝线慢性感染形成周围小脓肿引起继发性吻合口瘘。此种按时间分期并非十分准确,只是显示不同原因导致发生吻合口瘘的早晚而已。2、不同部位吻合口瘘的诊断与处理吻合口瘘的部位不同,其病理变化,临床表现、诊断、处理及转归均不相同。⑴颈部吻合口瘘颈部吻合口瘘发生后,可出现颈部皮下感染、蜂窝织炎。临床上若瘘口较小,则表现为局部红肿、压痛或有轻度皮下气肿,而很少有全身症状。此时不易与切口感染相区别,但切开引流后即可明确诊断。如瘘口较大.则局部红肿、疼痛较重,病人人敢转头反吞咽.有轻度或中度体温升高,白细胞计数增高,颈部切口有脓液溢出。戳开切口,可见有含气脓液流出。偶见食物残渣或可见瘘口所在。颈部感染严重时,可并发血管破裂出血、纵隔感染、交通性脓气胸。颈部吻合口瘘消化液丢失量较少,对全身造成的影响轻,其危险性亦较小,诊断较为容易。颈部吻合口痞的处理不服,一般经拆开切口缝线充分引流后,多在2周左右可愈合,无需特殊处理。如在拔除胃管前发现颈部吻合口痞。可延期拔除胃管.经胃管给予鼻饲,既可保证病人机体营养需求,又可减少口腔分泌物经瘘口外溢,有益于瘘口的愈合。如合并有纵隔感染、交通性脓气胸,则情况较为复杂,应充分引流、抗炎、支持治疗,必要时可给予锁骨下静脉穿刺,全胃肠外营养。如有较广泛的移植肠管坏死,则密切除其坏死部分才能控制感染,然后再设法连接代食管的缺损部分,以恢复病人经口进食。为降低颈部吻合口瘘的发生率,除有熟练的吻合技术外,还应注意:①颈部食管游离不宜过长,以保证吻合口有良好血运;②食管切除后,消化道重建的替代器官要有足够长度。胃代食管消化道重建时,可切开十二指肠侧腹膜,松解幽门,使胃游离更允分,同时亦可减少胃上提成直立位后的成角,防让术后功能性幽门梗阻;③吻合完毕后,将胃与颈部软组织固定2~3针,这样既有利于胃的固定和保护,消除直立胃的重力作用所带来的吻合口张力,又可将颈部切口与胸腔隔离,即便发生吻合口瘘.亦不致波及纵隔及胸腔,引起纵隔感染、交通性脓气胸等严重并发症;④缝合颈部切口前,将颈部切口仔细冲洗,可用新洁尔灭溶液和生理盐水反复冲洗2—3次,以减少切口感染几率;⑤颈部切口放置引流管,术后采取负压引流,能更充分将颈部切口渗血、渗液引出,减少颈部切口因积液、积血、感染,造成吻合口瘘的机宰。⑵胸内吻合口瘘胸内吻合口瘘一旦发生,食物及消化液流入胸膜腔内,早期可有大量纤维素渗出物,不久即可引起感染,发生纵隔炎、纵隔脓肿、腐败性脓胸,压迫肺脏致使纵隔向健侧移位。胸内吻合口瘘消化液丢失量多,可导致脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调、肾功能衰竭及氮质血症。胸腔内引流不彻底及引流管周围糜烂时,可加重感染,进而导致全身性感染、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、中毒性脑病及败血症等。还可由于长期不能进食,自身分解大量蛋白质,以致体重减轻,心、肝、肌肉等重要器官明显萎缩,以及多种维生素缺乏而致周围神经炎,使机体抵抗力降低,并易患其他疾病,最终可因恶病质而死亡。胸内吻合口瘘的病人,在临床上多有严重的中毒症状。早期吻合口瘘的病例,可发生剧烈胸痛、胸闷、呼吸困难、突发性高热、急性张力性脓气胸、中毒性休克及突然死亡。在术后4—5天以后发生的吻合口瘘,因术后肺已复张或已有胸膜粘连,则多形成较为局限的脓胸或脓气胸。病人有胸痈、体温升高和脉搏加速等一般中毒症状。体格检查见胸式呼吸减弱或消失,叩诊呈鼓音或实音。肺部呼吸音减弱或消失。胸部X线检查表现为胸腔积液或液气胸征象。有时是双侧的,或是手术对例胸膜腔积液/液气胸(如手术时切开了对侧纵隔胸膜)。胸腔穿刺可抽出混浊臭味液体,可能含有少量漂浮的黏液或食物。口服美蓝溶液后进行胸腔穿刺,则穿刺浓呈蓝色。另有一些吻合口瘘发生时间较晚或接口较小的情况,只表现为吻合口附近的局限性脓肿或纵隔脓肿。临床上表现为持续性发热或胸背痛及吞咽不畅。x线检查:可见吻合口周围有块状隐影或纵隔隐影增宽,或吻合口周围有包裹性积液或气液面,或有较重的胸膜反应表现。稀钡造影可发现有少量钡剂溢出。对于术后病人体温持续不恢复正常,且表现出衰竭状态的患者,或胸膜反应较重或有包裹性积液者,应考虑吻合口瘘的可能性。胸内吻合口瘘的诊断,除根据术中吻合时的难易情况、术后临床表现、X线检查所见及胸腔穿刺结果等方面考虑外,往往需要吞咽少量造影剂(碘油或稀钡),并进行多轴透视及摄片,以明确诊断并了解瘘口的大小。胸腔穿刺抽出液体为混浊的感染性液体,如液体中含有食物残渣或漂浮黏液,常常是吻合口瘘或移植胃或肠管穿孔的征象。在进行胸腔穿刺时。应避免穿入移植的胸腔胃内,以免混淆诊断。在某些情况下,吻合口瘘的诊断并非易事。低位的食管一胃或食管一空肠吻合口瘘引起的感染,可沿食管床向下流至腹腔,表现为腹膜炎或膈下脓肿等腹腔感染的征象。一般在上腹部,偶在右下腹部,部分病人甚至被误诊为急性阑尾炎。鉴别吻合口瘘、胃壁坏死穿孔或胃残端瘘,可行x线造影检查,但有时也非常困难。胸内吻合口瘘一旦发生,处理往往相当困难。胸内吻合口瘘的死亡率高达50%以上。治疗原则为早期诊断,及时治疗。治疗方法应根据其发生时间、术式、吻合部位、瘘口大小及病人的全身状况而定。处理方法包括保守治疗和手术治疗两种。①保守治疗术后较晚或延误确诊的吻合口癌,多因胸膜粘连,而病人体质衰竭而不适于二次开脑手术,以保守治疗为。有效的胸腔引流:有效的胸腔引流是指引流管应放置于脓腔的最低位置,保持引流通畅,放置引流管后胸腔内应无积液,—般体温逐渐下降。如体温不下降,则说明胸腔内仍有脓液残留或有多个脓腔,应将脓腔间隔打开或再做低位引流。有时需同时放置上、下两个胸腔引流管,以便及时引流出积气与脓液,减少胸膜吸收中毒,必要时可冲洗胸腔,一般可选用0.5%的甲硝哗或1/1000的氯霉素液滴注或冲洗。也可根据细菌培养结果选用敏感抗生京进行冲洗。促使患侧肺膨胀:鼓励患者吹气球胀肺,以缩小脓腔,也可应用持续负压引流促使肺复张。单纯型吻合口瘘多可因肺膨胀与其粘连面达到废口愈合的目的。胸液细菌培养和药敏试验:及时对患者胸腔引流液进行细菌培养并行药敏试验,根据其结果选用敏感抗生素,有效的控制感染。加强支持治疗:支持疗法在吻合口瘘的治疗中非常重要。可静脉输液、输血及蛋白质,但不能长期使用。全胃肠外营养可以补充足够热量及蛋白质,但需要较复杂的无菌条件和护理,费用也高。可行空肠造瘘术,经造接管注入营养路,补充充分的热量及蛋白质,达到正氮平衡.保证吻合口瘘的愈合有重要作用。也可通过造痞管给予扶正固本、清热解毒的中草药。此时不宜常规应用激素,以免影响吻合口瘘的愈合。经过及时认真处理、吻合口瘘一般在3—4周可愈合。禁食问题:瘘口较小者可不禁食。开始1—2天口服生理盐水或葡萄糖液(内加庆大霉素、卡那霉素),每天2000一3000m1。其优点是口服后既可冲洗脓腔,又可摄人一部分液体,纠正水、电解质失衡。以后可进无渣流质。对于瘘口较大,每日引流液较多者应禁食,行空肠造瘘或在x线透视下量鼻饲管,插过幽门,行鼻饲。②手术治疗对于较大的早期吻合口瘘、如病人全身情况允许,应争取在瘘口发生6小时内开胸探查,彻底清除坏死组织,清洗胸腔。ⅰ对1cm以下的瘘口,周围组织尚健者,可做瘘口修补。先全层缝闭瘘口,再用健全的带蒂胸膜片覆盖或用大网膜、带蒂肋问肌瓣覆盖;ⅱ对于瘘口大于1cm,局部组织水肿严重者,应切除原吻合口,封闭胃残端,充分游离胃后,再切除胸中上段食管,争取在颈部再做食管胃吻合术;ⅲ如吻合口局部组织严重感染坏死,应行食管外置胃造瘘二期消化道重建术,即将上端食管外置于颈部,封闭胃切口,还纳入腹腔,做空肠造瘘,经造瘘管注入饮食,待病情稳定后做结肠代食管.消化道重建;ⅳ如吻合口瘘经修补后再瘘,其治疗应建立一个可控制的食管胸膜皮瘘,切除一段肋骨,放置一根大口径的引流管到瘘口附近,保证食管和胃的外溢液体能通畅的引出胸腔外,将鼻胃管引出的胃液经空肠造瘘管溜回,以减少电解质的丢失。待炎症控制后,视情况再做消化道重建术。3.腹部吻合口瘘多见于经腹贲门癌切除、食管一胃或空肠/结肠吻合术,吻合口在膈下的病人。其治疗原则应根据瘘口大小、是否局限化、腹膜炎严重程度及患者全身情况而定。瘘口小且周围粘连、消化液溢出不多者,应行双套管引流术,同时在瘘口周围放置大网膜。瘘口较大、发现较早、病人一般倩况尚好、残胃能行再吻合时,可根据情况选择吻合口切除再吻合术。㈣吻合口狭窄在做食管癌、责门癌切除,消化道重建术后,无论使用任何器官(胃、结肠或空肠)替代食管消化道重建,哪一种缝合线,任何一种吻合方法(手法缝合或器械吻合),均不能完全避免手术后的吻合口狭窄。如果病人是瘢痕体质,尤其是并发吻合口瘘的患者,更易并发术后的吻合口狭窄。如果病人术后1个月,仍不能进半流质饮食,应行钡餐检查和纤维胃镜检查,排除吻合口复发后,及时做食管扩张。如果再出现吻合口狭窄的症状,可重复进行扩张。食管一胃吻合术后的吻合口良性狭窄,胃壁较厚且有弹性,即使严重狭窄,经细致的扩张术后,多能缓解症状。对行食管一结肠/空肠吻合术后的吻合口狭窄,因肠壁较薄易被穿破,扩张术有较大风险。故有学者建议,行吻合口修补术,而不冒扩张穿破吻合口的风险。对于术后肿瘤复发造成的恶性吻合口狭窄,如有手术切除的可能应再次手术切除。对于不能手术切除的病例,可在吻合口处放置支架后,给予放射治疗。㈤吻合口出血食管、贲门切除术后发生吻合口大出血并不常见,其临床表现与一般的上消化道出血很难鉴别,故多数病人是在胃镜检查时才能明确诊断,曾有人统计食管、贲门切除术后胃出血率为1%-5%,但尚未见单独统计吻合口出血发生率的报道。1、病因①与吻合口有关的因素吻合时缝合过稀或打结不紧或胃粘膜下止血不彻底是造成吻合口出血的原因之一;打结时用力过猛以致撕破食管肌层和胃壁的血管,但术中未发现;吻合的部位未避开胃短血管及其分支。器械吻合时用力过猛,损伤胃壁引起出血。②吻合口溃疡胃酸等消化液反复侵蚀吻合口,形成溃疡,导致吻合口粘膜下出血,一般多发生在手术后一周以后。③吻合口感染一般不常见,但是由于食管手术为污染手术,若术中无菌技术掌握不好,可能发生吻合口周围化脓性感染,若感染未能得到有效控制,侵蚀血管就有可能导致吻合口出血。2、治疗吻合口出血的治疗原则上和上消化道出血的治疗相同。估计保守治疗无效的情况下,应积极考虑手术治疗。①保守治疗对出血少、生命体征平稳的病人可行保守治疗。一般药物可选用止血三联(止血敏、止血芳酸、维生素K1)、氨甲环酸、垂体后叶素、安络血、立止血等。为避免或减轻胃酸对吻合口的腐蚀和预防应激性溃疡的发生,还可以选用抑制胃酸的药物如雷米替丁、奥美拉唑等。②局部治疗可口服去甲肾上腺素冰盐水(去甲肾上腺素4-8mg+冰生理盐水100ml),每4-6小时重复一次。也可通过胃管反复灌入去甲肾上腺素冰盐水,或通过胃镜找到出血点,用去甲肾上腺素冰盐水反复冲洗,如无效还可在出血处使用凝血酶或止血胶。③手术治疗对于保守和局部治疗无效者,出血量大、短时间内发生休克的病人应立即行手术止血。对术前已通过胃镜寻找到出血部位的病人,可直接在吻合口外相应的出血部位作贯通全层的“8”字缝合;对于不能明确出血部位的患者,应围绕吻合口一圈作全层间断缝合;对缝合后仍不能止血者,也可拆除部分缝线寻找出血点并作“8”字缝合。术中止血后一定要通过胃管检查出血是否停止,必要时作胃镜检查进一步明确。㈥脓胸术后单纯性脓胸是指由于术中或术后胸膜腔的污染而形成的胸膜腔的化脓感染。其区别于因术后发生的吻合口缕所致的脓胸。术后脓胸经积极处理后大部分均可痊愈,只有少部分病例会因治疗不妥当或不及时而合并其他术后并发症,最后引起患者全身衰竭而导致死亡。1、病因术后脓胸的发生主要是术中对胸膜腔的直接污染以及术后的继发性感染.感染来源是多方面的,常见有:①患者系老年体弱.伴有贫血、严重营养不良或合并有大出血的病人,抵抗力较差,易遭受病原茵的侵袭;②开胸术野暴露过长;③术中食管或胃肠道内容物溢出,造成对胸膜腔的直接污染;④术后合并有胸腔内积气、积液的继发性感染。病菌污染胸膜腔产生炎症时的病理改变可分为:①早期渗出期:此时抽得的积液稀薄、混浊,有少许臭味,细菌培养可明确为何种细菌。表现有胸膜充血、水肿.但不影响肺组织的膨胀。②纤维性脓胸:脓液中纤维蛋自和脓性细胞增多,渐沉积于脏壁层胸膜,由于纤维粘连的形成,可出现多层脓腔,脓液较稠厚。胸膜的增厚粘连,限制了肺的扩张和胸壁的呼吸运动。③纤维机化性脓胸.纤维层覆盖胸膜,胸膜极度增厚,更加限制了呼吸运动。2、诊断多数病人以术后高热为之要症状,在胸腔内积脓未做处理之前,术后体温曲线一直呈上升趋势,病人可伴有咳嗽、胸闷、脑病、呼吸困难等症状。体检时有气急、肋间隙增宽,叩诊呈实音,听诊患侧呼吸音减弱或消失,纵隔可向健侧移位。不同程度的临床症状和体征。一般决定于脓胸脓液量的多少。食管癌和贲门癌的手术,一般于术后的48小时拔出胸腔闭式引流管。此时胸腔内的积存液气体基本排除干净,肺组织也完全复张。拨管后病人出现连续的高热、脉快、气短或呼吸窘迫等症状时,经胸部X线透视或超声波定位后做胸腔穿刺.抽的积液送细菌涂片,便可获得早期诊断。苦抽的积液为脓液当时即可确诊。脓液尚需送细菌培养和抗生素敏感试验,便于及早选用适当有效的抗生素。此外尚应确定脓液是弥漫性的还是局限性的,是单侧的还是双侧同时发生的,以便采取相应的治疗措施。脓胸一经确诊,即应尽早采取各项治疗措施。对于弥漫性脓胸。应尽早安放胸腔闭式引流管.及时排净脓液。持续引流,同时促进肺扩张,闭缩脓腔。引流管应置于脓腔最低值达到彻底引流的日的。对局限性脓胸,若脓腔较小,脓液量不多(在50m1以下),脓液稀薄者,亦可不安放引流管,采取间断胸腔脓液定位穿刺的方法,间隔l—z天抽吸脓液1次,冲洗脓腔后可向脓腔内注入适当的抗生素.亦可收到满意的治疗效果。应用抗生素控制感染.可根据细菌培养结果及抗生素敏感试验.选用适当的抗生素。加强全身的支持治疗,增加营养,补充维生素,纠正贫血和水、电解质紊乱,输蛋白以及新鲜血等等。促进肺早期复张.消灭脓腔。应鼓励和协助病入勤咳嗽、深吸气,吹气球等。条件允许的情况下,多下床活动。㈦乳糜胸1、发病原因在胸导管附近的手术操作均有可能损伤胸导管的主干及其侧支,最易损伤的部位在上胸部,中上段食管癌的切除是发生损伤性乳糜胸最为常见的于术。(1)解剖学因素胸导管与食管在主动脉弓上下一段中,关系最为密闭。在较多情况下,胸导管在主动脉弓下位于胸上动脉右侧、食管左侧,伴行于食管,至主动脉弓上2—3范围内,则从左后方向前斜跨过食管,转行于食管左前方向上进入颈部。另外,胸导管的诸多变异如双胸导管主干也是术后乳糜胸发生机会增多的一个最为重要的因素。出于第—次手术时,仅结扎其中之一主干,而忽视了另一主干的存在,结果术后发生乳糜胸,二次开胸给予缝扎后予以证实。(2)病变因素晚期肿瘤常易侵出食管纤维膜,侵润周围组织发生癌性粘连,是术中损伤胸导管的另一个主要因素。病变愈广泛、粘连愈重,术中发生乳糜胸的机会则愈大。临床上常见到肿瘤直接侵犯胸导管,有的胸导管甚至直接触合于肿瘤内,若行肿瘤切除术,胸导管的损伤就在所难免了,如果术中未加以仔细辨认,并采取相应措施,术后则必然发生乳糜胸。另外,近几年来对食管癌的手术指征较过去明显放宽.再加上手术清扫较前广泛,也是乳糜胸发生率上升的—个原因。(3)术者因素是决定术后乳糜胸发生与否的最为重要的因素。常见有:在游离食管时,对纵隔创面切断的组织末逐一结扎;纵隔创面上结扎线滑脱;进行食管胃弓上吻合时,误将胸导管缝于吻合口内;对术中可疑损伤胸导管者末做预防性胸导管结扎等等。(4)其他因素术中损伤了胸导管侧枝致术后乳糜胸;食管癌的术前放疗,特别是根治性放疗。加重了食管与周围组织的粘连,可使响导管损伤发生的机会增多,因此临床上多主张应于放疗后的2周之内行开胸手术。2、诊断⑴病史怀疑有乳糜胸可能的胸腔积掖患者,且最近曾做过食管、贲门部的各类手术,应当考虑发生乳糜胸的可能性,而且都应当做乳糜实验。乳糜胸发生后及时发现和有效治疗是成败的关键。⑵临床表现术后乳糜胸的出现时间早晚不一,有的24小时内即表现出来,一般常发生在术后的3—5天,少数病人亦可在术后的2—3周或更长的时间才出现症状。症状出现的早晚往往是由于在手术后,常常限制饮食的缘故,同时也与胸导管损伤破裂的程度或乳糜外漏的多少有关。通常,乳糜胸的症状常小明显。最早期症状常为口干、乏力及全身一般性不适。可由体液及营养的丧失来解释。佃这些症状往往被手术的创伤和术后的禁食所掩盖,易被临床医师忽视而延误诊断。然而随着胸腔积液的迅速增加,压迫同侧肺和纵隔时,可以出现较严重的临床症状,例如,呼吸加快,心动过速,血压下降,脉搏细快,红细胞及血色素明显增加(可能为血液浓缩之故),进一步发展可出现轻至中度的体克。反复胸腔穿刺和持续胸导管引流可加重蛋白、脂溶性维生素和抗体的丢失。失液量可达2500m1。如果未予补充。可引起心血管系统不稳定,除非瘘口自动闭合或者手术结扎胸导管,否则如果支持治疗失败,死亡将不能避免。查体可发现气管移位于健侧.双侧呼吸动度不对称,思侧胸部呼吸动度下降,叩诊实音,呼吸音减低共至消失。发生双侧乳糜胸者,双侧均出现胸腔积液之表现。同时伴发乳糜腹者,可见腹部膨隆、叩浊音,有“腹水征”。⑶实验室检查在刚刚发生的胸导管损伤.血液生化和血液学参数常常正常。长期漏出的乳糜胸病人,可出现低蛋白血症、甘油三酯和淋巴细胞减少。有时配合适当的实验室检查是必要的,目前常见临床实验室检查有以下几种。①胸液常规乳糜液呈乳白色,无异昧,放置后其上层呈奶油样。pH值7.4—7.8,比重1.012以上,淋巴细胞占70%一100%(一般淋巴细胞计数在90%以上,有诊断价值。),术后乳糜胸,可以混有红细胞和其他血液成分。胆固醇与甘油三酯的比例小于l,甘油三酯含量>1.24mmol/L,99%的可能性为乳糜胸;如果甘油三酯小于0.56mmol/L,乳糜胸的可能性仅为5%,如果甘油三酯的含量介于二者之间,就器要做脂蛋白电泳,鉴定乳糜微粒。②乳糜试验胸液涂片后用苏丹m染色,存显微镜下见到脂肪球即为乳糜试验阳性。该实验有其特殊的诊断价值,也是诊断一般性乳糜胸较为常用的方法。在此情况下,可再行血清和胸水的乳糜微粒含量测定,如果胸水含量高于血清。即可以确诊。③乙醚试验在抽得的50m1可疑胸水中,加入儿滴乙醚后静置24小时,者表面发现有脂肪颗粒,则乳糜胸的可能性大;或加乙醚后震荡,混浊胸液转为澄清液,乳白奶状颜色会随即消失。④胸液培养无细菌生长。3、鉴别诊断(1)单纯胸腔积液术后发生的乳糜胸,由于胸液和混有红细胞和其他血液成分,特别是在乳糜胸发生的早期,有时很难与木后单纯性胸腔积液相区分、必须了解,从肠道吸收后,脂肪在运输时,为典型的乳白色液体,但清亮或血性液体并不能排除乳糜胸。食管癌术后,一般禁饮食,开始时,乳糜可能为谈血性.最后变成清亮或浆液性。另外,胸腔积液的速度是另—个有助于诊断的线索.食管确切除术后,如果胸腔引流液的量超乎寻常地高。平均每天700—1200m1时、应考虑乳糜胸的诊断。(2)脓胸乳糜胸有时可被误认为脓购,但是抽出的液体并无异味,培养为阴性。革兰染色有助于诊断,因为乳糜胸的细胞是淋巴细胞,而非多型核细胞,而且没有细菌。(3)假性乳糜胸恶性肿瘤或感染引起胸膜增厚或钙化时,可形成假性乳糜液。由于含有卵磷脂一球蛋白复合物,所以呈乳白色。然而因为仅含微量脂肪.所以苏丹Ⅲ染色看不到脂肪颗粒,胆固酵及蛋白含量亦较乳糜胸低。(4)胆固酵性积液可见于结核病或类风湿性关节炎。胸水中胆固醇含量高,不合脂肪球或乳糜微粒。总之,食管用术后并发乳糜胸的诊断一般并不困难。依据临床表现、胸腔穿刺、胸水分析、细胞计数、革兰染色、脂类含量测定等方法,大多数患者都可作出诊断。4、治疗乳糜胸的治疗各家意见不一,对手术创伤的大小及手术时机仍有争议。目前大多数国内外学者均更多地倾向于手术治疗,即主张短期保守治疗后,积极再次升胸行胸导管结扎术。只有少数学者仍主张尽可能地保守治疗。⑴保守治疗①适应证ⅰ胸液日量在300m1以下。ⅱ胸液日量大于300ml,但经积极处理后乳糜液日趋减少,一般情况好转。ⅲ不能耐受或拒绝二次开胸手术者。ⅳ作为中转手术前的治疗。②具体治疗措施ⅰ胸腔闭式引流在患侧胸腔最低位置闭式引流管,充分引流积液,以解除对器官的压迫。并嘱患者吹气球,促使肺膨胀和加速胸膜粘连,使胸导管痞口早日愈合。ⅱ限制饮食给予低脂、高糖、高蛋白食物和中性链甘油三酯饮食,或禁饮食,完全采用胃肠道外营养,以期减少乳庚购的产生和漏出,促进痞口的愈合。ⅲ纠正水、电解质失衔禁食期间给予输液、输血、血浆或白蛋白等.加强支持治疗,址一定要维持水和电解质的平衡。保守治疗可作为试验性治疗,也可作为术前准备,确有部分患者能够治愈,但其存在一定的试探性和危险性。因食管、贲门癌患者,由于长期的禁食,加之大量乳糜液的同时丢失,必将造成机体代谢、营养和免疫系统的严重障碍,其至引发吻合口瘘的严重后果。⑵手术治疗①手术时机的选择对于手术时机的选择,不能单纯依据保守疗法采用的长短来决定,而主要应看单位时间(每24小时)乳糜排出量的多少。若每日引流量在500m1左右,则观察的时间应该长一些.因为这样的病例有自愈的可能;若每日量在1000m1以上,且无减少趋势,最多观察4—5天或1用左右。即行手术结扎购导管。②术前服备ⅰ加强支持治疗纠正水电解质平衡、输血、输液等,改善病人的一般状况。ⅱ改善肺功能术前应尽量将胸内积液抽尽或充分胸腔闭式引流,以利于肺膨胀,改善肺功能,保证手术的顺利进行。ⅲ几种利于术中胸导管瘘口辨认的方法①术前2—3小时口服或胃管内灌人高脂肪物质(牛乳、乳脂300~500m1),最好加人嗜脂性染料如苏丹Ⅲ等。②术前2—3小时经鼻胃管注人橄榄油100~200m1,可以便胸导管充满乳糜,更易于辨认。胃内残留的橄榄油应在麻醉前吸出。②术前30分钟口服奶油。①在手术中注人盐水,也有助于发现乳糜从胸导管中漏出来。⑤在腿部注射1%Evans蓝水溶液.在5分钟内可使胸导管染色,并持续12分钟。缺点是其他组织亦可被染色。⑥淋巴管造影术。③手术进路的选择单侧乳糜胸经有胸水侧进胸,此时手术的目的为直接处理损伤的胸导管,双侧乳糜胸则经右侧进胸腔为宜。其具体理由是:①胸导管多有变异,主干可不止—根。如往右胸结扎可能不够完全;②患侧进胸对呼吸干扰少,手术创伤小;②寻找胸导管瘘口是手术中困难的问题,找到胸导管瘘口是最好的,实在找不到的情况下,于膈上“梯形”结扎胸导管还是非常方便的;④如果患侧肺已被沉积的纤维素包裹而膨胀不全,可同时剥去纤维蛋白膜;⑤从患侧人路可以查明胸导管以外的胸内情况并作必要的附加处理。④手术方式ⅰ胸导管结扎术术中一旦发现瘘口,应双层缝扎瘘口远近两断端并缝合纵隔胸膜.最后冉结扎胸导管。仅行膈上的大块结扎,其成功率仅为80%。ⅱ胸膜腔闭锁术;是在手术时将胸膜有意制造出租糙而,并在胸膜腔内应用高渗糖、四环素、氮芥、滑石粉、碘等,达到促使胸膜粘连,消灭胸膜残腔的目的。此法只能取得暂时的效果,仅适用于某些特殊类型的乳糜胸(如胸导管缺如者)或对治疗乳糜胸经验不太多的外科医师。如果这些方法失败,可考虑结扎胸导管。ⅲ胸膜切除术:其机制尚不清楚。⑤电视胸腔镜手术治疗术后乳糜胸术前嘱病人食用奶油,刺激淋巴液的流量的增加,有助于术中尽快确定胸导管损伤及乳糜外漏的解剖位置。电视胸腔镜下治疗乳糜胸,其视野清晰,常能很快确定胸导管损伤的具体部位,缝扎损伤的胸导管,即可有效的治愈乳糜胸,但中转手术者也不少。手术切口:创伤性乳糜胸,尤其是胸部手术后乳糜胸,胸导管损伤的部位多数在主动脉弓水平上、下。因此,观察孔的切口最好选择在腋中线第5肋间,两个操作孔的切口应分别选择腋前线第3肋间和腋后线第4肋问。右侧乳糜胸一般经右侧进胸,主动脉弓平面以上胸导管损伤造成的左侧乳糜胸要经左侧胸部切口进胸。一般认为,食管癌术后并发乳糜胸的病人用电视胸腔镜手术,选择右侧进胸处理胸导管会更为方便。显露胸导管:经观察扎插入胸腔镜,吸净胸腔内积液.用肺钳持右肺拉向前方,暴露后纵隔,沿胸导管的解剖走行,在胸导管可能损伤的部位,仔细寻找瘘口。处理胸导管:在胸腔镜指引下,经操作扎插入内镜施夹钳,在距胸导管损伤裂口两端各0.5~1cm处用金属夹双重夹闭胸导管,以防术后乳糜胸复发。若术中找不到胸导管的损伤部位或胸导管解剖不清楚,可在右侧膈上5cm处相当于胸导管的部位,将降主动脉与奇静脉之间的所有脂肪组织和其他可疑的软组织用内镜施夹钳和金属夹进行多重夹闭,也可用结扎法双重结扎(大块结扎)含有胸导管的组织。采用此种方法处理术后胸导管的损伤,绝大多数病例时以痊愈。在电视胸腔镜下,经右胸在服上比5cm左右处结扎胸导管,创伤小、简便易行,将会成为治疗术后乳糜购的主要手段。⑥预防顶防胸导管损伤的方法是:ⅰ术者应详细了解胸导管和食管的解剖关系,持别是胸导管的诸多变异途径。ⅱ手术时刻警惕胸导管的损伤,应在于术野显露清楚之下对纵隔床上分离切断的结缔组织,不厌其烦地一一结扎。ⅲ分离食管中段肿瘤时,尤其肿瘤过大与右侧胸膜紧密粘连者,往往很容易损伤胸导管,故对该处分离时应特别注意。ⅳ做颈部吻合时,宜紧贴食管分离;手术结束前,术者应仔细耐心反复用于纱布擦试食管床,特别细心检查胸导管径路处,尤其是在主动脉弓上、弓下,检查有无白色乳糜液渗出。一旦发现有胸导管损伤,乳糜渗出,应将购导管上下两端均予以缝扎。ⅴ预防性膈上胸导管结扎。当食管中段或中、上段肿瘤较大且估计与胸导管有粘连,术中可能有损伤者.可行预防性的脂上胸导管结扎。值得指出的是,预防性的胸导管结扎并不能完全避免术后乳糜胸的发生。我们认为,术中无明显胸导管损伤之迹象者,不宜盲目施行胸导管结扎术;只有术中损伤了胸导管或高度怀疑可能损伤胸导管时,再施行预防性结扎术。㈧移植肠管坏死1、原因移植肠管坏死的主要原因为:肠管扭转、牵拉损伤,供血系膜血管扭曲、受压,隧道狭窄压迫肠管,空肠边缘血管弓不全,采取长段空肠行颈部食管空肠吻合时,易发生坏死。2、诊断胸骨后位移植肠管坏死的症状出现早,多发生于术后24—48小时。可表现为胸骨后疼痛,颈及腹部皮肤切口红肿、化脓,有腐败性脓液溢出。全身症状严重,持续性高热。体温可达39℃以上,严重者可发生败血症、休克。若坏死肠段脱入胸腔。可导致腐败性脓胸;若坏死肠段波及腹腔或坏死性分泌物顺移植肠管之隧道流至腹腔,则早期可出现急性腹痛及腹肌紧张等腹膜刺激症状。因此,结、空肠代食管术后退有腹部切口红肿、化脓、持续高热及严重的全身中毒症状,或伴有脓胸、腹膜刺激怔.即应考虑移植肠管坏死之可能。3、治疗宜及时敞开颈部切口,充分引流,观察结肠段血运.必要时应行营养支根部探查,如肠段供血血管搏动差,自胸骨后或胸骨前取出肠管检查,以便早期诊断、早期切除坏死肠管。切除坏死肠管后应置管引流并加强支持疗法,输液、输血,维持水、电解质平衡,应用大剂量抗生素,待全身情况改善后,再行消化道重建术,㈨胸胃瘘1、原因①胸胃断端瘘极少见,术中胸胃断端漏缝或缝合不全、缝合器故障(如钉合不全或脱钉等)是胸胃断端瘘的常见原因;角断半荷包缝合时边距太窄,强行包埋切割或撕裂胃壁组织、浆肌层缝合时残留死腔等亦可能成为其发生原因。②应激性溃疡术中麻醉不平稳、较长时间的低血压、缺氧、术中胃组织血供损伤较严重、手术时间长、术后严重感染及使用糖皮质激素等均可诱发应激性溃疡。③胃壁缺血坏死ⅰ.为血管的损伤:胃的血供主要来自胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉和胃网膜右动脉;前两者分别发自腹腔干及肝总动脉,沿胃小弯走形于肝胃韧带内,终支吻合成小弯血管弓;后两者分别发自脾动脉及胃十二指肠动脉,二者沿胃大弯走形,终支吻合成大弯血管弓;胃底还接受来自脾动脉的血供。因此,胃的血供丰富,拥有丰富的血管吻合支及血管网,一般不会发生胃壁缺血,但是在食管、贲门手术中,胃左动脉、胃网膜左动脉及胃短动脉常常需要结扎、离断,此时的胃右动脉和胃网膜右动脉承担整个胃壁的血供,因此术中应注意保护胃右、胃网膜右动脉及其血管弓,否则未必会因缺血、坏死形成胃穿孔或胃瘘。ⅱ胃壁损伤:误扎胃壁及术中胃组织挫裂伤。④消化性溃疡是术后远期胃瘘最常见原因。胃壁活动性溃疡逐渐形成穿透性溃疡并向周围器官侵蚀,穿入相邻器官畸形成胃瘘。2、诊断胸胃瘘的症状和体征和吻合口瘘非常相似,不易鉴别;胸胃瘘的胃穿孔一般发生在术后因胃管2-7天,症状常常在拔除胃管后出现,术后三天内发生的胃穿孔多见于胸胃断端瘘、应激性溃疡及误夹或误扎胃壁等;病人临床症状很重,可出现剧烈胸痛、呼吸困难、持续高热、急性张力性脓气胸甚至发生感染性休克及死亡;胸部X线检查可见胸腔积液或液气胸征象而且这种征象在短期内有明显改变或进展。在手术4-5天以后发生胸内胃穿孔得病日,因肺已复张或胸膜已形成粘连,多表现为局限性的脓胸或脓气胸,呼吸急促、气管不偏或移向健侧;患侧呼吸动度减低,语颤减弱或消失、叩诊浊音或实音,可闻及多量湿啰音。X线片上表现为瘘口周围密度增高影、包裹积液或出现气液平面;口服美兰后胸腔穿刺液呈蓝色;碘油造影可了解瘘口的部位及大小,胃镜检查对部分病人可确诊,但应避免加重损伤。3、治疗原则是:充分引流、控制感染、改善营养、促进瘘口愈合。1.保守治疗①禁食、充分胃肠减压 目的是减少胃内容物经瘘口溢出;减少胃壁张力,从而反射性减少胃液分泌;改善胃壁血供,促进小的瘘口愈合。安置胃管时要注意:ⅰ因胃管放置时间长尽量选用质软、腔大的胃管,以减少压迫鼻粘膜造成损伤;ⅱ放置胃管时避免使用暴力,必要时可用纤维胃镜引导;ⅲ持续胃肠减压。②抑制胃酸分泌 代表药物为奥美拉唑。③充分引流 充分有效的引流是治疗胃瘘的关键措施之一。首先是对瘘口或脓腔的定位,X线胸片或透视对确定瘘口部位有帮助;碘油或泛影葡胺造影可了解瘘口的位置及大小;引流管应放在脓腔的低位,最好在距脓腔最低的胸壁引出;一般在初期引流量较多,可适当加用负压吸引。如引流量少于50ml,引流时间超过两周,且病人全身情况好转,体温等生命体征稳定,可变闭式引流为开放引流,经造影认为脓腔闭合、瘘道已形成可逐渐退出引流管。④控制感染 胃瘘患者常常继发感染,如脓胸,纵隔感染,肺炎等。强有力的抗感染药物治疗不仅可以控制局部感染,缓解全身中毒症状,而且有利于减轻瘘口周围炎症,促进瘘口愈合。初期选用广谱抗生素联合用药,待病情得到初步控制后改用窄谱抗生素或根据细菌培养选择抗生素。由于胃瘘患者多伴有营养不良,免疫力低下,抗生素应用时间长,容易并发真菌感染,因此应密切监测是否存在二重感染。⑤营养支持 胃瘘患者常伴有营养不良,营养支持是治疗胃瘘的重要环节。胃瘘患者有全肠道外营养(TPN)和经肠道营养两条途径:与TPN相比,后者具有简便、有效、费用低廉的优点,是较好的供能方式。经上述保守治疗后,多数瘘口小的病人可逐渐愈合,恢复至正常进食。2.手术治疗 手术治疗适用于胃器官瘘及少部分胃穿孔的病人。①适应症:ⅰ胃器官瘘;ⅱ胸内胃瘘时间短、感染轻;ⅲ患者全身情况允许,能耐受再次手术;ⅳ估计胸胃穿孔较大或有胃壁坏死,保守治疗难以愈合。②手术方法:对于胃穿孔伴有脓胸的患者,选择远离脓腔最近(一般为原切口),吸尽脓液、分离脓肿隔、彻底清除坏死组织。胃瘘口小,位于吻合口附近胃内容物漏出少,脓腔污染及粘连不重,如果胃大小足够,可将瘘口及吻合口一并切除,在颈部作食管吻合。亦可在修剪瘘口边缘后直接行瘘口缝合,并用大网膜或附近组织覆盖。瘘口大、污染及感染重、局部炎症水肿明显,或有胃壁坏死,局部修补一般难以奏效。因此应行颈部食管外置造口,切除胸段食管及瘘口,封闭残端,腹部行空肠造瘘,手术需将胃和气管分开,找出瘘口,然后对胃和气管的瘘口分别修补,一般情况下胸胃与周围器官形成瘘后,其瘘口周围炎症较轻,修剪胃瘘口后多可直接缝合,而气管或支气管的瘘口则需要用组织替代物修补,组织替代物主要有大网膜、奇静脉瓣、肋间肌瓣、背阔肌皮瓣等。如局部缺损较大,修补后气管可能会狭窄或者塌陷,此时可将病变气管切除再吻合。㈩胃食管反流1、病因①胃食管结合部解剖结构改变食管手术后贲门括约肌被切除、His角被破坏,特别是食管远端的静息高压区遭到破坏,食管与胃之间的压力梯度消失。②神经支配去神经化的胸胃不能形成由近端向远端的节律性收缩,而且幽门括约肌不能和胸胃的运动协调一致,食物只能在重力作用下移向幽门,如病人同时存在部分幽门梗阻、胃潴留等胸胃流体静压升高的因素,则有可能形成术后胃食管反流。③体位Hinder等认为胃代食管手术的病人在平卧位时胃内容物较正常人更容易反流入食管,这一理论也得到广大学者的认同及实验检查的证实。④吻合口位置Domergue经动态PH值测定发现高位吻合者其残食管腔中PH≤4的时间百分数明显小于低位吻合者,说明前者反流较后者轻。2、临床表现及诊断临床上患者常常出现胃灼热、胸痛、反胃及吞咽困难等症状。胃灼热、胸痛多在饱餐或进食高蛋白、高脂饮食后10-20分钟发生,因此时胃酸最多;胃灼热的发生率高(大于50%),多表现为胸骨后温热或烧灼感。胸痛常在心窝或胸骨后,疼痛常较剧烈,易与心绞痛相混淆,站立行走或服用制酸药后可立即缓解。早期吞咽困难呈间歇性是由于炎症刺激食管痉挛所致,并伴有吞咽疼痛,晚期则由于瘢痕狭窄,出现持续性吞咽梗阻。部分患者反流还会引起食管外症状,喉炎、声嘶、呛咳及吸入性肺炎等。内镜检查残段食管内腔内粘膜糜烂、充血、水肿,部分甚至可见溃疡和腺上皮化生。24小时动态PH检测食管腔内PH值≤4的发生频率显著高于正常食管。结合症状及必要的实验室检查多可得出比较明确的诊断。3、预防及治疗由于食管反流治疗较困难,疗效差,预防显得更为重要:①设计吻合口位置根据Domergue的实验,下段食管病变的胸胃吻合口在条件许可的情况下尽可能设计在主动脉弓平面的上方或胸顶部以减少反流。②避免胃扩张胃经食管床胃食管吻合或管状胃可以明显降低胸胃流体静压,减少胸腔内压力对胃的影响,从而减轻胃食管反流。③指导患者养成少食多餐的饮食习惯,忌高脂饮食、巧克力、咖啡等,戒烟和避免过量饮酒,睡前2-3小时勿进食;鼓励半卧位睡眠。④制酸药物的使用抗酸剂是广泛用于临床的抗反流药物,它能降低胃酸的分泌,增加食管腔的PH值,进而减少胃酸对食管粘膜的刺激。常用药物有:西咪替丁,奥美拉唑等等。⑤胃动力药物的使用吗丁啉、胃复安、西沙比利等胃动力药物具有促进胃排空减少胃反流的作用。⑥预防性手术抗反流手术术式较多,大多数胸外科医师都有自己常用并且有效的抗反流术式。其目的是重建一项闭合机制,目前采用最多的方法是通过胃底向上折叠,在食管胃间构成一瓣膜组织,使反流减少至正常水平并可使患者能嗳气。