摘要:目的 分析全麻中支气管痉挛的因素,探讨其处理方法。方法 通过查阅国内外文献,结合临床资料分析、归纳、总结做出一般性结论。结果 术前有慢性呼吸道炎症、哮喘病史的患者由于麻醉机械或化学性等诸多因素的刺激而诱发支气管痉挛。及时恰当处理均可缓解。结论 生物活性物质的释放、迷走神经兴奋、气道高反应患者,稍经激惹即可出现支气管痉挛。手控呼吸,地塞米松、氨茶碱、氯胺酮联合静脉用药,效果可靠。关键词: 支气管痉挛 全麻 支气管痉挛表现为支气管平滑肌痉挛性收缩,气道变窄,通气阻力骤然增加,呼气性呼吸困难,从而引起严重的缺氧和二氧化碳蓄积,处理不当可导致死亡。我院近年来处理了6 例全麻过程中发生的支气管痉挛,取得了一定的经验和教训,结合临床资料查阅了相关的文献现综述如下:临床资料本组6 例病人,男2 例,女4 例,年龄40~80岁。手术名称:胆囊切除(2例)、巨大甲状腺瘤切除、后路腰椎骨折切开复位内固定术、食管肿瘤切除颈部吻合术,乳腺癌根治术各1 例。麻醉前用药均为阿托品、鲁米那钠。全麻诱导:度氟合剂6 例,硫喷妥钠4 例,异丙酚2 例,琥珀胆碱6例。全麻术中维持:维库溴铵2 例,琥珀胆碱静脉点滴4 例,术中均用安氟醚吸入维持。支气管痉挛发生时间:气管插管后2 例,吸痰时3 例、拔管后1例。全部患者均为骤然起病,麻醉呼吸机显示患者气道压力迅速升高, 气道压力:48~85 cmH2O,有自主呼吸患者表现为呼吸浅快,SpO2 突然骤降,2 例测不出,全身发绀,另4 例分别为70%、75 %、78 %、82 % ,立即行气管插管下的手控呼吸全组患者确诊后立即给予氨茶碱0.25g 地塞米松20~40 mg 静脉注射,继以氨茶碱静脉点滴,4例加用氯胺酮1 mg/ kg 静注,如无效,10 min 后再用同等剂量氯胺酮静注,呼吸情况缓解。 其中一例在拔管后转往病房的途中发生,虽及时进行口对口人工呼吸,终因没能及时插管造成植物人,教训深刻。讨论1 全麻过程中支气管痉挛的原因由于支气管平滑肌受迷走神经和交感神经支配,刺激迷走神经能兴奋肥大细胞膜上的M 受体,增加鸟苷环化酶的活性,促进三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷,加速生物活性物质的释放,引起支气管痉挛[1]。更为重要的是:气道上皮下富含迷走神经传入纤维,尤其在隆突部位,一旦受到机械刺激,很容易引起迷走神经兴奋,使支气管反应性过度增高,引起支气管平滑肌收缩,从而发生支气管痉挛。全麻过程中许多因素可诱发支气管平滑肌收缩,包括迷走神经兴奋、机械或化学刺激、组胺释放、药物直接作用等。气道高反应患者对这些诱因更为敏感。呼吸道存在慢性炎症或有哮喘病史的病人,其迷走神经张力增高,支气管平滑肌处于应激状态,稍经激惹即可出现支气管痉挛,此类患者称为气道高反应患者。Shnider 医师观察到全麻气管插管后6.4 %有哮喘病史患者出现哮鸣音,而正常患者只有2 %出现[2] 。本组属于气道高反应患者3 例,呼吸道慢性炎症患者1 例;哮喘病史患者2 例,其中1 例因术前没有详细询问病史而漏诊,以致没有做好预防措施。硫喷妥钠通过释放环氧化酶产物前列腺素(PGE2 、PGF2α、PGD2) 收缩支气管平滑肌[3] ,另有实验表明硫喷妥钠能使乙酰胆碱诱发的人离体支气管平滑肌收缩力加强[4] 。琥珀胆碱能产生类过敏反应、释放组胺。本组病例大多使用硫喷妥钠,琥珀胆碱诱导,支气管痉挛的发生与这些诱导药物可能有关,由于术中使用了可使支气管平滑肌舒张的吸入麻醉维持,因而支气管痉挛大多发生吸入麻醉开始前(2例) 和吸入麻醉结束后(3例) 。胆碱酯酶抑制剂新斯的明可兴奋胆碱能M受体,从而使支气管平滑肌收缩。手术麻醉操作刺激咽喉、气管、支气管时,可直接诱发支气管痉挛,特别是在浅全麻下更容易发生。颈部手术及麻醉操作如气管插管、气管拔管、吸痰等机械性刺激也可直接诱发支气管痉挛。本组3 例发生在吸痰(气管内)时,2 例发生在气管插管后,与麻醉操作有时间上的相关性。2 全麻过程中支气管痉挛的处理对气道高反应患者,术前应常规使用抗生素、激素[2 ] 、支气管扩张药控制呼吸道炎症,改善通气功能,并应常规作呼吸功能检查。对此类患者麻醉手术过程中尽量减少对呼吸道刺激,避免使用可导致支气管痉挛的药物。术中一旦发生气道阻力短时间大幅度增高,排除上呼吸道梗阻,即应听诊两肺,如两肺满布哮鸣音则可诊断为支气管痉挛。发生支气管痉挛后,应立即查明原因,对症处理。麻醉、手术机械刺激引起的支气管痉挛,应立即停止刺激性操作,并积极实施综合治疗,包括药物治疗和呼吸管理。氨茶碱可预防哮喘的急性发作,缓解支气管平滑肌的痉挛,但其毒性/ 治疗指数偏低,且不能增强β2 受体激动剂对急性发作支气管痉挛患者的治疗作用,临床应用时不可盲目加大剂量,以免出现毒副作用。激素类药物有减轻呼吸道粘膜水肿、抗炎、抗过敏、直接扩张气管平滑肌[5]等作用,呼吸道炎症会使气道粘膜水肿,管径缩小。这类患者平滑肌稍微收缩即可使呼吸阻力明显上升,因此大多数医师把激素类药物作为预防和治疗支气管痉挛的一线药物。β2 受体激动剂(肾上腺素、异丙肾上腺素、舒喘灵、特布他林等) 起效迅速,作用可靠,兴奋支气管平滑肌β2 受体,使气管呈舒张状态,对已收缩的支气管平滑肌亦有舒张作用,同时对气道粘膜血管有收缩作用,可采用雾化吸入、皮下注射、静脉注射等给药方式。阿托品能降低迷走神经兴奋性,对支气管平滑肌亦有扩张作用。大多数麻醉药物能舒张支气管平滑肌,如异丙酚,氯胺酮、羟丁酸钠,地氟醚、氟烷、异氟醚、安氟醚、利多卡因、安定、咪啶安定、氟哌啶等,另外还有些麻醉科常用药物如硝普钠、硝酸甘油等也能舒张支气管平滑肌,其中以氯胺酮和吸入麻醉药作用最强[6] 。本组全部患者均为联合用药,症状较轻者用氨茶硷+ 地塞米松,即能使病性缓解,中重度患者加用氯胺酮后缓解 ,我们观察到氯胺酮对麻醉过程中发生的支气管痉挛有一定的治疗效果,但应注意氯胺酮可能带来的不良反应,如呼吸道分泌物增多、狂燥、谵妄、神志丧失等。在药物治疗的同时,良好的呼吸管理至关重要。有报道称当气道压力上升至60 cmH2O 时,用麻醉呼吸机每次约有0. 5L 气体未进入患者肺内[2] 。我们也观察到当气道压力很高时,呼出气体潮气量远较设定值为低,且SpO2 呈逐渐下降之势。本组病例全部采用气管插管、手控呼吸。手控呼吸后患者SpO2都有不同程度的提高,从而为药物治疗赢了宝贵的时间。总之,全麻手术过程中,很多因素可诱发支气管痉挛,且大多数发生在气道高反应患者,此类患者良好的术前准备非常重要,同时应加强麻醉药的选择和麻醉管理,以降低支气管痉挛在麻醉中的发生率。本组1 例患者麻醉前漏诊了哮喘病史,麻醉过程中使用了可引起支气管平滑肌收缩的药物,导致支气管痉挛的发生,教训是深刻的。参考文献: [1] 庄心良,曾因明,陈伯銮主编,现代麻醉学[M] . 第Ⅱ版,北京:人民卫生出版社、2003 ,11 :1018.[2] 王嵘,邓硕曾. 支气管痉挛的麻醉处理[ J ] . 国外医学麻醉与复苏分册,2001 ,22(1) :37.[3] Casey Lenox W, Mitzhter W, Carol A ,et al .Mechanism of thiopental induced constriction of guinea pig trachea[ J ] . Anestheasiology , 1990 ,72(5) : 921.[4] Ouedraogo N , Roux E , Forestier F , et al . Effects of intravenuous anesthetics on normal and passively sensitized human isolated airway smooth muscle[ J ] . Anesthesiology , 1998 , 88 : 317 - 26.[5] 白春学,方晓惠,钮善福,等. 地塞米松对豚鼠离体气管平滑肌收缩功能的影响[ J ] . 中国药理学通报,1995 ,11(3) :403 - 405.[6] 周钦海,傅诚章,林雅芳. 围手术期用药对气管平滑肌张力的影响及作用机制[ J ] . 临床麻醉学杂志,2000 ,16(2) :139 - 141.
摘要:目的 观察硬膜外阻滞麻醉与全身麻醉对胸腰椎骨折病人围术期呼吸循环功能的影响。方法 将50例胸腰椎骨折切开复位内固定病人,随机分为硬膜外组(25例)、全麻组(25例)与麻醉前、麻醉后手术开始10min、手术结束后10min监测病人的HR、SBP、DBP、R、SPO2进行统计学分析。结果 硬膜外组对病人的呼吸循环功能影响较大,全麻组影响甚微。结论 全身麻醉用于胸腰椎骨折切开复位内固定手术安全性高。关键词 麻醉 胸腰椎骨折 呼吸循环功能胸腰椎骨折切开复位内固定术,病人取俯卧位给术者提供了便利的术野,但给麻醉管理带来了不便。俯卧位时,胸腹部受压引起限制性呼吸困难,呼吸总阻力升高,肺的顺应性降低,易造成缺氧,下腔静脉受压使静脉回流受阻,影响血流动力学的稳定,同时麻醉处理不当也会严重影响病人呼吸循环功能。2006年以来我院对50例胸腰椎骨折切开复位内固定病人用不同的麻醉方法麻醉,现报告如下:资料与方法一般资料:择期手术胸腰椎骨折病人50例,男30例、女20例,年龄20—68岁,体重48—75kg。ASA分级Ⅰ—Ⅱ级,无心肺功能异常,均行后路法胸腰椎骨折切开复位内固定。麻醉方法:均麻醉后取俯卧位,随机分为连续硬膜外阻滞组(硬膜外组、25例),气管插管静脉复合全麻组(全麻组、25例)两组间年龄、体重、性别、静脉输液的时间速度及手术的时间无显著差异。均与术前30min肌注鲁米那0.1,阿托品0.5mg。硬膜外组视病人情况选择穿刺间隙,1%利多卡因+0.447%罗派卡因混合液15—20ml硬膜外腔注射。全麻诱导:丙泊酚2mg/kg、芬太尼2ug---3ug/kg、维库溴胺0.08mg/kg静脉注射,选用螺旋内钢丝加强型气管导管快速插管。以丙泊酚、芬太尼、维库溴胺静脉注射,恩氟烷吸入维持麻醉。术中常规用KD580监护仪监测HR(心率)、SBP(收缩压)、DBP(舒张压)、RR(呼吸)、SPO2(血氧饱和度)。分别与麻醉前(平卧)、麻醉后手术开始10min(俯卧)、手术结束后10min(平卧),记录HR、SBP、DBP、R、SPO2、的数据进行统计学分析。统计分析:所有数据采用均数±标准差(x±s)表示,组内、组间比较采用团体t检验,p<0.05为差异有显著性。结果所有病人在麻醉前(平卧)检测HR、SBP、DBP、R、SPO2两组间无显著差异(P>0.05),麻醉后手术开始(俯卧)10min、手术结束后(平卧)10min检测HR、SBP、DBP、R、SPO2两组间有显著差异(P<0.05)。同组不同时点比较,表1硬外阻滞组p<0.05有显著差异,表2全麻组P>0.05无显著差异。表1 硬膜外组HR SBP DBP R SPO2 的变化项目 麻醉前(平卧)麻醉后手术开始10min(俯卧)手术结束后10min(平卧)HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg) RR(次/min) SPO2(%) 85 ± 12124.4 ± 10.782.6 ± 12.5 18 ± 5 95 ± 5 105 ± 10 105 ± 14.3 65 ± 11.2 23 ± 6 88 ± 8 95 ± 13 110 ± 13.4 75 ± 10.2 16 ± 692 ± 5 表2 全麻组HR SBP DBP RR SPO2的变化项目 麻醉前(平卧)麻醉后手术开始10min(俯卧)手术结束后10min(平卧)HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)RR(次/min)SPO2 (%)84 ± 7123.5 ± 11.4 81.3 ± 10.318 ± 6 96 ± 3 88 ± 5 121.7± 9.6 78.6 ± 8.5控制呼吸(18)98 ± 2 86 ± 8 120.6± 8.580.2 ± 9.417 ± 497 ± 3讨论后路行胸腰椎骨折切开复位内固定术时,病人俯卧位胸腹部受压可限制呼吸时胸廓的扩张,引起限制性呼吸系统困难,使肺活量和功能残气量降低,严重的导致二氧化碳蓄积和低氧血症,另外下腔静脉受压,使静脉回流受阻,从而影响血流动力学的稳定。Pelosi等的实验结果为俯卧位引起呼吸总阻力升高,肺的总顺应性降低[1.2],本文全麻组病人由平卧位转为俯卧位时麻醉机显示呼吸道压力增高也证明了这一点。胸腰椎骨折病人多合并腹膜后血肿或肋骨骨折,手术的刺激腹膜后可能会有新的活动性出血,肋骨骨折、俯卧位会限制呼吸以及病人的长期卧床等诸多因素都会造成手术过程中病人呼吸循环功能的不稳定。所以麻醉方法的选择应以便于术中管理,维持呼吸循环功能稳定为主。硬膜外阻滞麻醉用于胸腰椎骨折手术不便于术中呼吸管理,平面过高时对呼吸循环功能影响较大,本文硬膜外组有4例病人出现严重的呼吸循环抑制,其中一例呼吸心跳骤停,虽已复苏但两天后病人死亡。胸腰椎骨折病人脊柱不能正常歪曲,增加硬膜外腔穿刺的难度,易造成医源性脊柱损伤。患者可能存在硬脊膜破裂,注药后大量的局麻药可漏入蛛网膜下腔,易致严重的并发症全脊髓麻醉,导致患者呼吸心跳骤停,脊椎压缩性骨折,脊管可能存在局部狭窄或变形、易致局麻药异常扩散,不易把硬膜外阻滞麻醉应用于腰椎骨折病人手术[3]。局麻加强化,局麻药用量较大,效果不可靠手术刺激对病人呼吸循环影响较大。苏宁等报道32 例胸腰椎骨折合并截瘫的患者, 选用局麻加强化麻醉下, 有4 例因不能耐受而终止手术[4]。 气管插管静脉复合全麻,虽然在俯卧位下呼吸道阻力增加,但由麻醉机控制呼吸,不影响通气,未出现缺氧和二氧化碳蓄积,麻醉医生可重点维持循环的稳定,本文全麻组病人均清醒拔管顺利完成手术。气管插管静脉复合全麻为胸腰椎骨折手术麻醉方法的最佳选择。慎用或禁用硬膜外阻滞麻醉。气管插管静脉复合全麻应用于胸腰椎骨折手术时,笔者有以下几点体会与读者共勉,⑴将患者转为俯卧位时,先将双上肢紧贴与体侧,注意协调始终保持头、颈、胸椎在同一水平上旋转,不能太快,使病人血流动力学有时间随体位的改变加以代偿。⑵选用螺旋内钢丝加强型气管导管,同时牢固固定气管导管,防止导管扭曲、压扁、脱出而影响通气。。⑶俯卧位时应将胸、腹部悬空垫起,可采用特制的俯卧架,避免受压减轻体位对呼吸循环功能的影响。⑷插管时避免使用氯化琥珀胆碱, 因脊髓或神经损伤患者, 氯化琥珀胆碱升高血清钾的作用增强, 血清钾甚至可上升5~6mmol/L, , 以致引起严重高钾血症而导致严重心律失常或心跳骤停[5]。⑸术中应严密监测病人的血压、心率、血氧饱和度、尿量的变化,防止术中因麻醉、心血管代偿能力降低以及手术出血出现低血压, 或者由于截瘫患者因肺功能障碍容易发生输液过量造成肺水肿。参考文献[1]pelosi P,croli M,calappi E,et ai.Prone positioningimproves pulmonary function in obese patients during general anesthesia [J].Anesth Analg,1996,83(3):578-583[2]Colmenero Ruiz N,Pola Gallegode Guzman D,Jimenez Q uintana MM,et al.Abdomen release in prone position does not Improve oxygenation in on experimental model of acute lung Injury[J].Intensive Care Med,2001,27(3):566-573.[3]刘训志、何建训硬膜外阻滞下行胸腰椎骨折手术的体会与教训[J]临床麻醉学杂志1999.15(4) 245-246[4]苏宁、王建让、尹芸生。脊柱骨折合并多发肋骨骨折的麻醉处理[J]实用骨科杂志 2002.8:475-476[5]庄心良.肌松药临床应用.见:刘俊杰.赵俊.主编.现代麻醉学.第1版.北京:人民卫生出版社 1985.259
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