62岁的齐先生患有大三阳,曾在某医院诊断为早期肝硬化,近段时间发现牙龈出血及黑便,遂立即来中心医院检查,一查不仅肝脏各指标的检测结果异常,其他指标也不正常。凝血酶原时间13.6秒,甲胎蛋白85.7,白细胞3.6,血小板67,白蛋白34.8。 后来齐先生辗转至我放射介入科就诊。由于其转氨酶和甲胎蛋白都有增高,表示肝脏有炎症破坏,所以考虑是活动性肝硬化。而凝血酶原时间稍稍延长,表示肝细胞的合成功能减损。但白细胞和血小板减少,表明有门静脉高压的合并症,为脾功能亢进,目前病情已经是中度代偿性肝硬化了。 脾亢侵蚀机体抵抗力 脾脏兼有重要的免疫和血液过滤作用。作为机体最大的免疫器官,脾脏占全身淋巴组织总量的25%,含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞,是机体细胞免疫和体液免疫的中心,通过多种机制发挥抗肿瘤作用。 另外,脾脏还有血液过滤的作用。脾细动脉和静脉窦之间由筛网构成,含各种吞噬细胞。脾细动脉将血液倾入筛网,在其裂隙间缓慢流动,衰老的血细胞在脾脏滞留中被吞噬细胞清除,进行血细胞的新陈代谢。可以说,脾脏是血液的净化器。 但是,脾功能亢进却使正常的脾功能受到影响。脾功能亢进使红细胞、白细胞和血小板破坏增多,引起贫血和全血象降低,免疫功能低下,导致机体抵抗力下降。 三成以上肝硬化患者有脾亢 肝硬化是我国常见的疾病和主要死亡原因之一,临床上以肝功能受损和门脉高压为主要表现。脾静脉血液占门静脉血流量的20%~40%。由于门静脉压力的升高导致脾脏血液回流受阻,从而发生脾脏淤血性肿大,继而导致脾功能亢进。 脾功能亢进表现为脾脏肿大,血中一种或数种血细胞成分减少,而骨髓造血细胞相应增生。脾切除后血象正常或接近正常,症状缓解。脾亢的有效治疗是肝硬化治疗的重要措施,可使外周血细胞减少,并得以不同程度的改善,从而保证了各种治疗能够及时有效进行。肝硬化患者中有脾功能亢进的超过30%。 脾功能亢进血小板最“受伤” 如何诊断脾功能亢进?根据患者慢性肝炎致肝硬化的病史并除外其他可能导致脾功能亢进的疾病即可诊断。之后还可以进一步通过化验血细胞,例如白细胞及血小板的绝对值,通过B超和腹部CT明确脾脏大小等来判断脾功能亢进的程度。脾功能亢进患者的1毫升血液中,血小板≤7.5万、白细胞≤3500。 脾功能亢进的患者血小板减少得最多。而脾功能亢进越重,血小板减少越多。其次是白细胞,红细胞最少。这是由于各种血细胞的寿命不同。正常的血小板能生存9.5日,脾功能亢进的患者血小板生存期缩短不到6日。血小板减少影响凝血,引起出血;白细胞减少影响免疫,容易发生感染;红细胞减少出现贫血。 不切脾也能治好脾亢 脾功能亢进过去常采用手术行脾切除治疗。但常因肝硬化患者体质较差,肝合成、代谢、解毒功能欠佳,在脾切除术后易患凶险性感染,恢复较慢,使患者遭受痛苦。因此,有些患者明知脾功能亢进的危害,也不选择切除手术。 现在很多医院采用一种介入治疗手段,叫做脾部分栓塞术(PSE)。该法通过栓塞脾动脉分支,使部分脾实质发生缺血性梗死,随后机化和萎缩,削弱了脾脏破坏血细胞的功能。既改善或恢复周围血象,又保留了部分脾脏免疫功能,是外科脾切除的有效替代疗法。行PSE术后,外周血象白细胞反应最快,24小时内即可上升,血小板2~3天可上升,白细胞和血小板在10~14天逐渐恢复或接近正常范围。而红细胞反应最慢,约在术后1周开始上升,且幅度小,需3~6个月才升高达峰值,而且通过部分脾栓塞治疗后由于脾动脉供血量减少,经脾静脉回流入门脉内之血液亦减少,降低门脉高压、周围血象回升,缓解脾大、治疗消化道出血、改善肝功能、缓解腹水该法的优点是创伤小,可以在局部麻醉下操作,无需剖腹手术,护理简单,术后恢复快,并发症少,最重要的是可以保证正常脾脏功能。像前文所述的那位齐先生后来就选择了经脾部分栓塞术治疗,目前已康复出院。 适应证PSE适用于所有有外科切脾术指征者,包括各种原因引起的继发性脾亢和原发性脾亢,有切脾适应证的各种血液病,淋巴瘤,骨髓纤维化,脾破裂及肾移植术后免疫抑制治疗等.目前国内实施PSE治疗的主要有下列疾病:肝硬化脾功能亢进、肝癌合并脾功能亢进、肝静脉阻塞综合征、特发性门脉高压症、地中海贫血、血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血、遗传性球型红细胞增多症、难治性原发性血小板减少性紫癜、难治性再障、Evan’s综合征、系统性红斑狼疮合并血小板减少性紫癜,此外还有脾静脉栓塞所致的静脉曲张破裂出血、球型红细胞增多症、高血氏病、何杰金氏病、脾脏肿瘤等.由于PSE作为一项成熟的技术,适应证广,手术简便,疗效确切,已被广泛应用于临床。湘潭中心医院放射介入科已开展部分脾栓塞术20个年头了,成功诊治了很多肝硬化脾亢的患者。
近日, 受右脚胀痛10余年的冯爷爷高高兴兴出院了。83岁的冯爷爷是一名曾经参加过抗美援朝的退伍军人,10余年前开始因为右侧下肢静脉曲张感觉右下肢胀痛,因为一直对外科手术心存畏惧,导致症状越来越重,最后导致不能站立而需要坐轮椅活动。最近他听说我院介入科开展了下肢静脉曲张的泡沫硬化微创治疗而慕名来住院,入院后介入科医生积极完善相关术前准备后于入院第二天即给他行了右侧下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗,术后四小时即可下床,术后第三天复查下肢静脉彩超曲张静脉内血流完全消失,术后第4天即自己走着出院,出院时冯爷爷竖着大拇指夸奖:微创治疗就是好,无痛苦,恢复快!目前随着社会的进步发展和人们对生活质量要求的提高,下肢静脉曲张这一疾病越来越受到人们的关注,采取何种方法治疗既能获得满意的临床恢复,又能达到微创、经济、美容的疗效,备受人们的关注。其实下肢静脉曲张的病因及发病机制较为复杂,主要与静脉壁薄弱,静脉瓣膜功能不全或先天缺如、浅静脉压力升高有关,近年来的研究表明基因影响和遗传因素的影响相关。下肢静脉曲张的诱发因素包括长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等。下肢静脉曲张可引起一系列的临床症状,轻者下肢酸胀、沉重感,随着病情的进展,可引起袜套区皮肤瘙痒、色素沉着,严重影响美观,甚至局部形成经久不愈的静脉性溃疡,俗称“老烂腿”,严重影响患者的生活质量。目前治疗下肢静脉曲张的方法很多,有外科手术治疗和微创治疗,症状轻微的还可口服药物及穿弹力袜保守治疗。其中血管内硬化剂注射治疗作为微创治疗下肢静脉曲张的有效方法已广泛应用于临床,其疗效可以与传统外科手术媲美,在一定程度上甚至优于外科手术。其优势在于:微创、美容、安全、操作简便。下肢静脉曲张患者只要深静脉通畅,无深静脉血栓形成病史及血栓形成倾向的,局部无严重的感染,无合并严重的动脉疾病及可以下床活动的患者都可施行下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗。其具体的治疗过程时间短、操作简单,术后恢复快,整个治疗过程仅需局部麻醉,在大型DSA的引导下,和平时静脉输液一样直接穿刺,穿刺成功后将导管置于患侧的大隐静脉内,造影证实后注入及时配置的泡沫硬化剂,治疗结束后加压包扎4小时患者即可下床自由活动,同时在曲张静脉走行路径上辅助棉垫或弹力绷带包扎24小时即可。治疗的曲张静脉可以完全闭塞,下肢酸胀感、皮肤瘙痒的症状可以消失,皮肤局部的色素沉着也可以得到改善甚至消失,有利于静脉溃疡的愈合,明显提高生活质量。
肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤,以肝海绵状血管瘤(Cavernous Hemangioma of the Liver,CHL)最为常见,整体发病率在5%至7%之间,根据Adam等统计占肝良性肿瘤的84%。好发于女性,为男性的4.5~5倍。多见于30~60岁。临床上可无任何症状,偶然在体检中发现。巨大肿瘤可压迫周围脏器引起上腹部胀痛不适等相应症状,并因肝脏张力升高,有肝破裂的危险,肿瘤破裂可引起肝脏出血。肝海绵状血管瘤90%为单发,10%为多发。直径从2mm到20cm不等,超过5cm者称巨大海绵状血管瘤。肝海绵状血管瘤是由充满血液、扩张的血窦组成,血流缓慢,主要是由肝动脉供血,所以通过选择性肝动脉插管,栓塞剂经肝动脉进入瘤体后,填充并长期滞留其中,形成血栓,血栓机化、纤维化可使肿瘤转变为纤维瘤样结构,使病理血窦闭塞,起到永久性栓塞作用,同时某些栓塞剂还可造成血管内皮细胞和血管周围组织坏死,血液有形成分崩解淤积,致使肿瘤内血窦广泛性阻塞和主要供血动脉继发性血栓形成,最终达到瘤体缩小或瘤腔闭塞,临床症状缓解,并可避免发生破裂出血的危险。对于瘤体或病变范围较大的肝海绵状血管瘤,可分次栓塞,以减少并发症的发生率。TAE不能彻底去除血管瘤,长期随访可发现部分肿瘤供血动脉再通或侧枝循环建立,肿瘤可再增大,临床症状复发,这时可重复栓塞。目前临床上治疗肝血管瘤应用的栓塞剂主要是单纯碘化油(LP)和平阳霉素(PYM)。LP系液性外周栓塞剂,具有良好的不透X线性和肿瘤趋向性,同时还可作为药物载体。Hoevels等研究发现正常肝脏对LP有很快的清除能力,平均半衰期约2天,而CHL是由许多扩张的血窦腔组成,缺乏正常的血管、胆管和肝细胞,限制了LP的分解和廓清。PYM是由平阳链霉菌产生的博莱霉素类抗肿瘤抗生素,是一种温和的血管硬化剂,具有抑制异常内皮细胞增生和破坏内皮细胞结构的功能。瘤内注射PYM可迅速抑制内皮细胞增殖,促使血管瘤退化。具有破坏组织血管的作用,医学上称之为祛血管作用。PYM长期聚积在CHL异常血窦内,局部PYM浓度高、长期缓慢释放,破坏肿瘤血管内皮细胞,使瘤体钙化和纤维化,达到治疗CHL的目的。TAE治疗CHL经过30多年的发展,技术越来越高明,特别是由于微导管的应用,超选技术进一步提高;介入器材越来越先进,使操作变得更简单和快捷,对血管的损伤也进一步减小;更多更好的栓塞剂被发现和使用,使疗效更显著,术后并发症的发生率降低,术后各种不良反应变得更轻。这一些,使得TAE越来越多的被应用到CHL的治疗中,它能有效缓解甚至消除CHL病人的各种症状和体征,适应症宽,安全,对病人身体损伤小,术后恢复快,病人乐于接受。