碎石科

外冲击波碎石术，医学英文缩写为ESWL，目前被公认为尿路结石的首选治疗方法。如同硬币有两个面，有真正懂“它”的，但也有似是而非或根本就不懂“它”的，于是在治疗时常常会产生一些本不应该有的“误解”，导致患者与接诊医生的訇然“红脸”。本文归纳其中常见的6种“误解”，望你仔细瞧瞧，有木有说的就是你（无则加勉！）？误解一、“体外碎石做过了，结石就没有了”——注释点：只是结石被粉碎了，怎么可能变没有了。难道是魔术？显然是你对ESWL常识的欠缺。ESWL治疗原理是利用体外冲击波聚焦后把停留在体内（肾，或输尿管，或膀胱）的结石粉碎，使之随尿液排出体外。换句话说，ESWL虽然做了，但不是直接把结石从体内“赶跑”了，而是将体积大的结石粉碎成体积小的颗粒状结石（碎石颗粒），这些碎石颗粒仍可能停留在原来部位，或可能从梗阻位置移至非梗阻位置，术后需配合辅助排石方法、辅助排石方法、辅助排石方法（重要的说三遍），才能促使碎石随尿液部分或完全排出体外。这种辅助排石方法包括：①嘱患者多饮水、多排尿，口服排石药物，可起到加强尿流产生的冲刷力和促进输尿管蠕动产生的推力，给“你”排石力量；②给予解痉药物治疗，减轻输尿管管壁对碎石颗粒的阻力影响，保“你”排石畅通；③加强跳跃运动、调整合适排石体位等，使碎石颗粒间相互分离和最大限度利用碎石颗粒的自身重力作用，顺应尿路自然走行的曲线特征，尽“你”排石功效。整个排石过程，时间有长有短，可因不同患者而异，多数在1～2周内排出，但大约1/3的患者在ESWL治疗3周后才有碎石陆续排出。特别提醒的是，如果你做ESWL后，对术后辅助排石方法总是“重视不够”，或者“知而不行”，一味梦想达到理想的治疗效果，还真的有点难。误解二、“一次交费碎石，能不能包好？”——注释点：再多的钱也没用，神仙也不能包治百病。骗子的话也信？你信吗？可这样的“你”还真不少。来准备做ESWL的患者，开头三句话可能就会这么问。有时医生会委婉地回答，直截了当回答有时会造成误会，并可能惹你扬长而去。但必须告诉你，除了一些医疗机构或个人以营利为目的且不负责地随口一说外，正规医院的专业医生是绝对不会做出如此承诺的。因为：①ESWL并非对所有的泌尿系结石都有效，目前仍然存在一定的失败率。当今ESWL虽可清除90%以上的成人结石，但无论在国内还是在国外，无论是总体的成功率还是具体的成功率，至今并未达到应有的高水平。②ESWL疗效预测，具体到每位患者有很大的不确定性。ESWL疗效与诸多因素有关，如受到结石的大小、位置、化学成分、梗阻时间、被息肉包裹程度以及身体的肥胖、肾解剖异常等因素影响；如碎石时人体本身的胃肠积气、腹式呼吸、结石的理化性质等因素，也可影响冲击波能量的发生、传导、聚集，使之效率变差。③ESWL后个体的排石差异会很大。碎石的排出时间及排净率会因为结石不同的部位、大小、数量，患者的年龄、性别，结石远端尿路通畅情况、肾及输尿管泌尿排泄功能，以及体位活动等的不同而有所差异，能保证每一个体无结石残留或迅速排净比较困难。④ESWL也有一定的局限性。如有些结石（磷酸氢钙、一水草酸钙及胱氨酸结石等）较硬难以震碎；有些结石粉碎不完全或结石残留需再次治疗；输尿管排石能力有限，最大只能治疗2.5cm的结石；可能发生碎石后炎症反应导致瘢痕形成及部分肾功能的永久性丧失；对于结石较大或比较复杂的结石需联用或改用输尿管镜碎石术（URS）、经皮肾镜碎石术（PNL）等。⑤ESWL后仍有再生或复发可能。目前成人结石的复发率为8%～10%，10年复发率可高达50%，而且大多数患者的确切发病原因仍不十分清楚，预防结石复发任重道远。误解三、“震后好几天了，未见结石排出，就接着再震”——注释点：碎石术不是按摩，想来做就来做。医生的话木听？震石后的你通常会被告知：震后2～3周需要常规随访。但你有时震后1周内就进行B超或X线检查，发现结石未排出，就认定是碎石效果不佳，甚至有时“强迫”医生施以不必要的再次碎石。你有过这事吗？其实，吃亏的是你，伤害的是你。很多情况下是你对上一次的碎石效果认识有悖。因为:①单用B超复查易造成对碎石状态的错误判断。很多患者都习惯把B超当作结石唯一的随访检查方法，但其准确性易受到B超医生的水平影响，而且B超难以判断结石的粉碎程度，因为结石粉碎后，超声可充分穿过碎砂团，随访检查时误认为结石体积增大。②对碎石成功的标准认识不足。目前普遍把碎石颗粒直径<4 mm（因自排率可达到94%）作为碎石成功的标准，所以，碎石成功并不表示尿路已没有结石了，这些碎石颗粒还有待随尿液逐渐排出。③对耐心等待碎石自行排出缺乏信心。ESWL后结石周围组织有时会发生水肿而包绕碎石，使之不能立即排出，并且有少数患者的早期复查KUB平片结石影像往往无明显改变，但仍有大约1/3的患者在ESWL治疗3周后，组织水肿逐渐消退，管腔留出充分的空间，才有碎石陆续排出。因此，如果找不到急需处理的尿路梗阻的理由，你需要的是耐心等待。急于重复碎石，反而会加重组织水肿，欲速而不达。误解四、“不用再检查了，以往震过，我就是结石，直接震”——注释点：贪小便宜吃大亏，自以为是祸害自己。干嘛这样呢？临床上不时碰到这样的你，往往由于经济原因，必要的检查项目不愿意做，或者自以为是“久病成良医”，除了误导医生治疗不当，出现严重并发症外，容易诱导一些机构或个人滥用ESWL技术的情况也时有发生。例如：①无结石或结石较小却给予碎石。一些患者结石直径小于4 mm，多数可自排，不需碎石治疗，而且即使碎石也不易定位，盲目碎石容易导致组织、器官损伤。更有甚者，对未患结石者也进行碎石治疗，患者吃了哑巴亏还很感谢“省了检查费”，你说冤不冤？②误当成结石去治疗。将既不影响健康，也不需要治疗的肾内结核钙化灶、盆腔静脉石等当成肾结石或输尿管结石进行碎石治疗，花了血汗钱不说，还可能导致结核发病和肾脏的损伤，你说值不值？③不必治疗的结石却进行碎石。一些无症状的肾盏结石，本身可不需要治疗，等待观察，碎石前没有做检查(如静脉肾盂造影)了解肾盏盏颈是否通畅，以及长度、宽窄等，虽然可被成功击碎，但由于盏口细而窄，结石震的再碎却不能排出，你说该不该？④不能治疗的结石却进行碎石。结石与输尿管黏膜粘连的时间长，肾积水严重，肾功能差，尿液分泌少，碎石效果显然不理想；对一些直径大于3 cm的较大结石或鹿角型结石，不适合碎石却一味反复治疗。这类结石往往需要通过腔镜技术或手术取石，但没有检查出来，结果不但治不好，还造成患者经济损失和肾脏或输尿管损伤，你说浑不浑？⑤只治标却忽视治本。前列腺增生合并膀胱结石，该结石击碎后由于增生的前列腺压迫尿道，结石不易排出，即使排出也会因前列腺增生而容易复发，你说烦不烦？可见，你在治疗前，首要的是诊断明确，对必须要检查的项目绝不能吝啬。误解五、“我过去经常震，腰痛时就来震一下，忙着呢”——注释点：任何“借口”都不能当作治疗依据。“固执己见”是优点吗？此类情况大多数发生于依从性差的“你”。你可能因为“工作忙”，可能因为“疼痛难忍”，一来就只是要求医生怎么怎么怎么做就行了，并“声称”一切后果自己承担。往往导致一些“原则性不强”或“怕事”的医生被动犯错:一是ESWL术前检查没完善;二是ESWL适应证掌握不严。首先，在ESWL前必须完善术前必要的检查，以便医生能对你的病情做出总体的评估。尤其是影像学检查，原则上至少应该包括静脉尿路造影（IVU），它不仅可以对结石进行定性和定位，而且可以了解分肾功能和尿路形态，如各种先天性畸形和肾积水等。对于伴有肾绞痛的患者，应首选B超联合KUB检查，若诊断不明，可选择非螺旋CT(NCCT)检查。但有些患者（包括你吗？）不按标准来，再考虑经济条件限制，往往仅凭一张B超或KUB报告就“固执地”要求做碎石治疗，自食误诊或误治的苦果，拖累ESWL总体碎石效果。其次，ESWL治疗并非无副作用，必须合理选择有适应证的患者。可有些患者不了解和不严格按照医生的建议盲目碎石，最终结果也往往是得不偿失。近年来有关高能冲击波导致的相关并发症备受关注，肾挫裂伤、肾周血肿、继发性高血压为常见的并发症，尤其当肾脏处于病理状态时更有出现急性肾功能衰竭、肾脏破裂出血等严重并发症的可能，需引以重视。如对于有感染迹象的患者，给予抗生素治疗，并尽早予以充分引流；通过延长治疗间隔时间（一般为10～14天）、减少冲击次数（不超过3～5次）、一次粉碎结石不宜过多（尽量粉碎为很小的颗粒）；对较大或多发结石实行分次按顺序碎石（或预置双J管）；对于结石较大或复杂性结石需联合URS、PNL等措施，均在于尽量减少并发症，避免严重事件的发生。误解六、“靠震止痛效果好，震后就不再痛了”——注释点：办法会有的，关键是哪一种比较适合。痛后不思痛？多数伴有肾绞痛的输尿管结石患者，有时也包括你，往往认为结石震过了，就不会再疼痛了。可是结石震后再发绞痛时，你可能会很不理解地找医生“兴师问罪”：怎么震后还会疼痛？这种事你干过木有？其实，你确实对医生的好意误解了！肾绞痛主要是由于结石引起的肾盂、输尿管急性梗阻，表现为发病突然、难以忍受的剧痛，患者有极为强烈的止痛诉求。当门诊药物治疗无法达到满意的止痛效果时，不少学者主张在肾绞痛发作期（或称为急诊期）尽早行ESWL治疗，绞痛一般在10分钟左右（5～15分钟）得到缓解或消失，而且许多报道认为急诊ESWL的碎石成功率和术后排净率也有明显提高，再发肾绞痛率仅为2%～4%。但我们在临床工作中发现，急诊ESWL后再发肾绞痛的几率明显上升（超过50%），通常发生在术后2～3天内，有时还频繁发作，尤其是肾绞痛发作时伴有血象（白细胞和中性粒细胞）明显升高、尿白细胞阳性而抗感染不彻底或不规则、感染性结石患者。我们认为可能：①与绞痛发作时诊断不清、定位不准有关。当前肾绞痛患者的首选检查仍采用B超，多数缺乏“憋尿”过程，加之结石相对较小，术前诊断误差较大。虽然可结合KUB补救，但此期腹腔胀气较多，实际检出率较低（＜50%）。同时，结石进入输尿管时间较短，梗阻不完全，输尿管扩张所致“水路”不充分，加上肠积气增多，致使定位不精准以及冲击波传播衰竭过多，未能达到好的碎石效果。②与碎石颗粒难以迅速排出，短期结石梗阻仍然存在有关。结石经过输尿管管壁时对黏膜的刺激而发生炎性水肿，碎石后的局部管壁损伤使得充血水肿进一步加重，并持续约2～3天；碎石的移动又可聚集、阻塞于某一狭窄部位的输尿管从而加重梗阻，绞痛的频繁发作仍不可避免，如有不适宜的激烈运动或药物排石等刺激，将加速再发肾绞痛的发生。③与绞痛时继发炎症的刺激作用有关。有研究表明，行ESWL前有肾绞痛的输尿管结石患者术后并发肾内感染率可升高至为20.3%，碎石排入输尿管时在炎症的刺激下可加重平滑肌蠕动痉挛发生绞痛，另外还有感染栓、凝血块、坏死的脱落组织等造成的肾盂、输尿管堵塞引起绞痛也不能排除。因此，我们主张对于肾绞痛发作者，还是应该遵循先药物镇痛、解痉，大部分症状都可得到缓解，只有在药物治疗无效的情况下（顽固性肾绞痛）再首选ESWL治疗，可尽快缓解疼痛，但治疗后3天内仍需密切观察，常规使用抗生素，并限制排石速度，以预防再发绞痛和肾内感染的发生。需要提醒的是，千万不能因为一时不痛了就忽视此后的复查，下一步的诊断和治疗还没完。