今天又是全国爱肝日。在这个带着口罩的爱肝日,我们介绍一下《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》的主要更新内容。一、扩大了抗病毒治疗适应证与2015版《指南》相比,2019版《指南》的抗病毒指征更宽泛。之前强调在免疫清除期的患者才开始治疗,因为在免疫清除期启动抗病毒治疗的效率是最高的,而免疫耐受期患者启动抗病毒治疗的话,耐药风险会加大,效果也不好。但是,新版《指南》强调强效、低耐药药物的选择,不再建议应用其他非首选药物,所以,耐药风险非常低,或者可以忽略不计。此外,目前我国的核苷(酸)类似物非常便宜,价格不是问题,抗病毒治疗药物的可及性大大提高。平衡不治疗的风险与治疗的成本和不良反应而做出的治疗推荐决定,放宽了抗病毒的适应证。2019版《指南》推荐“若ALT持续异常(>正常值上限)且排除其他原因导致的ALT升高,均应考虑开始抗病毒治疗”。这一点与HIV携带者只要检查到病毒阳性即治疗的策略开始接近,不再强调ALT大于正常上限的2倍。这是根据目前的循证医学证据决定的,进行积极治疗有可能进一步降低肝癌的发生率,同时也得益于当前我国抗病毒治疗药物大幅度降价,以及长期治疗的安全性已经获得长期不良反应监测数据的支持。除此之外,若存在肝硬化的客观依据,不论ALT和HBeAg的状态如何,只要可检测到HBV-DNA,均建议进行积极的抗病毒治疗。对于失代偿期肝硬化患者,HBV-DNA检测不到但HBsAg阳性,建议采用抗病毒治疗;对于ALT持续正常(每3个月检查1次,持续12个月),但有肝硬化或肝癌家族史且年龄>30岁者均需要治疗。有HBV相关的肝外表现(肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等)也需要进行抗病毒治疗。这些适应证的推荐将大幅度增加需要治疗的患者数量。不再建议对HBeAg阳性患者发现ALT水平升高后观察3-6个月再进行抗病毒治疗。二、更改了相关名词在诊断方面,2019版《指南》不再采用“携带者”这个名称,改为了“携带状态”,如“慢性HBV携带状态”、“非活动性HBsAg携带状态”,分别指感染者处于免疫耐受期及免疫控制期,较“携带者”更为准确。三、只推荐强效低耐药药物目前在中国上市的抗乙肝病毒药物有拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦(可以视为富马酸替诺福韦酯的升级版)和干扰素。2019版指南只推荐了强效低耐药的恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦和干扰素,其他药物因疗效的原因不再推荐。而且不建议拉米夫定和阿德福韦酯用于HBV感染者的抗病毒治疗,正在应用非首选药物治疗的患者,建议换用强效低耐药药物,以进一步降低耐药风险。四、调整了妊娠期抗病毒治疗的病毒含量值妊娠中后期如果HBV-DNA定量>2×105IU/mL就建议在与患者充分沟通,在其知情同意的基础上,于妊娠第24~28周开始抗病毒治疗,较15版《指南》>2×106IU/mL有所降低。对于免疫耐受期口服NAs的孕妇,可于产后即刻或服用1~3个月后停药。五、新生儿乙型肝炎疫苗注射的时间提前在2015版《指南》中,新生儿注射乙型肝炎疫苗的时间是出生后24小时内,最好是12小时内,19版《指南》将此时间缩短至出生后12小时内,使新生儿感染乙肝病毒的几率进一步降低。相关推荐意见如下:最后,还是要强调一下:HBV不经呼吸道和消化道传播。因此,日常学习、工作或生活接触,如在同一办公室工作(包括共用计算机等)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触,不会传染HBV。流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫(蚊和臭虫等)传播。
首先要说明的是,育龄女性无论是乙型肝炎病毒携带者,还是慢性乙肝患者,甚至代偿期肝硬化,均可以正常怀孕。有一些感染了乙肝病毒的女性不敢要孩子,怕把病毒传染给孩子,怕影响孩子发育,其实,在医生的帮助下,这些风险远不象想像中的那么大。一、感染了乙肝病毒的育龄女性该做些什么?1、感染乙肝病毒后可以怀孕育龄女性无论是乙肝病毒携带者,还是慢性乙肝患者,甚至代偿期肝硬化,均可以正常怀孕。2、查乙肝五项准备怀孕的女性不论是否感染过乙肝病毒均应该进行乙肝病毒血清学标志物的筛查,也就是俗称的乙肝五项(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗HBc)。一旦表面抗原阳性,就要进一步检查乙肝病毒DNA、肝功能和肝脏彩超,确定乙肝是否活动,并对疾病严重程度进行评估,决定是否需要进行抗病毒治疗。3、慢乙肝患者需停药6个月后怀孕如果是慢乙肝患者,尽量做到计划怀孕,在怀孕之前把病毒控制好。若是在治疗的过程中意外怀孕,则根据药物对胎儿的影响程度来决定是否终止怀孕。根据美国食品药品监督管理局(FDA)的药物妊娠期危险性分类,药物可以分为妊娠A、B、C、D、X五级,A级最安全,X级禁用。目前应用于乙肝的抗病毒药物中,替诺福韦和替比夫定属于妊娠B类药,拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦属于妊娠C类药,而聚乙二醇干扰素α有比较明确的致畸作用,用药期间、用药后6个月内均应避免怀孕,如意外怀孕建议人工流产。对于有怀孕计划的育龄女性,个人建议使用替诺福韦进行抗病毒治疗,以避免不必要的麻烦。如果确实能够做好避孕措施,在怀孕前先使用聚乙二醇干扰素α(它的疗程是确定的)抗病毒治疗也是一个不错的选择。二、孕中抗病毒治疗是其次要做的事情对于感染乙肝病毒的孕期女性,要区分孕妇是处于免疫耐受期的携带者,还是乙肝活动的患者;携带者还要根据病毒载量的高低决定是否给予抗病毒治疗。对怀孕期间乙肝活动的患者应该及时进行抗病毒治疗。及时的抗病毒治疗既可使孕妇肝功能迅速恢复,完成足月怀孕,还可降低新生儿感染乙肝病毒的风险。慢性乙肝病毒携带者孕妇,尽管无乙肝活动,如果乙肝病毒DNA>2000000IU/ml,在怀孕24~28周也应该进行抗病毒治疗,目的主要是通过抑制乙肝病毒的复制,降低新生儿感染乙肝病毒的风险。DNA小于这个数值的,可以不进行抗病毒治疗。三、产后再评估是继续要做的事情1、生产后评估患者是否需要继续抗病毒治疗孩子出生后,要进行再次评估,以决定是否继续抗病毒治疗。孕期接受抗病毒治疗的慢乙肝患者,产后未达到停药标准者,产后需要继续抗病毒治疗,其监测及疗效评价同一般慢乙肝患者。孕期接受抗病毒治疗的携带者可于产后1~3月停药,停药后定期复查肝功能和乙肝病毒DNA,如果肝炎活动,需要进行抗病毒治疗。2、新生儿要尽快阻断治疗说完了母亲的事情,接下来要说说小宝宝的事情。对于乙肝表面抗原阳性母亲所生的宝宝,在出生12小时内,在大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射乙肝免疫球蛋白100IU,同时在另一侧大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注乙肝疫苗,并在婴儿1月龄和6月龄时分别注射第2和第3针乙肝疫苗(每次均为10ug)。若第2针乙肝疫苗延迟,但在3月内,应尽快接种第2针疫苗,第3针仍在6月龄时注射。如果第2针疫苗超过3个月,应尽快接种第2针疫苗,至少间隔2个月再注射第3针疫苗。需要注意的是,出生时外周血表面抗原阳性并不能作为新生儿感染乙肝病毒的指标,只有在7月龄后乙肝表面抗原阳性的婴幼儿同时伴有HBeAg、抗HBc、乙肝病毒DNA阳性,才能确认感染乙肝病毒。3、能否母乳喂养?最后,还要说说母乳喂养的事情。母乳喂养的问题一直是非常有争议的一个问题,尤其是在未服用抗病毒药物的情况下。母乳是婴儿最好的食物,除含有婴儿发育所必须的营养物质外,还能提高婴儿的抗病能力。但是乙肝病毒可以分泌到母乳中,有通过母乳喂养传播的风险。对此,最新的《感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识》中做了如下阐述:①如果母亲未服用抗病毒药物,新生儿接受规范的联合免疫后,鼓励母乳喂养。如母乳喂养期间出现乙肝活动,则和一般慢乙肝患者一样抗病毒治疗,同时停止母乳喂养。为预防母婴传播而服用抗病毒药物者,分娩后停药,停药后即可母乳喂养。②若母亲正在服用抗病毒药物,暂时不建议母乳喂养。但有研究表明,替诺福韦在乳汁中药物含量低、毒性有限,可以母乳喂养。感染乙肝病毒的育龄女性如何怀孕是一个相对复杂的问题,一些比较专业的处理意见需要患者与医生当面沟通。再次强调:育龄女性无论是乙型肝炎病毒携带者,还是慢性乙肝患者,甚至代偿期肝硬化,均可以正常怀孕。不要让乙肝病毒打搅了您的妈妈梦。
2019年7月28日是世界卫生组织确定的第九个“世界肝炎日”, 国家卫生健康委疾控局确定今年的宣传主题为“积极预防,主动检测,规范治疗,全面遏制肝炎危害”。世界卫生组织(WHO)的宣传主题是“加大投资,消除肝炎”。那么,如何积极预防肝炎?首先要明确什么是肝炎。肝炎就是肝脏炎症,是指肝脏因病毒、药物、酒精或代谢异常等损伤引起的炎症改变,几乎见于各种肝病。依病因不同,肝脏炎症疾病可分为病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝病、酒精性肝病、等。多种证据提示,肝脏炎症见于几乎所有原因所致的肝病。粗略的说,只要有肝病,就会有肝炎。从肝炎的定义可以看出,有的肝炎是传染的,有的肝炎是不传染的,有的肝炎是天灾,有的肝炎是人祸(包括自己ZUO的)。在肝炎中,只有病毒性肝炎是传染的,其他的肝炎均不传染。而酒精性肝病纯粹就是自己ZUO出来的肝炎。下面具体讲讲各种肝炎的预防。病毒性肝炎:注射疫苗。目前,甲肝、乙肝、戊肝疫苗均有问世,注射疫苗是预防病毒性肝炎的最可靠、最有效方法。在我国强制注射乙肝疫苗后,乙肝的感染率大幅降低。除了注射疫苗外,进食煮熟的食物、煮沸过的水也是预防甲肝、戊肝这两种肠道传染病的可靠方法。携带乙肝病毒的女性在怀孕期间进行病毒检测、必要时服用抗病毒药物降低血液病毒载量是减少胎儿/婴儿感染乙肝病毒的有效方法。与肝炎病人分餐、生活中相互隔离的办法既麻烦又不可靠,不如注射疫苗实用。需要提醒大家的是,注射疫苗要规范,注射疫苗后要及时检测是否产生相关抗体,只有产生了相关抗体才能有效避免肝炎病毒的感染。如果注射疫苗后没有产生抗体,需再次进行疫苗注射,绝大多数人都可以通过反复的注射疫苗产生相关抗体,达到预防病毒性肝炎的目的。遗憾的是,目前并没有丙肝疫苗问世(丙型肝炎目前已经可以实现完全治愈,没有疫苗大家也不必过度担心)。自身免疫性肝病:这种疾病属于自身免疫系统紊乱,目前并没有有效的预防方法。药物性肝病:顾名思义,这种疾病是因为药物引起的,规范用药就是预防药物性肝病的最好方法。目前,很多朋友喜欢自己根据经验用药,用药过量、药不对症(这一点中药、中成药尤为突出)的情况时有发生,是造成药物性肝病的主要原因。保健品造成的肝损伤也属于药物性肝损伤,不要乱服保健品。吃药就应该找医生。酒精性肝病:这个是典型的自己ZUO出来的病。饮酒超过5年,折合乙醇量男性≥40克/天,女性≥20g克/天,或2周内有大量饮酒史,折合乙醇量>80克/天,就有可能导致酒精性肝病。乙醇量(克)换算公式=饮酒量(m1) ×乙醇含量(%)×0.8(酒精比重)。举个例子,1斤53度茅台含酒精(乙醇):500×0.53×0.8=212(克)。容易被大家忽视的红酒一般是12~13度,含酒精量也很高。戒酒是预防酒精性肝病的唯一方法。非酒精性脂肪性肝病:这个病基本上就等同于大家平时所说的脂肪肝了。就是胖出来的病。控制体重是该病唯一的预防方法。标准体重的简单计算公式:男性(公斤)=身高(厘米)-105,女性(公斤)=身高(厘米)-100。管住嘴、迈开腿是最安全的控制体重方法。药物减肥有可能导致药物性肝病。最后,祝大家都有一个好的肝脏。