尽管强调甲状腺第一次手术非常关键,再次手术由于局部粘连、瘢痕等导致手术困难,但是仍然有各种原因导致医师、患者不得不面对甲状腺二次,甚至多次手术。甲状腺再次手术的风险在哪?有无解决的办法?这是摆在医师、患者面前的难题。 1原因:原因大体有两种情况,一种是患者按照良性结节行手术治疗,但常规病理显示为恶性,需要再次手术达到恶性肿瘤切除的范围。还有一种情况更常见,即肿瘤的复发,主要指恶性肿瘤复发。 2 是否行再次手术:根据已有的临床资料评估甲状腺癌的分期和复发危险度, 确定手术应切除的甲状腺和颈部淋巴结范围。然后结合再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素,在与患者充分沟通的基础上,决定是否行再次手术。也就是说,收益要大于风险。 3 手术时机:一般认为是及早或待术区水肿消退后(3月)实施。 4 风险在哪?主要在甲状腺手术区域,再次手术视野不清晰,瘢痕粘连导致分离困难,既往手术可能误导本次手术判断等,容易损伤喉返神经和甲状旁腺,而这两种并发症是甲状腺手术主要的并发症。之所以说第一次手术比较关键,正是因为无论经验再丰富的医师,行甲状腺再次手术也会顾忌此区域的喉返神经和甲状旁腺,能减少损伤它们的机会就尽量不去碰它们。有时术前资料和术中探查搜集到的信息不够全面,由于权衡利弊的原因,可能导致再次手术又一次失败。而如果一味为达到“全面的根治”,可能会损伤喉返神经和甲状旁腺,给患者带来无尽的痛苦。 5 解决办法:首先在预防,既然第一次手术很关键,所以务必做好第一次手术。对可能需要再次手术者,尽可能得到全面、准确的术前资料,仔细评估,衡量风险收益比,选择好时机。既往手术分为甲状腺部分或大部切除术史,此时甲状腺后方可能未解剖,层次清晰,可以在胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌之间分离,将瘢痕处的胸骨甲状肌切断,越过瘢痕找到疏松间隙,再以精细被膜解剖法分离喉返神经;如果既往手术为甲状腺近全或腺叶切除术,本次手术为清扫中央组淋巴结,则先找到颈内动脉,从颈内动脉向内侧分离找到食管,解剖此处应该较为疏松,气管食管沟处即为喉返神经所在位置。在此种情况下,我们强烈建议应用神经监测仪来帮助辨认和解剖喉返神经。 本文系陈波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
体位与活动指导: (1)术后病情稳定后可取半卧位。有利于呼吸和切口渗出物的引流。 (2)在变换体位时注意保护颈部:从床上坐起或移动颈部时,将手放于颈后支撑头部重量,慢慢坐起。通常术后第一天即可这么做。 (3)伤口愈合(术后2—4天)后,可做点头、仰头、伸展和左右旋转颈部,做颈部全关节活动(屈,过伸、侧方活动),每天练习。 饮食方面:伤口主要还是需要保持清洁干燥卫生,不要吃辛辣刺激性食物,食用温凉流质饮食。 伤口渗出方面护理:由于伤口处留置有橡胶引流片,术后当天和次日敷料纱布上有少量红色或淡红色渗出属正常现象,不必惊慌。可及时找医生给予换药!若量多或感到颈部肿胀甚至呼吸不畅,应即刻通知护士医生。 手术疤痕的预防: 1.手术后刀口的痂不要过早地揭,过早硬行揭痂会把尚停留在修复阶段表皮细胞带走,甚至撕脱真皮组织,并刺激伤口出现刺痒; 2.避免阳光照射,防止紫外线刺激造成色素沉积; 3.改善饮食,多吃水果、鸡蛋、瘦肉、肉皮等富含维生素C、E以及氨基酸的食物,这些食物能够促进血液循环、改善表皮代谢功能。 4.配合祛疤产品的使用,疤痕修复效果可能会更理想。我科目前为患者使用的是自粘性软聚硅酮敷料(商品名:美皮护),它可用于完整皮肤的新,旧增生性疤痕或瘤性疤痕,新愈合创面的疤痕护理。 5、保持疤痕处的清洁卫生,及时擦去汗液,不要用手搔抓,用衣服摩擦疤痕或用水烫洗的方法止痒,以免加剧局部刺激,促使结缔组织炎性反应,引起进一步刺痒。 6、当疤痕黑痂去掉后,应立即使用疤痕贴等护理敷料来预防疤痕增生,防止疤痕增生突起,色素沉淀增加,影响外观。
一般而言,甲状腺术后的患者保持健康饮食即可,如广谱饮食、多吃新鲜蔬菜、水果等,碘适量等。但是甲状腺手术后饮食可能因为所患疾病、手术方式、术后并发症和随后的治疗而导致短期或不同时期饮食有差别,在这里总结如下。 1甲状腺癌行侧颈部淋巴结清扫术后,因为预防淋巴漏的发生,要求清淡饮食,低脂饮食避免如鸡蛋、牛奶等食品数日。出院时可恢复正常饮食、 2 甲状腺癌术后如出现甲状旁腺功能低下者,需要补充钙片和骨化三醇等药物,要避免高磷饮食,包括牛奶、奶酪、各类奶制品、动物内脏、冰淇淋、麦片、豆制品、花生、杏仁(大)、巧克力和葡萄干等,高磷饮食影响钙吸收。甲状旁腺功能恢复后,即可恢复正常健康饮食。 3 甲状腺癌术后如需要行放射碘治疗,需要低碘饮食,通常开始于放射碘治疗之前2-4周,并一直持续到放射碘治疗之后,一般来说,患者放射碘治疗出院后或者开始口服优甲乐后就可以恢复正常饮食。具体饮食可参考本公众平台的低碘饮食。 4 甲状腺癌术后口服优甲乐者,一般来说正常健康饮食即可,但是需要注意服用优甲乐时要避开影响药物吸收的食品。具体可参考本公众平台的优甲乐服用。 5 其他情况,如甲亢患者术前需要低碘、高热量饮食,但是当术后甲亢治愈后,可以恢复正常饮食。患者可以选择正常的健康饮食,请参考本公众平台的甲状腺健康饮食。
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