笔者近日门诊看了一个复诊的甲下血管球瘤的病友。这是一个30岁的职业女白领,6个月前首次就诊,一直苦恼于左食指头触碰后彻痛。平素这手指头好好的,但是当手指甲盖儿碰到硬东西会痛得撕心裂肺。尤其是该女士从事的是接待工作,以至于形成了害怕握手。辗转几个医院,内科外科看了几遍,也讲不出个所以然来。但是,疼痛仍然会时不时触发一次,只能小心翼翼地每天将左手藏在口袋里,谁也不许碰!!!原来这是甲下血管球瘤惹的祸。甲下血管球瘤为甲下一小包团状病灶,多见于女性。透过指甲可见呈暗红色或淡红色,直径一半绿豆大小不等,其典型症状是触碰或冷热刺激后局部剧烈疼痛。临床上有经验的医生会用大头针圆头或圆珠笔尖触探法准确点压出血管球瘤的病灶部位。手术切除甲下血管球瘤是本病最有效的治疗方法,但是如术前对血管球瘤认识不足,复发率可能很高。而且一旦复发,再次手术则更难以清除干净。在不破坏甲床前提下,完整拔除指甲既有助于血管球瘤切除,亦最大程度避免术后指甲变形。根除血管球瘤的诀窍是在放大镜下用尖刀沿血管球瘤边缘外1mm完整切除(“不接触瘤体”),术后以明胶海绵颗粒压迫瘤腔5~10分钟后,以凡士林纱覆盖甲床并适度加压包扎即可。图一:连同周围1mm甲床组织完整剥离血管球瘤(镊子侧为切除之血管球瘤,吸引器侧为原血管瘤创腔)
近日,血管外科收治一位腹主动脉瘤合并双侧髂内外巨大动脉瘤,患者许伯,58岁,因“腹部搏动性包块”入院,心电图提示心肌缺血,冠脉造影提示冠状动脉多发粥样硬化狭窄(管腔狭窄30~50%)。检查主动脉CTA提示:腹主动脉瘤并附壁血栓形成,双侧髂总动脉、双髂内外动脉瘤。南医三院血管外科团队经过充分的术前讨论,拟定了多套手术方案和术前进行了推演,并与家属充分沟通。考虑到患者年龄、合并冠心病、动脉瘤解剖学形态、入路动脉、经济情况及对术后生理功能的诉求,且明确表示保留髂内动脉血流。在团队的精心协作下,应用“三明治”技术(重建一侧髂内动脉),在左上肢、双侧大腿根分别股动脉肱动脉小切口(4cm)同时操作,成功行主髂动脉瘤腔内修复(左髂内动脉以Viabohn行“三明治”技术重建),完成复杂瘤体隔绝修复同时重建了盆腔肌肉和脏器的血运(图一~六)。本病例为我院首次采用“三明治”分支技术治疗腹主动脉瘤合并双髂内外动脉瘤,该手术历时3小时,经双腹股沟和左腋窝三个4cm小切口,出血100ml,在完成主动脉髂动脉瘤修复同时采用“三明治”技术顺血流方向重建左侧髂内动脉。是我院血管外科针对复杂主髂动脉瘤开展的又一新术式,我院血管外科在主动脉病变常规开放手术和腔内修复方面又迈进一步。图一:DSA造影所示瘤体解剖。图二:右髂内动脉栓塞。图三:主体释放,展开对侧腿,穿腿后标记导管上行。图四:经股动脉上行置入髂外动脉连接腿,经肱动脉置入髂内动脉支架。图五:释放后造影显示瘤体血流隔绝好,髂内动脉无内瘘。图六:撤除输送系统显示瘤体血流隔绝好,无内瘘。腹主动脉局限或弥漫性扩张、膨出称为腹主动脉瘤。动脉硬化、外伤或感染等是其常见原因。自1952年Dubost完成首例腹主动脉瘤切除以来,动脉瘤切除+人工血管原位移植曾是治疗腹主动脉瘤唯一有效方法。1991年Parodi等采用腔内修复(EVAR)的方式治疗腹主动脉瘤,使得腹主动脉瘤的治疗出现里程碑式变化,EVAR术式具有创伤小、患者痛苦少以及术后恢复快等优点。经过20余年不断演进,随着病例增加、器械更新换代以及从事该术式的医疗人员增加,该术式的适应证一步步得以拓展。部分腹主动脉瘤合并髂动脉瘤甚至波及髂内外动脉,传统的EVAR术式在充分隔绝瘤样扩张病变后不能保留至少一支髂内动脉的血流。尽管有术者尝试行EVAR术式覆盖双侧髂内动脉,并没有导致臀肌跛行甚至坏死;但是双侧髂内动脉覆盖后臀肌跛行的发生率在8~12%。所以既往认为腹主动脉瘤合并髂内外动脉瘤是EVAR的手术禁忌症。在医疗环境日趋复杂的环境下,传统EVAR术式修复腹主动脉瘤合并髂内外动脉瘤不可取,权威移植的共识是开放手术行人工血管替代病变的主髂动脉同时重建至少一侧的髂内动脉。2008年,“三明治”分支技术首先被用于治疗腹主动脉瘤合并夹层的一个患者,其后国内外大型的血管外科中心零星报道该技术的应用。目前公认在常规EVAR基础上,采用“三明治”分支技术重建至少一侧髂内动脉血流,是腹主动脉瘤合并双髂内外动脉瘤的方法之一。
近日,南医三院介入血管外科为一例严重颈动脉粥样斑块合并多发腔隙性脑梗塞患者行颈动脉外翻式斑块切除术。郑老伯是一位多年老病友的家人,近两年来,反反复复出现一过性肢体无力、眼前发黑、失语、口角偏歪和头晕,休息一下又能缓解。2周前,在旅游期间突然出现右侧肢体无力和失语,紧急住院予以改善微循环后症状逐渐改善,进一步检查发现:双颈动脉多发粥样硬化,以左颈动脉分叉部位为主,颈内动脉开口及2厘米范围内狭窄达到80%;患者MR提示多发腔隙性脑梗塞。介入血管外科周忠信医生及团队向患者家属详细讲解了药物治疗、腔内支架置入和斑块切除术三种治疗方案。患者及家属慎重考虑后,决定接受斑块切除术。考虑到患者的左颈内动脉长节段斑块狭窄,周忠信及其团队决定采取颈内动脉斜断外翻式斑块切除术气管内麻醉下,经左胸锁乳突肌前一个6厘米斜切口,暴露并小心翼翼游离颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉,确认和保护好舌下神经及其动脉前面的神经袢。阻断血流后,斜行离断颈内动脉,将颈内动脉中层外层翻转,剥离出奶酪一般的斑块以及病变内膜;同时有条不紊剥离颈总动脉和颈外动脉斑块后,适当扩大动脉切口将颈内动脉吻合于颈总动脉。阻断时间27分钟,无二次阻断。术后2小时患者伸舌居中,双手有力,自诉“开窍”,思维清晰。直接由麻醉复苏室回到病房,术后第6天拆除美容缝线出院。脑卒中是继心肌梗塞之后的第二大心脑血管急性事件,颈动脉粥样硬化继而斑块反复脱落是元凶之一;除此之外,越来越大的硬化斑块严重影响脑组织血供,导致脑组织缺血缺氧等症状,如不处理,随时会发生脑卒中(平常说的中风),严重者甚至有生命危险。目前国内外一致认为颈动脉斑块继发狭窄超过70%或者狭窄超过50%的反复脑卒中者是手术干预的绝对适应症。颈动脉内膜切除术属于预防性手术,切开颈动脉取出“定时炸弹”后,可以大大降低患者中风概率。这种手术在国外做得非常普遍。但国内刚起步。不是手术操作本身有多难,而是开展这个手术需要医院多科室的协作,特别是神经内科、影像科、麻醉科、手术室、重症监护室等。手术难度不算太高,但风险大。由于手术过程中要暂时阻断颈动脉,在保证手术彻底切除内膜,清理斑块前提下,为了减少并发症发生的可能性,手术尽可能在最短的时间内完成。手术过程中操作要动作轻柔,精准,避免斑块脱落,造成新的梗死。颈动脉内膜切除术。这项手术在国外已经开展五十余年,美国和欧洲每年有十几万例患者因该项手术而获益,其安全性和有效性已经得到国内外广泛认可,是治疗重度颈动脉狭窄的金标准。目前颈动脉内膜切除术在国内也逐渐开展。外翻式颈动脉斑块切除术,是剥离范围更大更彻底、重建后动脉管腔无丢失、吻合口继发血栓几率低等优势而备受青睐,但是因需要斜断颈动脉和完整重置颈动脉吻合,致使该术式对手术医生的技术要求更高,目前仅在一线大城市寥寥无几数家医院开展。
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