应对失眠的13原则:1.睡眠时间有很大的个体差异,只要白天不觉得困倦就证明睡眠时间已经充足。2.瞌睡了再上床,不要过分在意上床的时间。3.合理利用光照以取得良好的睡眠。4.睡前避免服用刺激性食物,控制液体饮料的摄入。5.固定每天的起床时间。6.规律的三餐。7.如果要午休,在下午3点前睡20-30分钟。8.睡眠中有严重的打鼾、呼吸暂停、腿部肌肉抽动或蚂蚁走感等现象是要注意及时就医。9.靠饮酒代替催眠药常常加重失眠。10.失眠时,要尽量自我放松。有时一些诸如积极想象、脑力无效劳动等的方法可能有助于睡眠。11.在晚上睡眠充足的条件下,白天仍出现难以抗拒的困倦时应及时就医。12.在医生的指导下服用催眠药是安全的。13.科学的锻炼身体可以减少失眠的发生。
今天同颜文伟教授同了电话,就一个案例做了讨论,应该是请教。颜文伟教授今天刚发布了一篇文章(http://wenweiyan.xieyi.com/case/880)我转过来,自己仔细研读学习,也供同行病人家属学习。以下是我几十年治疗精神疾病的经验,提供全国同道参考:聊城市第四人民医院心理咨询科范新刚如果是诊断明确的精神分裂症:(1)初发病例,有希望完全治愈。不要怕胖,不要怕药贵,实际上短期应用奥氮平,是当前最有效的治疗方法,也是最价廉的方法,一般只要二三千元,就可以解决问题。有不少病例,从利培酮开始,换用喹硫平,再换阿立哌唑,又换齐拉西酮,最后换用奥氮平,才解决问题。可以这么说,如果奥氮平治疗无效,再换别的药,也没有什么用了。所以,抓紧时机,按以下方法治疗:奥氮平可以一步到位,不必逐步加量。先每晚服用10mg,共2天。看看除了嗜睡之外,有没有其他特殊反应。如果没有,就可以从第3天起,每晚20mg、一次服用。这样,晚上睡得好,白天不瞌睡。继续治疗2周。如果见效,幻觉、妄想减轻或消失,便继续巩固2-3周。如未见效,增加剂量到每晚30mg,继续2周。如果见效,幻觉、妄想减轻或消失,便继续巩固2-3周。此后,可以每2周试减5mg;摸着石头过河。如果症状复现,可再返回原剂量。就如此......直至减到每晚5mg时,可以选择两种维持方法:一是,长期服用奥氮平5mg(或2.5mg)维持。另一方法是,在此时加用五氟利多,二者重叠2周,作为‘交接班’,2周以后就停用奥氮平,而五氟利多就一直用下去。短期应用奥氮平,可能出现的副反应有:1)嗜睡:一开始嗜睡可能较重,不必理会,只要起床较慢,以防直立性低血压;几天后,会逐步适应。2)个别患者可能有‘静坐不能’(注),此时可以服用苯海索(安坦),每日2次,每次1片;也可以临时服用心得安10mg或20mg。一般很容易解决。3)食欲增加:应该尽量控制饮食,就可以预防体重增加。奥氮平与氯氮平相似,一般不会产生明显的类帕金森症副反应。(注:静坐不能是抗精神病药常见的副反应,并不是‘没有目的地走来走去’。患者自己对于静坐不能,有充分的自知,他会主诉自己感到坐立不安,觉得‘站也不对、坐也不好’,‘横也不好、竖也不对’,心里似乎有‘十八个吊桶、七上八下’。有时,站在那里,像‘踏步踏’那样,左脚、右脚,轮流地换个不停。有时,会诉说‘心里痒’、‘骨头痒’,被医生误认为躯体幻觉。)五氟利多的服用方法有三,以第3种服法最好,一点副反应都没有;但是千万不要‘每周顿服1片(20mg)’:1)每周2次,每次半片(即10mg);2)隔天1次,每次四分之一片(即5mg);3)把20mg一片五氟利多磨成粉,分成7或8份,用纸分包,每天口服1包。我为什么选用五氟利多作为长期维持用药呢?因为它没有嗜睡作用、不会增加体重、不会增高血糖、不会增高血脂、特别是不会诱发强迫,而且价廉,每月药费仅需5元。有的医生说,五氟利多是淘汰了的老药,副反应严重,不敢应用。其实,这是服用方法的问题。如果不是每周顿服1片(20mg),而按照上述方法分次服用,就不会出现‘静坐不能’。很多病例就靠这么一点点药、维持正常生活和工作十几年,什么副反应都没有。应该说,只要老老实实地用五氟利多作为维持的,全都不会复发。在我的上千病例中,也有少数几例复发了的;但并不是药效问题,而是药片实际上被病人含在嘴里、伺机吐掉了。所以,我一般都建议病家把药片磨碎,让病人一下子吞服,不准他把药含在嘴里。当然,五氟利多与其他抗精神病药一样,也有极少数患者(在上千例里,我遇到过三、四例)服用后会出现抑郁,那就应该加用氟西汀等抗抑郁药。(2)如果是病程多年、屡治未愈的病例,也可以试一试以上治疗方法,但是希望不太大。如果没有做过电疗,可以试一试MECT。应该说,MECT没有什么不良反应,仅在治疗后2-3月内、记忆较差,但在3个月内肯定可以完全恢复正常。建议患者在治疗前,把存折等密码、预先写下,以免麻烦。(3)如果应用奥氮平治疗,剂量加到每晚20或30mg,仍未见效,而又不愿意做MECT,可以尝试合并用药。我认为,应用奥氮平时,不宜并用那些与它药理作用相似的氯氮平、利培酮、喹硫平、或齐拉西酮等;因为它们是同类,不可能起到互补作用。看来,奥氮平可以与不同类的抗精神病药合并应用,例如氟哌啶醇、舒必利、五氟利多;它们有互补的可能。我有一些病例,在并用五氟利多后,症状明显好转。(4)如果并用了MECT,症状仍然没有完全消失,还没有完全解决问题的话,只能实事求是,面对现实,采用药物维持的方法。药物种类因人而异,可以用少量奥氮平、或氯氮平、或其他第2代抗精神病药,再加五氟利多维持。对于他们,因为自知力恢复得不够充分,家属必须督促他们服药。除了五氟利多外,阿立哌唑、或舒必利,都可用以维持。但是女病人不宜采用舒必利、或氨磺必利,因为它们有影响月经和生育的可能。有的病人已经应用小剂量氯氮平维持,情况良好,看来也不必更换。(5)有的患者经过治疗后,自知力虽然已经恢复,而幻听、妄想却仍然没有完全消失;此时,可以采取‘和平共处’的态度。我有一些病例,就是这样,带着一点点幻听,正常地工作和生活。有一患者,经过治疗,认为被父亲陷害的妄想虽然没有完全消失,但已能自愿服药,正常地生活和工作;在谈到该妄想时,表示“可以与父亲和平共处,以前的事情不再追究”。如果是抑郁症:及早应用抗抑郁药。哪一种药都可以,关键是:1)剂量到位,1片不够的话,就用2片;就像吃饭,1碗吃不饱,不要犹豫,就吃2碗。2)挑选副反应最少的药物。3)至少服用6月以上,一年更好,可以预防复发。我的习惯是应用氟西汀,并非它是最好的、唯一的;只因为它是最‘老牌’的;全世界已有七千万人吃过,事实证明它比较安全、副反应极少、有实效、又价廉。我不相信,某某药起效快,某某药起效慢。实际上,抗抑郁药的药理作用很快就发生了,那么,为什么要延迟一段时间之后,病情才会好转呢?那决定于机体的恢复过程;恢复过程有快有慢,因人而异。由此看来,起效快慢,并不在于药,而在于人。我发现:有的病例用这一种药,需要3周见效;第2次复发,换用所谓起效快的另一种药,也是3周见效。我认为,千万不要把利培酮、奥氮平、喹硫平等药当作‘增效剂’来治疗抑郁症。其实,适得其反,它们都会引发‘药源性抑郁’!如果用氟西汀,每天40mg,仍未见效,可以加用米氮平,先试每晚半片,如果没有什么不良反应,可以加到每晚1片。如果再不见效,可以换用SNRI类,或在氟西汀基础上、加用马普替林或瑞波西汀。实在难治的抑郁症,可以并用MECT治疗。如果是躁狂抑郁症(双相):如今,有些医生往往一听到‘冲动’、‘发脾气’,就认为是‘兴奋’,就诊断‘双相’;其实并非如此。如果是双相,应该是周期性的表现:情绪抑郁一、二周,恢复正常,后来出现情绪高涨一、二周,....;当然,周期可能有长有短,程度可能有轻有重,但是‘周期性’是必须的特征。更为重要的是,在两次发作之间,应该没有任何症状残留,而且具有充分自知。如果的确是真正的‘双相’,那就应该用碳酸锂、丙戊酸钠、或卡马西平治疗。丙戊酸钠,一般每日2次,每次0.4克(即2片);维持量每日至少3片。碳酸锂的服药片数与丙戊酸钠相似,更可按照血锂浓度、来决定用药剂量。对于躁狂抑郁症,可能要终身服药,以防复发。如果情绪过于兴奋、实在无法控制时(因为碳酸锂或丙戊酸钠等药‘远水解不得近渴’,必需2周以上才会见效),可以先用氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平等药,把兴奋情绪压制下去。但是,我认为,它们不可能代替碳酸锂等心境稳定剂,在兴奋得到控制之后,应该及早减量、直至停用。一是尽量避免不必要的副反应(特别是TD),二是可以考验一下‘双相’诊断是否可靠。如果此时单用心境稳定剂而病情不见恶化,可以认定‘双相’的诊断;否则,‘双相’这个诊断就靠不住,很可能还是精神分裂症。顺便提一句,这些所谓‘心境稳定剂’,只适用于躁狂抑郁症(双相)的治疗和复发的预防,并不是对什么情绪都能起到稳定作用,医生和病家都不要误解和乱用。MECT能够加速控制兴奋,但仍需心境稳定剂维持治疗。如果是强迫症:强迫症是很顽固、很难治的疾病,要有耐心。氯米帕明,至少6片以上才有效;它的副反应比较大,往往耐受不了。我认为,还是用氟西汀比较好,没有什么副反应。关键是:1)需要的剂量比较大,至少每天40mg(即2粒),有的需要加到3或4粒,才能见效。有的医生用舍曲林,那就至少要4粒(200mg),甚至更多。2)需要时间较长,往往3-4周才开始见效。见效后,继续治疗下去。至少持续用药一二年,看情况再说;有可能需要终生服药、以防复发。千万不要把利培酮、奥氮平、喹硫平等药当作‘增效剂’来治疗强迫症。其实,适得其反,它们都会引发‘药源性强迫’! 如果已经用过利培酮、奥氮平、喹硫平等药,应该立即停用;否则强迫症不可能好转。就像在服用着氯氮平的时候,就不可能治好强迫症,必须先停用氯氮平一样。如果是难治性病例,可以考虑并用MECT。至于精神外科手术治疗,我是国内尝试用立体定向手术治疗强迫症的第一人,我与某医院神经外科合作,早在1980年代治疗了23例,有18例见效,但是都在3个月之内复发,最后还是服药治疗。为此,我曾与国外专家交流,他们的体会也是如此。所以,我认为目前这种治疗方法还不够成熟。如果是精神分裂症,出现了强迫症状:我认为精神分裂症本身并不含有强迫症状的成分。精神分裂症病人出现强迫,必然都是抗精神病药造成的(注)。氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮,都会程度不同地诱发强迫症状。出现了强迫症状,必须先停用这些药物,换用不会引发强迫的抗精神病药,如:氟哌啶醇、舒必利、或五氟利多。与此同时,按照强迫症的治疗方法,给予氟西汀,每天40mg,或更多。看来,也得长期服用,几年或更久。(注:精神分裂症与强迫症究竟怎样区分?我认为最重要的是要搞清楚:先有强迫症状呢,还是先有幻觉、妄想等精神病性症状?通过这些年、这么多临床病例的观察,我可以肯定地说:精神分裂症本身并不包括强迫症状。我看过很多国外的精神病学原著。在氯丙嗪上市(1952年)之前,随便哪一本书、哪一篇文章,都从来没有提到过精神分裂症病人有强迫症状表现;不信的话,可以查阅Krapelin、Blueler、或Schneider等人的著作。仅在开始应用氯丙嗪的1950年代之后,人们才发现精神分裂症病人有强迫症状的表现。西安的于清汉老教授,在生前曾为这个问题感到迷惑,写了几篇文章交给我,认为‘精神分裂症竟然会变成强迫症,令人不可思议’。实际上,这些病例都是氯丙嗪之类药物所引起的强迫症。它们的这种作用不太强列,所以例数不多。如今,氯氮平、利培酮等第二代抗精神病药这种诱发强迫症的作用比较强,引发的强迫症病例比比皆是、为人所共知。因此,应该可以作出这么一个结论:精神分裂症本身并不包括强迫症状;如果在病程中出现强迫症状,都是抗精神病药物所诱发。当然也有相反的可能:如果先有强迫症症状多年,后来出现了精神病性症状,如幻觉、妄想,而且够得上诊断标准的话,当然可以作出这么一个诊断:“强迫症患者,罹患了精神分裂症”。因为强迫症患者毕竟也有1%的可能罹患精神分裂症。
一)什么是神经衰弱和失眠 不论任何原因引起的精神活动过度紧张,即长期的内心冲突、持续的不良情绪因素、紧张心情、社会环境因素等,均可导致失眠症的发生。失眠是神经衰弱的最主要的临床表现,也是病人就诊的主要原因,神经衰弱还有其他症状,如经常感到精力不足,萎靡不振,不能用脑,记忆力减退,反应迟钝,学习工作中注意力不能集中,工作效率下降,即使是充分休息也不能消除疲劳感。对全身进行检查,又无躯体疾病如肝炎等,也无脑器质性病变,出现此类症状,可能你已患上了神经衰弱。所以要治好失眠,就必须治好神经衰弱。 神经衰弱是一种功能障碍性病症,临床症状表现繁多,但要诊断本病,应具备五个特点。 1 神经衰弱患者有显著的衰弱或持久的疲劳症状。如经常感到精力不足,萎靡不振 ,易兴奋又易疲劳。2情绪波动大,遇事容易激动,烦躁易怒,担心和紧张不安。3因情绪紧张引起紧张性头痛或肌肉疼痛。4睡眠障碍。表现为入睡困难,易惊醒,多梦。 4 病程在3个月以上。5 排除了其他神经症和精神病。最要鉴别的疾病是忧郁症,焦虑症及早期的精神分裂症。二)目前治疗失眠的概况目前西医对失眠的治疗缺少有效的方法,主要是给予对症处理,安眠药,大医院的失眠专科,也没什么特别的方法,不过是使用安眠更加专业,更加高级,不管如何高级,也是安眠药,很难治愈严重失眠。有的医师还会再加上一些调节植物神经功能的药物,如谷维素, B族维生素,疗效尚不肯定,多数西医医生喜欢用一些用安神补脑的中成药,如參芪五味子,枣仁安神口服液,有一定的作用,中医的精髓是辩证论治,中成药剂量有限,针对性少,加上大多数西医生不懂辩证,所以中成药的作用也是有限,对大多数顽固性失眠无能为力。三)造成失眠的原因有哪些呢? 要想治疗失眠的话,首先要分析的失眠的原因,所谓治病求本,只有知道了失眠的原因就可以对因治疗,去除了病因,就有希望治愈你的失眠症。所以根据自己的失眠情况来判定自己失眠的原因,是治疗失眠的第一步。你的失眠可能是精神压力太大的缘故,那如何减压,如何使自己的精神放松,那就是治疗失眠的最基本方法。(1)精神因素:现代社会竞争激烈,生活压力大,学生学习紧张,各类考试给人巨大压力,股票投资暴涨暴跌,生活意外挫折(2) 、心理因素: 失眠与很多潜在的心理因素有关。如紧张、焦虑、抑郁等都会引起失眠,常见心理因素包括: ①害怕失眠是导致失眠最常见的因素之一。 ②太过于认真想睡,愈想愈睡不着。 ③日间不当的因应策略,例如夜间睡眠不足,白天拼命补眠,结果是让自己睡眠状况更糟糕。(3)躯体疾病;如神经官能症、高血压病、脑血管疾病、肺结核、冠心病、甲状腺功能亢进等;(4)年龄因素:年龄大者失眠率高;(5)其它:如脑力劳动者,用脑过度,环境周围吵闹,过度饮酒、饮茶及咖啡。如果你已经找到了失眠的原因,并且已经消除了这些原因,但你的失眠还是没有好,那就说明你的失眠比较严重,靠你自己无法恢复健康,那你就要找医生了,很可惜,目前治疗顽固性失眠没有什么好方法。 四)长期的睡眠对身体有什么危害吗?一般来说,长期的失眠对人体没有多大的损害,临床上我们常看到很多病人失眠了十几二十年,照样工作生活,但是严格来说对病人还是有些损害,病人都有全身衰弱的表现,突出在精神方面,如记忆力严重减退,健忘,工作能力,社交能力都有所下降,未老先衰。 长期失眠造成大脑长时间处于过度紧张的状态之中,引起中枢神经功能紊乱,内分泌功能失调 ,由此诱发和引发高血压,糖尿病,冠心病等严重的疾病,所以,严重失眠要抓紧治疗,不可大意。 五)失眠的病理病机失眠症是中枢神经系统发生功能紊乱,由此所产生的生理、心理障碍;睡眠分清醒,浅睡眠、深度睡眠(慢波睡眠)。失眠病人多在前两者,难进入慢波睡眠。大家都知道睡眠由大脑控制,是由人脑中的丘脑,网状上行系统,边缘系统,植物神经系统,及其分泌的神经递质共同控制,当这些系统功能正常时,就能维持正常的睡眠,如果各种原因引起这些组织功能紊乱,就会引起睡眠障碍,目前所有的治疗失眠的药物都是针对这些系统,尤是网状上行系统,只起抑制作用,所以靠安眠药是无法治愈严重失眠症的。六)我对顽固性失眠的研究和探索我对睡眠的治疗采用了以中药为主,辅以穴位按摩,心理疏导等组成的综合立体疗法,对顽固性失眠的治疗,取得十分满意的疗效,绝大多数的病人能够治愈。中医认为心主血脉,主神明,脾为气血生化之源,肾水上济心火,水火相济,心肾相交,则能安眠入睡。失眠与心脾肾三脏关系最为密切,其病因有:其一,思虑过度而伤脾,脾虚生化不足,心失所养;其二,工作压力大,学习紧张,暗耗阴精,肝肾水亏,虚火上炎,虚火扰心,心肾不交则心烦不得眠;其三,胃热化火,肝胆湿热,邪火扰心也是失眠的病因。其四,肝血不足,心神失养,则头晕,目眩,健忘,失眠。对于证为心脾气虚,血不荣心者,中药给予归脾汤加五味子,夜交藤等健脾益气宁神;对于证属肝肾不足,虚火上炎,心肾不交型患者,中药给予六味地黄汤加参芪、五味子、枣仁、龙眼肉,滋阴益肾,养心安神;或用酸枣仁汤加味,兹肝补血宁心安神。仲景的黄连阿胶汤,对于阴虚火旺,心烦重的失眠有较好的疗效。
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