2008年11月6日,“中国中医药展”在中国国际贸易中心隆重开幕。“中国中医药展”以文字、图片、视频、实物、体验等丰富多彩的方式,全方位立体式地展示了中医药源远流长的历史文化,我国中医医疗的服务能力、规模和服务特色,中医药科技支撑能力和创新水平,中医药人才和队伍整体素质。在军队展厅里,有多家医院展示了针刀临床和科研进展,充分体现了全军及武警部队在针刀医学领域的普及发展和创新经验。 在国家中医药管理局于文明副局长、总后卫生部周登峰助理、全军中医药学会杨明会会长等参观“军队中医药成就展”展厅时,亲切接见了前来参观的海军总医院康复理疗科乔晋琳主任及科室一行人员。乔主任向于文明副局长汇报了2008年5月16日,全军中医药学会增设了针刀专业委员会并召开首届学术研讨会的情况,对军队系统针刀事业的发展和创新增强了力量,凝聚了人心。同时,还汇报了海军总医院近年来在中医药事业上取得的进步和成绩,并介绍了康复理疗科的特色优势项目:针刀治疗慢性软组织疾病及“可视针刀”的应用研究情况。乔主任经过几年的不断探索和创新,将针刀疗法和现代影像诊疗技术紧密结合,逐步实现了“可视针刀”。听取完乔主任汇报后,于文明副局长高度评价了针刀医学在军队卫勤保障事业和维护人民群众健康中的重要作用,并对针刀事业的进一步发展,实现与现代科学技术相结合等方面提出了指导性意见。总部及总会领导也作了重要指示。 (海军总医院康复理疗科供稿)
乔晋琳1 林楠1 于亚洲2 董兆德3[摘要]目的 通过针刀及关节腔内注射疗法联合应用,观察对老年骨性关节炎的临床效果。方法 将105例患者按区组随机法分为针刀注射组,针刀对照组, 注射对照组, 分别进行针刀加注射、针刀、注射治疗,于治疗前后按林氏“关节综合评分表”评分,进行统计学分析。结果 针刀注射组优良率为83.1%,与其它两组相比差异非常显著(P0.05, X2c=34.25)。结论 针刀及关节腔内注射联合应用对老年骨性关节炎临床修复作用好,是临床首选的微创治疗方法之一。[关键词] 针刀; 膝关节腔内注射; 老年骨性关节炎;临床修复Clinical rehabilitation effect of the old folks osteal knuckle arthritis through acupotomology associated with injection in articular cavity QIAO Jin-lin, Lin Nan,Yu Ya-zhao,Dong Zhao-de. Departmet of Physiotherapy, Naval General Hospital of PLA, Beijing 100037, China[Abstract] Obiective To observe clinical therapeutic effect of the old folks osteal knuckle arthritis through acupotomology associated with injection in articular cavity. Methods 105 cases are divided randomly into acupotomology and injection group , acupotomology contrast group and injection group. They are treated individually by acupotomology plus injection, acupotomology , injection therapy . According to Mr. Lin “Joint Synthetical Grade Table” , the results before and after treatment are analyzing by statistics before and after treatment. Results The excellent and good rate was 82.8% in acupotomology and injection group. The therapeutic effects in acupotomology and injection group was better than those in the two other groups.Their discrepancy are marked(P0.05, X2c=34.25).Conclusion Acupotomology associated with articular cavity injection are better clinical rehabilitation in the old folks osteal knuckle arthritis disease.It is applied firstly one tiny hurt way of clinical therapy.[Key words] Acupotomology; Injection in knuckle articular cavity; Old folks osteal knuckle arthritis ; Clinical rehabilitation老年骨性关节炎是老年人最常见的关节疾病。我国骨性关节炎(OA)的发病率为3%,即3600万患者。中国已进入老龄社会,因而老年性OA的发病率也在逐渐上升[1]。临床对本病主要采取保守疗法和手术疗法,保守疗法常见有药物、外敷、理疗、针灸等,近年来出现针刀疗法及关节腔内注射疗法。后两种疗法单独应用的临床报道较多,但从循征医学观点出发,不免失之偏颇。因此,我们将两者联合应用,以观察其对老年骨性关节炎的临床修复作用。1 材料和方法1.1 临床资料从2000年至今,我们收治符合老年膝骨性关节炎诊断标准[2]的患者单侧发病者41例,双侧发病者64例,共105例,169个关节;其中男43例,女62例;年龄55—84岁;病程6—31年。105例患者均来源于我科门诊。将其用区组随机法分成3组,即针刀注射组:用针刀和关节腔注射,n=35, 59个关节;针刀对照组:用针刀治疗,n=35, 52个关节;注射对照组:关节腔注射治疗,n=35, 58个关节。3组在年龄、性别、病程及临床表现上差异无显著性,资料均衡,有可比性。将符合上述诊断标准,但兼有化脓性关节炎、类风湿关节炎的患者作为排除对象。1.2 治疗方法1.2.1针刀注射组:(1)体位、定点:①患者取仰卧位,双膝屈膝位,膝下垫枕。②于患膝关节内外侧,双膝眼,髌上囊及髌尖下方寻找压痛点和结节样物。③10g/L龙胆紫于压痛点做皮肤标记。(2)手术要领:①常规手术皮肤消毒,术者戴消毒手套。②于压痛点肌注8g/L利多卡因注射液各1—1.5ml,行局部浸润麻醉。③按针刀四步规程[3]要求,针刀与局部皮肤垂直进针,刀口线平行于韧带、滑囊组织,行纵行疏通切割2—3刀,再横行铲削1—2刀,出针。④用无菌纱布压迫针孔片刻,再用消毒棉球固定。⑤3天后自行去除棉球固定。(3)关节腔注射:①如关节腔积液,将积液抽吸后注射8g/L利多卡因4ml+醋酸地塞米松5mg—10mg+维生素 B12500ug。 1次/周,3次为限。②如无积液但伴深在疼痛,可按①处方行关节腔注射。③如无积液或深在疼痛者,于针刀手术后通常注射玻璃酸钠20mg(施沛特,山东正大福瑞达制药有限公司生产),1次/周,4次为限。(4)疗程:本组治疗3—6次,1次/周。1.2.2 针刀对照组:体位、定点及手术要领同1.2.1。疗程:本组治疗1次/周,6次为限,平均3.5次。1.2.3 注射对照组:(1)体位、定点:①患者取仰卧位,双膝屈膝,膝下垫枕。②于膝关节内或外膝眼处定点,用10g/L龙胆紫做皮肤标记。(2)关节腔注射:①、②同1.2.1中(3)。③如无积液或深在疼痛者,注射施沛特20mg,1次/周,6次为限。1.3 评价标准采用林志雄等[4]“关节综合评分表”评定标准,根据关节疼痛(休息痛及运动痛)、肿胀、压痛、活动度及行走情况综合评分,进行治疗前后功能评定。正常为0分,优0—2分,良3—5分,可6—10分,差11分以上。1.4统计学分析采用SPSS10.0统计学软件包,组间计数资料用x2检验。 P韧带损伤、滑囊、滑膜炎等。因此,老年骨性关节炎在治疗上应全面考虑关节软骨、关节囊滑膜以及关节周围软组织病损,不能故此失彼。我们在临床上发现,本病特点是囊内病变(软骨、滑膜)及囊外病变(关节周围软组织)相互作用,同时受损,单独损伤者较少。3.2 关于针刀治疗原理针刀疗法对软组织损害具有良好治疗作用。具体对老年骨性关节炎,它主要作用于关节周围软组织。其可能机制如下:(1)减张减压,去松止痛。(2)活血化瘀,改善病灶微循环,增强血液循环和供氧。我们通过动物实验观察发现,在针刀干预前,兔血浆中血栓素B2(TXB2)含量高,而前列环素 (PGF1a) 含量低,导致TXB2/ PGF1a比值失衡,局部微循环差。而针刀干预后1天、10天、15天测TXB2/ PGF1a比值与正常对照组相似,差异无显著。表明针刀可改善TXB2/ PGF1a失衡,通过血管活性物质调整病灶微循环,加快炎症吸收。(3)促进软组织病灶修复。(4)针刀亦具有针灸针的刺激作用,所以推测针刀能刺激内啡呔释放,缓解疼痛[6]。3.3透明质酸钠对关节软骨的修复透明质酸钠作为一种独特的粘多糖,是构成关节软骨和滑液的主要成分,关节中的透明质酸主要由滑膜细胞及单核吞噬细胞合成。Goldberg等[7]报告在骨关节炎模型中透明质酸含量降低。由此许多学者认为关节腔内给予外源性透明质酸钠补充疗法,使其覆盖于关节软骨表面保护软骨,抑制炎症反应,有利于软骨的修复,改善关节活动度。Iwata等[8]的研究充分证实了上述观点。据实验推测,透明质酸的作用机制远非润滑剂那么简单,它还具有直接的生物化学作用。Guidolon等[9]认为其具有潜在的结构性修复促进作用,在关节炎实验模型中,透明质酸能与软骨结合并穿透至软骨内。透明质酸钠还能与间质细胞膜表面的高亲和力的透明质酸受体蛋白相互作用,提高这些细胞的迁移能力并使细胞迁移定向,从而改善修复过程。Brecht等[10]认为,透明质酸钠还与碱性成纤维细胞生长因子等具有协同作用,它支持碱性成纤维细胞生长因子的促有丝分裂作用。在有丝分裂和分裂细胞从底层细胞活动分离前,有一个透明质酸综合迸发过程,其水平的提高为细胞增殖和运动创造了良好环境。总之,透明质酸钠可使炎症介质减少,延迟软骨损伤所致的生化改变,阻止软骨基质进一步退变、降解,具有持续性增强内源性软骨修复的生物效应。因此,透明质酸钠具有三大生理功能:[11](1)润滑和缓冲应力作用。(2)充当填充剂和扩散屏障。(3)清除自由基和关节内细胞碎片,并协助排除软骨细胞的代谢产物。3.4对研究结果的评价以往有许多用针刀疗法或关节腔阻滞疗法治疗老年骨性关节炎的报告,虽有一定疗效,但大多数都对本病认识存在误区。我们一直强调本病是关节囊内病变和囊外病变的复杂病理过程,治疗必须有的放矢,主次结合。从表1看出,针刀注射组治疗优良率明显好于对照组,P和治疗膝关节骨性关节炎[J].中华骨科杂志, 1998,18(4):199~201.[5] 施桂英.关节炎概要[M] .第1版.北京:中国医药科技出版社, 2000: 327—340.[6]严相默. 临床疼痛学[M]. 延边:延边人民出版社 ,1996:306.[7] Goldberg RL , Huff JP, Lenz ME, etal . Elevated plasma leveks of hyaluronate in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis[J] . Arthritis Rheum 1991, 34 (7):799—807[8]Iwata H. Phamrmacologic and clinical aspecta of in traarticular injecting of hyaluronate [J]. Clin Orthop 1993 ,(289): 285—91[9]Guidolin DD, Ronchetti IP, Lini E,etal . Morphological analysis of articular cartilage biopsies from a randomized , clinical study comparing the effects of 500~730 kDa sodia hyaluronate (Hyalgan) and methylprednisolone acetate on primary osteoarthritis of the knee[J]. Osteoarthritis Cartilage 2002 ,9(4):371—81[10]Brecht M, Mayer U, Schlosser E , etal .Increased hyaluronate synthesis is re required for fibroblast detachment and mitosis Biochem J1986 , 239(2): 445—50[11]周强,肖万军,范广宇. 透明质酸与关节软骨损伤的修复[J], 中国临床康复, 2003,7(8). 1324—1325. 作者单位:100037 1中国人民解放军海军总医院理疗科(乔晋琳 林楠 );2空军总医院麻醉科(于亚洲);3山西西山矿务局二院针灸科(董兆德)。
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