高尿酸血症和痛风高尿酸血症是临床上常见的代谢疾病之一,随着我国经济的迅速发展,高蛋白质的摄入,高尿酸血症以及由此而发生的的痛风性关节炎,痛风性肾病,痛风性结石等患病率明显增加。一、高尿酸血症和痛风的疾病定义尿酸为嘌呤核苷酸代谢的正常产物,当尿酸生成增多或人体肾脏对尿酸的排泄减少时,血中尿酸水平升高超过正常范围,即成为高尿酸血症。血中过多的尿酸沉积于关节、软骨、皮下组织以及肾脏,引起关节炎和肾脏病变等临床表现时,即称之为痛风。故高尿酸血症及尿酸在组织中的沉积是痛风发生的基本机制。二、高尿酸血症和痛风的常见病因目前临床上广泛采用的分类法,是将本疾病分为原发性和继发性两大类:1,原发性痛风及高尿酸血症:由于遗传性酶缺陷导致尿酸的生成增加。或由于原因不明的遗传缺陷引起肾小管尿酸吸收增加,或尿酸的再分泌障碍,导致尿酸排泄减少。血中尿酸水平增加。2,继发性痛风及高尿酸血症:内源性尿酸生成增加:常见与血液病、恶性肿瘤、心肌梗塞、烧伤等疾病导致尿酸的生成增加;也可见各种肾脏病变伴肾功能不全、糖尿病、甲亢、甲减、酮症酸中毒等。外源性高嘌呤饮食摄入过多:过多的摄入富含嘌呤的高蛋白高热量饮食,与痛风和高尿酸血症的发生成正比。药物:细胞毒药物和化疗药、免疫抑制剂、华法林等可导致内源性尿酸生成增加;而水杨酸制剂、利尿剂、抗结核药可导致肾脏对尿酸的排泄减少。④慢性中毒:如酒精中毒、铅中毒均可导致肾脏尿酸排出减少。三、高尿酸血症和痛风的临床表现和诊断1,无症状性高尿酸血症:在一般情况下,高尿酸血症在临床并无明显的症状出现。在这种情况下,只有定期检查血尿酸才能发现无症状性高尿酸血症。无症状性高尿酸血症可以持续多年或终身,而不出现尿酸组织沉积的症状,但是亦有很多患者在多年高尿酸血症后方出现痛风性关节病变和肾脏病变。需要指出的是:临床没有症状,并不代表高尿酸血症对关节、肾脏以及其他组织就没有影响。因此,临床上必须重视无症状性高尿酸血症的处理。2,高尿酸血症合并代谢紊乱:在发生高尿酸血症的同时,会合并多项代谢的紊乱,患者可以同时患有肥胖、糖代谢紊乱、原发性高血压、血脂代谢紊乱、胰岛素抵抗等。其中以合并高脂血症、肥胖、糖代谢紊乱最为常见。3,痛风性关节炎以及痛风结石:美国风湿性疾病学会提出诊断:①急性关节炎发作1次以上,并在1天内关节炎症达高峰;②急性关节炎局限在个别关节;③关节处皮肤呈暗红色;④第一跖趾关节肿痛;⑤单侧跗骨关节炎发作;⑥可疑或证实的痛风结节;⑦高尿酸血症;⑧非对称性关节肿胀;⑨关节炎的发作可完全缓解。上述症状出现≥6项即可确诊。4,痛风性肾病:主要的临床表现是尿常规的异常,如血尿,肾绞痛,以及逐渐进展的肾功能减退,最后发展为肾功能衰竭,尿毒症。也有少数患者因大量的尿酸盐结晶短期内在肾脏沉积而导致急性肾功能衰竭,临床称之为急性尿酸性肾病四、高尿酸血症及痛风的辅助检查1,血尿酸测定:血尿酸值大于420umol/L低于550umol/L为轻度升高;大于550umol/L低于700umol/L为中度升高;大于700umol/L者为中度升高。尿酸的检测受饮食因素影响,故在检测血尿酸前3天不宜进高嘌呤饮食以及饮酒;剧烈的运动,缺氧,某些疾病状态和治疗状态也会影响血尿酸水平,应加以注意。2,肾功能检查:肾功能不全的患者可表现为血尿酸增高。而尿酸性肾病的患者可表现为尿白蛋白的排出增加,内生肌酐清除率下降。而浓缩稀释功能下降可能为尿酸性肾病的最早信号。3,尿常规检查:单纯的高尿酸血症,尿常规不会出现明显的异常,但是当合并有肾结石时,会出现血尿。肾脏因高尿酸血症而受损时,也会出现尿蛋白。4,血脂、糖代谢指标、胰岛素检测:血脂水平包括总胆固醇(CH),甘油三酯(TG),高密度脂蛋白(HDL),低密度脂蛋白(LDL)。空腹血糖,有必要时要行75克葡萄糖耐量试验,以明确患者糖代谢的状态。因为高尿酸血症以及痛风的患者常常有胰岛素抵抗,故需要检测血浆胰岛素水平以明确。五、高尿酸血症和痛风的治疗1,急性发作期治疗在痛风急性期的治疗目的,快速有效的控制痛风急性发作;预防急性关节炎复发,预防痛风石的沉积,保护肾功能,预防心血管疾病及脑血管疾病的发病;纠正高尿酸血症,阻滞新的结石结晶体的沉积,促使已沉积的结晶体溶解,逆转和治愈痛风。(1)饮食控制:饮食保持清淡,减少外源性嘌呤物质的摄入,严格限制饮酒。(2)制动:卧床休息,抬高患肢,减少活动,一般应在关节疼痛缓解72小时后恢复活动(3)多饮水:每日饮水量在2000~3000ml,但是在心功能和肾功能不全的患者,应注意减少水量。尿量保持在2000ml以上。(4)给予碱化尿液的药物:如碳酸氢钠,3~6克,分三次服用,尿PH值应保持在6.5~6.9之间。(5)给予非甾体类解热镇痛剂:如芬必得,双氯芬酸钠(扶他林),但需注意的是,在肾功能不全的患者,要避免使用。(6)秋水仙碱:首剂1mg,后每小时0.5mg,直至有恶心,肠鸣音活跃或腹痛,腹泻等副作用时即停药。多数患者症状在24~48小时内缓解。但是对于年老体弱,肝肾功能不全者应谨慎使用。(7)在上述的措施不能很好奏效时,可以考虑使用糖皮质激素,常用琥珀酸氢化考的松,200~300mg,每日一次。或口服强的松10mg,每日三次。症状缓解后逐渐减量和停药。2,发作间歇期治疗血尿酸的控制目标:血尿酸<357umol/L(6mg/dl)。服用降血尿酸药物的指征:高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成④慢性痛风石性关节炎(影像学证实)⑤尿酸性肾病,肾功能受损⑥发作时关节液中可见尿路结晶以上只要符合一条,即应服用降尿酸药物(1)排尿酸药:可以有效抑制肾小管对尿酸盐的重吸收,促使尿酸排泄,降低血尿酸。代表药物有苯溴马隆、丙磺舒、。苯溴马隆:从25mg/日开始,逐渐增加至100mg,其剂量以达到血尿酸目标值为最佳剂量。在病情控制后服用维持剂量。(2)抑制尿酸生成药:代表药物为别嘌呤醇、非布司他。别嘌呤醇对黄嘌呤氧化酶有强力的竞争抑制作用,抑制黄嘌呤或次黄嘌呤转化为尿酸,初始剂量0.1,每日一次,以控制血尿酸小于357umol/L为最适剂量。在肾功能受损时,应慎用。非布司他也是一种黄嘌呤氧化酶的抑制剂,每日剂量40~80mg,常见的不良反应为皮疹,肝功能异常。由于本药价格昂贵,限制了在临床的使用,不建议用于无临床症状的高尿酸血症。六、转诊指征:在遇到下述问题时应及时转诊上级医院痛风性关节炎,久治不愈,需要使用糖皮质激素时痛风性肾病,出现尿蛋白,或肾功能不全时患者出现痛风性结石破溃,合并感染时④高尿酸血症合并多种代谢紊乱时,需综合考虑治疗
对于超声引导下的甲状腺结节细针穿刺并取得细胞病理仍不能确定性质的甲状腺结节,为进一步明确诊断选择分子标志物检测。分子标志物有多种。其中BRAF基因是研究最多也是与乳头状甲状腺癌(PTC)关系最密切的癌基因,尤其是BRAFV600E型基因突变,且BRAF突变阳性与肿瘤的预后、侵袭性等可能存在一定关系。N-RAS在滤泡状甲状腺癌中的阳性比率明显高于滤泡状腺瘤,临床诊断意义较大。
痛风和高尿酸血症的定义高尿酸血症是一种嘌呤代谢疾病,随着饮食结构和生活方式的改变,高尿酸血症发病率逐年上升,中国成人患病率超过20%,保守估计我国已有1.2亿高尿酸血症患者,与高血压、高血糖、高血脂和肥胖构成了代谢综合征,过多的尿酸会以尿酸盐结晶的方式析出,沉积在关节、耳廓和肾脏等处,从而引发痛风和肾脏损害,也是心脑血管疾病的独立危险因素。尿酸是嘌呤代谢的产物,人体内尿酸的产生和排泄处于一种动态平衡状态。当血尿酸生成增加和排泄障碍的时候,就会导致血尿酸升高。尿酸排泄减少是高尿酸血症发生的最主要原因。随着年龄的增高,以及合并高血压、糖尿病等多种疾病,均可引起肾小球滤过率下降及肾小管尿酸分泌功能降低,导致尿酸排泄障碍。进食过多富含嘌呤的食物(比如海鲜、动物内脏、香菇等)也是导致高尿酸血症和痛风的重要原因。此外,使用利尿剂、大剂量阿司匹林、抗结核药(吡嗪酰胺、乙胺丁醇)、左旋多巴、尼麦角林、烟酸、环孢霉素A和喹诺酮类药物等,不仅增加高尿酸血症的发病率,还会诱发痛风急性发作。最近,欧洲杯足球赛事吸引了众多球迷观看,许多人一边欣赏精彩比赛,一边豪饮啤酒,需要提醒的是,这样会大大增加痛风发作的风险。痛风的常见症状1.急性发作期:以单个关节疼痛常见,约有一半的患者疼痛发生在第一跖趾关节。疼痛进行性加重甚至难以忍受,受累关节局部表现为红肿、皮温升高、触痛、活动受限。部分患者在一周左右逐渐缓解。2.间歇发作期:急性痛风缓解后无症状间歇期个体差异大,1-2月至1-2年。如果不进行治疗,发作频次逐渐增加,症状持续时间延长,无症状间歇期逐渐缩短,甚至症状不能完全缓解,受累关节增多。3. 慢性期:高尿酸血症长期存在,可出现皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎。皮下痛风石可见于耳廓或关节周围,表现为不一的结节,破溃后排出白色粉状或糊状物,经久不愈,但较少发生感染。大量的痛风石沉积于关节内造成关节骨质破坏、组织纤维化、关节退行性改变。4. 如尿酸结晶累积肾脏,则可导致慢性尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石,较小的结晶随尿排出,较大者可导致尿路梗阻,出现肾绞痛、血尿、排尿困难、肾盂积水等。高尿酸血症如何诊断?正常血尿酸水平:男性150-350μmol/L (2.5-6mg/dl);女性100-300μmol/L (1.7-5mg/dl)。高尿酸血症诊断标准:男性>420umol/L(7mg/dl),女性> 360umol/L (6mg/dl)。尽早筛查并进行有效的饮食和生活干预、合理规范用药,以延缓该病进展、减轻对身体的危害。高尿酸血症有何危害?1. 痛风关节炎 由于关节腔内析出的尿酸盐沉积引起的关节局部炎症。随着尿酸值的升高,痛风关节炎的发病风险随之增高,高尿酸血症持续时间越长,尿酸值越高,痛风结节越容易发生。急性痛风发作好发于第一跖趾关节及踝关节等。2. 肾脏损害 高尿酸与慢性肾脏疾病的发生、发展关系密切,是肾功能不全的危险因素。尤其是IgA肾病,可影响患者预后。3.尿路结石 高尿酸血症增加尿路结石的发生率,嘌呤摄取过多、酸性尿和饮水不足会促进尿路结石的形成。4. 心脑血管病 心脑血管疾病患者往往伴随高尿酸血症,血清尿酸水平可作为高血压和冠心病的独立危险因素,并可帮助预测脑卒中的发生和复发。5. 代谢综合征 我们研究发现,随着血清尿酸值的升高代谢综合征及相关代谢异常的指标的发生率均显著增高,经常会见到痛风患者同时患有高血压、糖尿病和血脂紊乱。高尿酸血症和痛风如何治疗没有症状的高尿酸血症患者应积极寻找导致血尿酸升高的原因,严格限制高嘌呤饮食,适量饮水,戒酒、适当运动、减轻体重,这些生活方式的改变有助于降低血尿酸。同时,在医生指导下尽可能避免诱发痛风和高尿酸血症的药物、治疗各种影响尿酸代谢的疾病。必要时需接受相关药物治疗,若肾功能良好(肌酐清除率>60ml/min)且无痛风性肾结石时,可以用促进尿酸排泄药物;对于尿酸生成过多且每日排出尿酸量高于800mg者,选用抑制尿酸合成药物。碱化尿液:碳酸氢钠0.5-1.0g,每日3次,将尿液pH值调整至6.2-6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液中排出,减少尿酸结石的形成。促进尿酸排泄药物:(1)苯溴马龙 25~100mg,每日1次。可以用于肾功能正常或轻度肾功能不全的高尿酸血症患者。(2)苯磺唑酮、羧苯磺胺(丙磺舒):因副作用较大,目前临床已较少应用。抑制尿酸合成药物:(1)别嘌呤醇 起始剂量50-100mg,隔日一次,以后每两周增加50-100mg/日,直至血尿酸浓度低于6 mg/dl。用于尿酸生成过多的高尿酸患者。(2)非布司他 起始剂量10mg,每日一次,2周后20,每日一次。维持剂量40mg,每日一次,根据情况增减。痛风时的治疗:(1)非甾体抗炎药;(2)秋水仙碱;(3)碳酸氢钠;(4)糖皮质激素。在急性发作1~2周疼痛缓解后开始降尿酸治疗。如患者在痛风发作前已经应用降尿酸药物治疗,应继续服用。上述治疗药物需在医生指导下使用,并定期复诊调整方案,以达到安全降尿酸,预防痛风等并发症的发生。本文系唐伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。