放射科

体检发现肺部小结节该怎么办？每年在体检的时候，总会有个别朋友被告知肺里发现有个“阴影”或“小结节”，顿时个人乃至整个家庭的生活似乎都蒙上了一层阴影，茶饭不思、夜不能寐。但也有些人不以为然，对体检报告中的定期复查置若罔闻，等“小结节”长大变成了“肿块”，往往已错过最佳手术时机。那么应该怎么正确对待肺部结节呢？那么怎样看待这些偶然发现的肺内小结节病变？下一步又应该如何对待呢？ 什么是肺小结节？结节，只是影像学上的一个描述性名词，指的是病灶的大小，而不是病灶的性质。在影像检查中(如CT或胸片)发现类圆形的直径小于3cm的病灶通常描述为结节灶，当直径小于1cm时常被描述为“小结节”，而直径小于0.5cm时就被称为微小结节。肺内结节或小结节分为良性、恶性两种。常见的肺内良性结节或小结节包括球形肺炎、结核球、错构瘤良性、纤维增生等，癌前病变为不典型腺瘤样增生，恶性病变则有可能是原发性肺癌或肺内转移癌。当然部分良性病变长时间之后也可能转化为恶性。根据结节的密度不同，可以分为纯磨玻璃结节、部分实性磨玻璃结节和纯实性结节。在这三类结节中，恶性病变分别占18%、63%、7%。初次CT检查发现的肺部小结节，80%-90%都是良性病变，但却要高度重视，因为仍有一定比例的早期肺癌，定期检查必不可少。为什么发现肺小结节的人越来越多？肺部结节检出率越来越高的原因主要在于，过去肺部体检主要是拍X光片，但X片对于小于1厘米的结节难以发现。现在，越来越多的单位改做低剂量肺部CT，连2毫米以上的结节都能发现，所以检出率就高了。CT在肺内病变中的诊断优势非常明显，CT通过显示组织横断面及三维结构图像进行诊查，有效避免了肺与心脏、纵隔、横膈等组织的重叠，能发现肺尖、脊柱旁、靠近胸膜、心脏后方等部位胸片难以发现的病灶。另外，低剂量CT筛查所产生的射线剂量很低，对人体的影响极低，对高危人群来说是体检的首选方法。那哪些人群属于肺癌筛查的高危人群呢？一般来说，年龄50岁以上并至少合并以下一项危险因素：（1）吸烟≥400支*年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；（2）被动吸烟者;(3)有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；（4）有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；（5）有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或弥漫性肺纤维化病史。哪些肺部结节恶性可能性大？肺内结节，不容忽视，但也不必惊慌。肺部小结节并非一定就是肺癌，恶性肿瘤远少于良性病变。医生一般根据结节大小、形态并结合你的年龄与吸烟状况来分析。通常以下情况肺癌的可能性大：年龄在55岁以上；有慢性肺部疾病史和家族史的患者；肺部小结节直径＞1厘米；边缘有毛刺和分叶；内部密度不均匀表现为实性结节或者混杂性结节。需要注意的是，有吸烟史的人，是肺癌的高危人群，年数乘以每天吸烟的支数＞400支*年的吸烟患者患肺癌的几率会明显增高。发现肺部结节怎么办？一旦发现了肺部结节，一定要找专科医生诊治，千万要避免三个误区：一是非常紧张，急着要切除。二是无法接受癌症可能，讳疾忌医或者存在侥幸心理，半年或一年后再来查，结果结节增大，甚至已有肿瘤转移，原本微创手术就能解决的问题，最后不得不面临化疗、放疗等治疗；三是病急乱投医，结果延误了最佳治疗时机。如果体检发现肺部有小结节，先不要担心，它不一定是癌；即使是癌，也不必恐慌，因为大多是极其早期的癌症，只要通过及时恰当的治疗，是完全可以痊愈的。医生会根据(放射科及专科医生经验更丰富)结节的生长方式、边缘形态、内部密度高低、周围血管结构等方面综合分析判断，而“定期复查”发现的结节生长速度、结构或边缘改变等都是重要的判断依据。当医生判断结节恶性可能性较小时，还是建议患者要定期检查胸部CT。5毫米以下的微结节每年复查一次，5至10毫米的小结节每三个月复查一次，随访三至五年。当医生判断为恶性可能性较大时，应早期进行干预治疗。肺部小结节治疗方法对于肺部小结节，一直缺乏既安全又经济的诊疗方案。一方面，肺内结节只有取得肿瘤标本进行病理学检查后才能明确病变的性质；另一方面，传统方法，如纤维支气管镜或经皮肿物穿刺等，受穿刺、取材、制片、染色等各种技术的影响，明确诊断的几率不高。更加积极的办法就是开胸探查，但手术的巨大创伤常令许多患者望而却步。另有一种办法就是定期复查，密切观察。但常有患者在观察过程中发现肿瘤增大或胸腔转移，错过了早期手术的宝贵机会。而且在随诊观察中的心理压力也是很多患者所无法承受的，甚至因此而出现抑郁症倾向的患者也不在少数。治疗方法包括传统开胸手术切除、胸腔镜手术切除和微创介入治疗。CT引导下微创射频消融治疗肺结节射频消融（radiofrequency ablation，RFA）是近年来发展起来的一种微创治疗实体肿瘤的技术，是指在影像引导下，将射频电极针穿刺至肿瘤靶心，利用高频率射频电流，发生高速震荡摩擦产热，局部温度达60~100℃，使肿瘤凝固性坏死，从而彻底毁损肿瘤。CT引导下射频消融治疗肺癌技术的优点是影像引导定位精确，肺组织中升温效率高，凝固区坏死彻底，对正常组织损伤很小，是对肺癌局部灭活的理想选择。已经恶变、癌前病变、不典型增生均可采用射频消融术。在结节较小时，射频消融的疗效与手术相当，不会复发。手术创伤小，只需要局部麻醉和术中镇痛，术后几乎无需镇痛，绝大多数患者术后没有疼痛。术后主要观察是否会存在气胸、出血等并发症，如果没有异常，术后1-2天出院，出院就可以恢复工作。创伤和风险要远低于传统或者腔镜手术。70岁老年男性患者，体积发现右肺上叶后段实性小结节，直径约8mm，边缘不规则，可见细小毛刺，随访观察体积较前增大，周围型肺癌可能性大，选择CT引导下微创射频治疗。患者俯卧位，CT扫描定位肺小结节，规划穿刺路径，标记体表进针点并消毒，局部麻醉。CT引导下精准穿刺将射频电极至于结节中央，设定消融直径15mm，设定消融温度90，治疗10分钟针道消融模式下拔出射频消融电极，结节周围可见晕征包绕，消融满意，无并发症。术后随访建议术后3，6，12月进行CT随访复查，之后每年做一次检查。对于肺结节患者无论是否做了消融都需要长期的随访观察，目前对于大多数40岁以上的成人体检也建议加入胸部低剂量CT平扫的内容。*肺肿瘤消融的适应症和禁忌症完全性消融完全性消融是指通过热消融治疗，使肺部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果并且能长期无瘤生存。适应症：① 原发性周围型肺癌：I期周围型早期非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC)(肿瘤最大 径≤3 cm，无淋巴结转移及远处转移)，合并心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②I期周围型早期非小细胞肺癌拒绝行手术切除；③其它局部治疗复发后的单发病灶（如适型放疗后）；④原发性肺癌术后或放疗后肺内单发转移；⑤多原发肺癌在一侧肺两叶或三叶，且肿瘤数量≤3个，肿瘤最大径≤3 cm，且无其他部位的转移病灶。② 肺部转移瘤：某些生物学特征显示预后较好的肺内转移瘤（如肉瘤、肾癌、结直肠癌、乳腺癌、黑色素瘤和肝细胞癌）。如果原发病能够得到有效治疗，可进行肺转移瘤的消融治疗。单侧肺病灶数目≤ 3个（双侧肺≤ 5个），多发转移瘤最大肿瘤的最大直径≤ 3cm，单侧单发转移瘤的最大直径≤ 5cm，且无其他部位的转移。对于双侧肺肿瘤，不建议双侧同时进行消融治疗。姑息性消融姑息性消融的目的是指通过热消融，最大限度地诱导肿瘤凝固性坏死，达到减轻肿瘤负荷、缓解症状和改善患者生活质量的目的。其适应证可以较完全性消融适当放宽。适应症：① 原发性肺癌：肿瘤最大径>3cm，进行多点或多次治疗，或联合其他治疗方法；②原发性肺癌术后肺内孤立性复发；③周围型NSCLC放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发；④周围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤进展或者复发；⑤合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定术后；⑥肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，可达到止痛效果。② 肺部转移瘤：数量和大小超过治愈性消融标准者。肺消融禁忌症绝对禁忌症：有严重出血倾向、血小板<50×109/L和不能纠正的凝血功能障碍者(凝血酶原时间>18s，凝血酶原活动度<40%)。抗凝治疗和/或抗血小板药物在消融前停用未超过5d-7d。相对禁忌症：1.有广泛肺外转移者，预期生存<3个月。2.肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者，严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善者，严重全身感染、高热（>38.5℃）者。3.严重的肺纤维化，尤其是药物性肺纤维化。4.消融病灶同侧恶性胸腔积液没有很好控制者。5.美国东部肿瘤协作组(Eastern Collaborative Oncology Group, ECOG)体力状态评分>3分。6.心脏起搏器植入、金属物植入者不建议使用RFA消融，但可以使用MWA。

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，来源于子宫平滑肌。通常认为与雌激素、生长激素、黄体酮有关。根据生长部位分为浆膜下肌瘤（15%）、黏膜下肌瘤（21%）及肌壁间肿瘤（62%）。育龄期妇女的发病率在20%-25%。临床表现包括：（1）子宫出血：表现为月经量增多、经期延长或周期缩短，亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。（2）腹部包块及压迫症状：肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。（3）疼痛：不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。（4）白带增多。（5）不孕与流产：巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅；黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群，其比约4∶1。（6）贫血 由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血。无症状或症状轻微的年轻病人或者接近绝经期的病人，一般无需处理或仅用药物（激素）治疗，但激素治疗可引起内分泌紊乱，停药后肌瘤生长迅速。肌瘤剔除术（腔镜下或剖腹）虽然能保留子宫，但对于较大或数目较多的肌瘤，往往力不从心，且复发率高达20%以上。次全子宫切除可保持阴道解剖及功能上的完整，最大的缺点就是有可能发生宫颈残端癌的可能，并且对于女性心理、生理还是有一定的影响。全子宫切除对病人的心理、生理影响更大。子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤是近十来年发展起来的新方法（美国前国务卿赖斯就接受过该手术），其原理是将双侧子宫动脉栓塞，使子宫肌瘤缺血坏死，从而使子宫肌瘤缩小或纤维化以达到治疗的目的，同时又可保存子宫。该方法适用于育龄期有症状的妇女，包括：（1）月经量过多，尤其是伴有贫血者；（2）子宫肌瘤引起的慢性盆腔、腿部、背部的疼痛，或者有其它不适；（3）子宫肌瘤压迫输尿管和膀胱引起泌尿系统症状（4）病人欲保留子宫和生育功能；（5）子宫肌瘤摘除术后复发。一般来说，肌瘤太小（<75px）或太大（>250px）、带蒂浆膜下子宫肌瘤及即将停经的患者不考虑该方法治疗。基本的治疗方法是从一侧股动脉处用一根约1mm粗的导管依次插至双侧子宫动脉内，然后用聚乙烯醇（PVA）颗粒（直径500-700微米较为适宜）栓塞即可，一般1小时即可完成手术。治疗时间以月经结束后1周内为宜。多数病人在子宫动脉栓塞后出现栓塞后综合症，包括盆腔疼痛、恶心、呕吐、发热，白细胞计数增高，尤以盆腔疼痛为突出，但多可以忍受，给予消炎、止痛对症处理即可，症状多在3-5日内减轻或者消失。据Ravina报道，200例子宫肌瘤患者采用子宫动脉栓塞术治疗，随访6年，临床成功率为83%，子宫肌瘤体积在3个月之内缩小达50%，1年缩小78%，整个子宫体积在三个月内缩小35%，在6个月内缩小50%，大多数病人在子宫动脉栓塞术后恢复正常月经，并有超过12例病人怀孕。

治疗原理89SrCl2注射液是反应堆生产的一种可供直接静脉注射的镇痛治疗药物，对于多种晚期癌症所造成的骨转移产生的剧烈疼痛有显著的疗效。锶89是钙族元素，为一种亲骨性放射性核素，进入体内后同钙一样参加骨矿物质的代谢过程，静脉给药后，恶性肿瘤骨转移病灶内的摄取率大于正常骨组织的2～25倍，并滞留在癌灶中，发射平均能量为1.463MeV的β射线，半衰期为50.5天，其辐射效应杀伤癌细胞，缩小病灶，起到良好的镇痛作用。适应症前列腺癌、乳腺癌、肺癌等晚期患者，肿瘤细胞会转移至全身骨骼系统，引起患者剧烈骨疼痛。肿瘤浸润至神经丰富的骨膜，通过肿瘤机械性压迫，分泌多种致痛物质等，引起剧烈骨痛，严重影响生活质量，需要服用止痛药物，临床常用的吗啡类止痛药副作用大、成瘾性强、耐受性差等缺点。锶-89治疗后，大多数患者止痛效果非常显著，注射后10天左右得到明显的止痛效果，半数以上完全消痛，并且能维持3～6个月，改善生存质量。治疗效果锶-89治疗方法非常简便，建立静脉通路后直接静脉推注即可，一般用药剂量为3～5毫居里，可进行重复治疗，治疗次数不限。本品静脉注射后10天左右，大多数患者有明显的镇痛作用，半数以上完全解除痛苦；有部分随访患者可发现骨转移灶部位减小或消失，有效率大于80％,疼痛治疗有效期可以达4～6月。副作用因为锶-89是纯β核素，所以对周围环境以及家人的辐射危害极小，而且对患者骨髓造血功能无明显影响，极少数患者可能出现一过性白细胞或血小板减低，对人体无明显毒副作用。治疗前准备：（1）全身骨显像（2）肝功能、肾功能、血常规、尿常规化验（3）原发肿瘤病理学诊断依据（4）低钙饮食。