三种方法治疗胫骨远端骨折的临床比较研究
【摘要】: [目的] 比较经皮锁定钛板、交锁髓内钉和双边外固定架治疗胫骨远端骨折的疗效,探讨各自的手术适应症。[方法] 对2007年6月~2010年6手术治疗的胫骨远端骨折进行回顾性总结分析。病例入选标准:AO分型A1、A2、A3及B1。其中采用经皮锁定钛板治疗者43例,采用髓内钉治疗者38例,采用双边外固定架结合有限内固定者20例。比较3组患者的术中情况、术后功能及并发症。[结果] 101例患者术后获得12—24个月(平均18个月)随访。所有骨折均获得愈合,平均愈合时间锁定钛板组为20周,髓内钉组为18周,外固定架组为19周。3组患者在手术时间、术中C型臂机透视次数、术后肿胀消退时间、平均住院日、12 周愈合比较、骨折愈合时间无统计学意义(P>0.05)。在并发症、术后踝关节功能差异有统计学意义( P < 0. 05) 。锁定钛板组有9例发生局部软组织并发症,髓内钉组有4例发生畸形愈合,外固定架组有钉孔感染11例。[结论] 3种方法都是治疗胫骨远端骨折的理想方法。经皮锁定钛板适合治疗局部软组织条件较好的闭合性胫骨远端骨折尤其是较复杂者。交锁髓内钉适宜于踝关节平面5cm以上的A型骨折尤其是伴有局部软组织损伤者。外固定架对合并严重软组织损伤的胫骨远端骨折有独到的优势。【关键词】 胫骨远端骨折;经皮锁定钛板;交锁髓内钉;外固定架;骨折内固定Comparison of three fixed methods for dosed distal tlbial fracture//CHU Wan-zhong,XIE Xin-min,LIU Hua-shui,et al. Departmentof orthopaedic,The Ji nan third Hospital ,Affiliated to Ji ning Medical College,Ji nan 250101,China.【Abstract】: [Objective] To compare the clinic effects of percutaneous plating、interlocking intredullary nailing and bilateral pin external fixation in the treatment of distal tibial fracture. [Methods] A retrospective survey was done in the cases of distal tibial fracture from June 2007一June 2010.The cases included A1、A2、A3 and B1. percutaneous plates in 43 cases,interlocking intramedullary nails in 38 cases and bilateral pin external fixation combined with limited open reduction and internal fixation in 20 cases.To compare the differences in intraoperation,postoperative therapeutic effect and complications.[Resut] The patients included in the present study were followed up for 12-24 months(average 18 months ). All patients got bony union.The mean union time was 20 weeks for percutaneous plating,18 weeks for interlocking intredullary nailing , 19 weeks for bilateral pin external fixation. There were not significant difference in surgery time , fluoroscopical time in operation ,the time of well subsidese , the average inhosoital time 、fracture union rate of 12 weeks and fracture union time (P>0.05). There were significant difference in complications and the postoperative function of ankle( P<0.05). 9 cases in the plating group had local soft tissue infections. 4 cases in the nailing group got malunion,11cases in bilateral pin external fixation had infections in nail hole.[Conclusion] They are all ideal therapies to the distal tibial fracture. Percutaneous plates is fit for the closed distal tibial fracture with good local soft tissue, particular to the complex. Interlocking nailing is suitable for the A type of distal tibial fracture combined with local soft tissue injury,5cm proximal to ankle joint, especially.It is obvious that External fixation have unique advantage in the distal tibial fracture with serious soft tissue injury.【Key Words】: fractures of distal tibial; percutaneous locking plate;interlocking intredullary nail;external fixation;fracture fixation胫骨远端骨折是临床较常见的一种骨折类型。胫骨远端周围软组织覆盖少,而受伤时却较多伴有软组织损伤,骨折后治疗比较困难,治疗方法多样。随着微创技术的发展,该部位的骨折固定越来越多地应用经皮锁定钛板、交锁髓内钉及外固定架。为探讨此3种方法治疗胫骨远端骨折的疗效,更好地应用于临床,对我科2007年6月~2010年6月手术治疗的胫骨远端骨折进行回顾性总结分析,比较其中101例的特点,以寻找一种理想的治疗该部位骨折的内固定方法。1 资料与方法1.1 临床资料病例入选标准:AO分型A1、A2、A3及B1型胫骨远端骨折患者。按手术方式不同分为3组:经皮锁定钛板组43例,男30例,女13例;年龄13—75岁,平均46岁;闭合性骨折33例,开放性骨折10例. 其中A1 15例,A2 16例,A3 6例,B1 6例。髓内钉组38例,男27例,女11例;年龄20—55岁,平均36岁;闭合性骨折16例,开放性骨折22例;其中A1 19例,A2 13例,A3 6例。双边外固定架组20例,男15例,女5例;年龄38—45岁,平均41岁;闭合性骨折9例,开放性骨折11例;其中A1 1例,A2 4例,A3 6例,B1 9例。3组患者在年龄、性别、骨折分型比较差异无统计学意义( P> 0. 05) ,具有可比性。见表11.2 手术方法所有患者均采用腰硬联合麻醉。合并腓骨下段骨折者,先行腓骨骨折切开复位内固定。经皮锁定钛板组:在内踝上行2cm长切口,深达筋膜,建立皮下隧道,拔伸牵引,骨折断端复位。如复位困难,用克氏针经皮撬拨,或有限切开复位。钛板经皮下隧道向近端插入。C型臂透视复位满意后。骨折远近端至少用3枚螺钉交叉固定。见图1。髓内钉组:手法复位胫骨骨折。膝关节屈曲90°。采用胫骨结节偏内侧切口,将髌韧带牵向外侧,暴露胫骨结节斜坡,开孔,扩髓,插入长度合适的髓内钉,c型臂透视确认髓内钉远端位于踝关节平面上2~3 cm的髓腔中央 ,近端应陷入钉孔内,骨折断端对位对线良好。依次锁定远端和近端2枚锁定钉。见图2。双边外固定架组:A型骨折,先平行于踝关节面在胫骨前内侧拧入外固定针固定骨折远端, 再垂直于骨折近端前内侧拧入2枚外固定针,牵引撑开复位, c型臂透视,复位不满意者,用克氏针经皮撬拨,或有限切开复位,拧入螺钉辅助固定。B型骨折须跨踝关节固定。远端固定于距骨颈和跟骨内侧,近端固定针安装同A 型骨折, 牵引撑开复位。见图3。术后静滴抗生素7 d左右,并主动活动股四头肌、踝关节、足趾。图1 图2 图3 1.3 疗效评定标准采用临床广为应用的0lerud-Molander踝关节主观评分标准。1.4 比较内容3组患者比较内容包括手术时间、C型臂机透视次数、术后肿胀消退时间、平均住院日、并发症、12周愈合比较、骨折愈合时间、术后踝关节功能。见表21.5 统计学分析采用SPSS 10.0 统计软件进行分析,计数资料采用χ2 检验,计量资料采用t 检验。P <0.05 为有统计学意义。2 结果本组患者术后随访12—24个月(平均18个月)。所有骨折均获得愈合,平均愈合时间锁定钛板组为20周,髓内钉组为18周,外固定架组为19周。表1 3组患者术前一般资料比较组别 例数 年龄 性别 骨折类型(例) (岁,x±s) 男 女 A1 A2 A3 B1经皮锁定钛板组 43 46.2±4.8 30 13 15 16 6 6髓内钉组 38 36.3±6.2 27 11 19 13 6 0双边外固定架组 20 38.5±5.7 15 5 1 4 6 9统计值 - 0.764 0.073 0.423P值 - 0.443 0.935 0.776表2 经皮锁定钛板、髓内钉和外固定架3组各项指标对比固定方法 手术时间 透视次数 术后肿胀消退时间 平均住院日 并发症 12 周愈合比较 骨折愈合时间 踝关节功能 经皮锁定钛板 65.21±10.12 3.24±1.13 8.31±1.22 14.25±1.21 9.12±2.23 37.13±2.15 20.56±2.72 90.54±7.06 交锁髓内钉 67.17±15.23 3.76±1.89 8.85±1.80 14.45±1.89 4.23±2.45 33.22±3.36 18.01±1.03 80.35±8.16 外固架组 65.34±12.35 3.43±1.37 8.24±1.36 15.01±1.06 11.45±2.89 15.57±5.45 19.45±1.47 70.98±0.06 统计值 1.78 1.634 1.980 1.543 1.654 1.890 1.343 1.542 P值 0.076 0.111 0.547 0.793 0.039 0.065 0.192 0.045 3 讨 论3.1 胫骨远端的解剖和病理特点胫骨远端接近踝关节,髓腔大,皮质薄,松质骨多,前内侧无肌肉覆盖,周围软组织少,不能提供良好软组织保护,血液供应差,该部位骨折时多为粉碎性,并可伴有松质骨的压缩,造成明显的骨缺损及移位,同时往往软组织损伤严重,并发症发生率高,易并发皮肤坏死、伤口感染、骨折延迟愈合、骨不连、创伤性关节炎,关节僵硬等【1】。胫骨远端骨折的治疗,一直是困扰骨科的难题。3.2 经皮锁定钛板治疗胫骨远端骨折的优缺点经皮锁定钛板本身符合胫骨远端的解剖形态,经皮置入后起模具作用,并可直接挤压骨折断端,有利于间接复位;其远端有不同平面的螺钉孔设计,有利于多平面固定,提高角度稳定性;锁定螺钉的角度和纵向稳定作用保证了骨折断端的稳定,尤其能为干骺端骨质疏松者,提供更佳的力学稳定性;锁定钛板不强求塑形,能防止由于钛板塑行不良而导致的复位丢失;锁定钛板直接跨越骨折断端,而不是直接暴露,避免了广泛剥离骨折断端软组织,破坏血供的缺点;锁定钛板作为“内固定支架系统”不与骨膜直接接触,更好地保护了外骨膜的血运,因此可以最大限度的保护骨折端的血供,为骨折的愈合提供了基本条件。总之,锁定钛板对胫骨远端骨折断端固定比较确切,能保持较好的对位对线。本研究证明使用经皮锁定钛板没有出现畸形愈合的情况,这是交锁髓内钉技术所不具备的。张弛等【2】报告使用经皮钢板技术治疗胫骨远端骨折24例患者均得到愈合,只有4例出现局部软组织并发症。这一结果与我们研究结果相似,证实了经皮钢具有固定可靠、创伤小、愈合快、并发症少的优点,是治疗胫骨远端骨折的最佳方法之一。经皮锁定钛板虽然属于微创技术,但仍需要行多个小切口,尤其是需经皮下隧道,对骨折端周围的软组织有一定的干扰。对于合并有严重的软组织损伤患者,仍可出现局部软组织的并发症。本组资料的钛板组就有7例出现伤口感染坏死情况。所以我们认为经皮锁定钛板技术比较适合于软组织损伤为Tscheme o 1级的闭合性和Gustilo I型开放性胫骨远端骨折。3.3 髓内钉治疗胫骨远端骨折的优缺点髓内钉固定闭合复位对骨折断端周围软组织不剥离,有限切开时对周围软组织剥离也较少,最大限度地避免了对骨折端软组织血供的破坏,术后软组织并发症少。对粉碎骨折块不要求解剖复位,对骨折断端血供干扰少。髓内钉固定是轴心固定,易控制骨折的力线和长度,锁钉易控制旋转,增加骨折断端的稳定性。固定牢固,允许患肢早期功能锻炼,加快功能恢复。患肢负重时是弹性固定,应力遮挡作用小,骨折端的应力得以传导而刺激骨痂生长,促进骨折愈合,预防了术后骨质疏松,拆除固定后不易再骨折。若有骨折延迟愈合,拆除任何一端锁钉,即可去除应力遮挡因素,骨折愈合率较高。总之,交锁髓内钉治疗胫骨远端骨折效果良好,尤其是对于合并软组织损伤的患者。本组病例无1例出现局部软组织并发症,这与OH等【3】的研究相符。这是经皮钢板组所不具有的。但髓内钉固定时切口与膝关节相通,在胫骨上端开孔进针,有发生创伤性关节炎的可能。进针时髓腔压力增高,脂肪栓塞的发生率增加。骨质疏松患者锁钉固定不牢;骨折远端髓腔较宽时锁钉不能有效控制旋转,都会导致对线不良,行走时疼痛。术中透视次数相对较多,手术时间相对较长。髓内钉拔出术操作起来相对比较复杂。所以对于胫骨远端骨折的治疗,交锁髓内钉技术一直受到质疑,但我们研究认为交锁髓内钉对于踝关节平面5cm以上的A型骨折尤其伴有局部软组织损伤者,是有其独到优势的。3.4 外固定架超踝固定治疗胫骨远端骨折的优缺点固定架与经皮锁定钛板和髓内钉相比操做简单, 闭合复位时外固定架有撑开作用, 借助骨折块周围的韧带牵拉达到复位目的.术中对骨折断端周围软组织的干扰降低到最大限度,可有效避免软组织并发症, 有利于骨折愈合且固定可靠。对于合并严重软组织缺损的患者,外固定架留有足够的空间,便于观察、清创、换药,及时修复创面而不干扰骨折的固定。患肢能早期活动, 可有效避免长期卧床带来的并发症。价格低廉, 无需2次手术,拆除方便,在换药室即可进行。对合并严重软组织损伤的胫骨远端骨折有独到的优势。所以对于粉碎及开放性的胫骨远端骨折,AO组织推荐应用外固定支架固定治疗【4】。但外固定架也有明显不足,首先表现为固定钉松动和钉道感染,且二者相互关联【5】。本组外固定架组有钉孔感染者11例,高达55%。固定钉穿皮肤外置, 肢体活动不方便;外固定架力臂长且为偏心固定, 固定强度相对差;超踝关节固定不能早期运动,有导致踝关节僵硬的可能【6】。本研究证明外固定架固定较其他两种固定方式并发症多,术后踝功能评分低.总之,三种方法治疗胫骨远端骨折各有优缺点。治疗方法的选择, 首先取决于骨折碎片移位的程度及软组织损伤的情况,另外要考虑手术对局部血液供应和软组织的影响, 以及内固定植入后软组织的覆盖问题。经皮锁定钛板适合治疗局部软组织条件较好的闭合性胫骨远端骨折尤其是较复杂者;交锁髓内钉适宜于踝关节平面5cm以上的A型骨折尤其伴有轻度局部软组织损伤者;外固定架对合并严重软组织损伤的胫骨远端骨折有独到的优势。参考文献:[1] 周治国,官丙刚. 两种固定方法治疗闭合性胫骨远端骨折的疗效比较 [J].中国矫形外科杂志, 2009,10:741-743.[2] 张弛,蒋矗,安智全 ,等.交锁髓内钉和经皮钢板固定治疗胫骨远端干骺端骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2007,2:[3] 0h CW,Kyung HS,Park IH,et a1.Distal tibia metaphyseal fracturestreated by percutaIleou plate osteoynlhesjs. clin Orthop Relat Res,2003, (408):286—291.[4] 危杰等主译.骨折治疗的AO原则[M].上海科学技术出版社。2010:638.[5] 尹承慧,徐浩,陈宗雄,等.动力外固定架治疗胫骨骨折的并发症分析及对策[J].中国矫形外科杂志,2004,18:1378—1380.[6] 姬洪全,周方,田耘,等.单臂外固定架治疗胫骨远端骨折22例.中国微创外科杂志[J].2006,12:914-916.