胆囊息肉分为非肿瘤性和肿瘤性两大类,以良性病变居多。其中大部分为非肿瘤性息肉,常见的如胆固醇性息肉、炎性息肉、局灶性腺肌增生等;肿瘤性息肉常见的是胆囊腺瘤,仅有少数胆囊息肉可发生癌变。 目前已知病因包括代谢异常、慢性炎症、胆囊腺肌增生。 一般情况下患者无明显症状,大多是在体检做超声检查时发现。 少数患者可表现出不典型症状,如上腹部疼痛、恶心、呕吐、食欲不振。 患者如无明显症状,可定期随访观察,无需治疗。胆囊息肉患者如存在明显症状、继发急性并发症,或伴有癌变危险因素可手术切除胆囊。 随着腹腔镜及胆道镜技术的发展与提高,近年来多位专家提倡内镜微创保胆取息肉术(choledochoscopic gallbladderpreservingpolypectomy CGPP),适用于治疗胆囊良性息肉。并于2019年10月发布实施了《内镜微创保胆治疗胆囊良性疾病专家共识(2018版)》。先部分解读如下: 虽然胆囊息肉绝大多数为良性病变,但仍有癌变的可能,尤其是胆囊腺瘤,是公认的癌前病变。 随着 B 超检查的普及,胆囊息肉的诊断率越来越高,但对其良恶性的判断仍较困难。 目前公认的恶变危险因素有 :单发息肉直径大于 10 mm,合并胆囊结石,胆囊息肉快速增大,宽基底息肉,年龄 >50 岁等。但这些指征是以概率为基础的,不能作为胆囊息肉良、恶性的判断标准。因此,对于胆囊息肉是否需行胆囊切除术常常难以判断。实际上,因胆囊息肉行胆囊切除术的患者中,恶性病变小于 5%。诊断胆囊息肉性质的金标 准是病理检查,而 CGPP 术中可将切除的息肉送检做术中冰冻病理检查,术后可行常规石蜡病理检查,从而获得胆囊息肉的病理诊断。因此,CGPP 在胆囊息肉的诊治中具有独特的优势 :胆道镜下将胆囊息肉完整取出,能够获得胆囊息肉的病理诊断,几乎可以做到对诊断的绝对准确;诊断的同时起到治疗作用,尤其对于肿瘤性息肉,切除息肉后杜绝了其以后恶变的可能性 ;切除病灶的同时得以保留胆囊功能。 以往将胆囊息肉大于 10 mm 作为胆囊切除的手术指证,但仅有 88% 的恶性息肉直径大于 10 mm,故将胆囊息肉大于 10 mm 作为手术标准并不可靠,但鲜有小于 5 mm的胆囊息肉恶变的报道。因此,本共识将大于 5 mm 作为CGPP 的手术适应证。 CGPP 术中冰冻病理若证实为良性息肉,则可保留胆囊。若病理回报为胆囊癌,应根据具体情况,中转行胆囊切除术或胆囊癌根治术。若术中冰冻提示可疑癌变、腺瘤级或高级别上皮内瘤变,则中转胆囊切除术更为安全可靠。因术中冰冻病理存在一定的误诊率,可能出现术中冰冻病理报告胆囊良性息肉,而术后石蜡病理提示胆囊癌的情况,必要时须二次手术(行胆囊癌根治术)。 建议 9 :大于 5 mm 的胆囊息肉,患者有手术意愿,可行 CGPP。若单发息肉大于 10 mm 或息肉呈进行性增大者,建议限期手术。 建议 10 :CGPP 术中必须做快速冰冻病理检查,根据术中快速病理结果决定是否保留胆囊。术后必须再行常规石蜡病理检查。 建议 11 :对于术前影像学及其他检查可疑癌变者,建议行胆囊切除术,根据术中冰冻病理及术后病理诊断,决定是否进一步行胆囊癌根治术。 保胆手术后应终生随访,每次随访的资料应详细记录并妥善保存。 术后第一年,建议随访 2 或 3 次,分别于术后 3 个月、6 个月和 1 年进行。以后每年至少随访 1 次。
急性胰腺炎有多种致病危险因素,我国以胆道疾病为主,占50%以上,称胆源性胰腺炎。 主要病因: 1、胆道疾病胆道结石、胆道蛔虫以及炎症和手术器械引起胆总管末端阻塞。 2、饮酒是常见病因之一。酒精与高蛋白高脂肪食物同时摄入,不仅胰酶分泌增加,同时又可引起高脂蛋白血症。 3、代谢性疾病可与高钙血症、高脂血症等病症有关。 4、十二指肠液反流当十二指肠内压力增高,十二指肠液可向胰管内反流.如胆管下端明显梗阻,胆道内压力甚高,高压的胆汁逆流胰管,造成胰腺腺泡破裂,胰酶进入胰腺间质而发生胰腺炎。 5、医源性因素内镜逆行胰胆管造影(ERCP)可导致约2%-10%病人发生胰腺炎,胰管空肠吻合口狭窄也可能导致残余胰腺炎。 6、其他饮食、肿瘤、药物、外伤、感染、妊娠等可以导致胰管梗阻从而发生急性胰腺炎。 临床表现: 1、腹痛 是本病的主要症状。常用饱餐和饮酒后突然发作,腹痛剧烈,持续性、伴有阵发性加重,位于中上腹(或偏重于右上腹或左上腹),常牵涉至胸背或两肋及下腹部。 2、腹胀 与腹痛同时存在。腹腔内神经受刺激产生肠麻痹的结果,早期由反射性肠麻痹引起,稍后严重者则多由腹膜后炎症刺激所致。腹膜后炎症越重,腹胀越明显。腹腔积液时,可加重腹胀。病人排便、排气停止,肠鸣音减弱或消失。腹内压增高可导致腹腔间隔室综合征。 3、恶心、呕吐 该症状早期即可出现,呕吐剧烈而频繁,呕吐常持续存在,呕吐物为胃十二指肠内容物。呕吐后腹痛不缓解。 4、腹膜炎 体征轻型者,压痛局限于上腹部,常无明显肌紧张。重型胰腺炎上腹部有明显压痛、反跳痛和肌紧张,肠鸣音消失,肠麻痹和肠胀气更明显。移动性浊音多为阳性。 5、发热 较轻的急性水肿性胰腺炎可不发热或轻度发热,但胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者,发病早期就可以有高热、寒战。胰腺坏死有感染时,持续性高热为主要症状之一。 6、低血压和休克 重型胰腺炎迅速出现低血压和休克体征,主要原因是腹腔、腹膜后、胸腔内大量体液渗出和出血。 7、黄疸 可由胰头部水肿压迫胆总管引起,但大多数情况下是由伴发胆总管结石和胆道感染而产生的。 8、多器官功能衰竭 重症胰腺炎可引起呼吸困难,低氧血症氧分压、心电图和肝肾功能异常,甚至出现DIC及精神系统症状,表现为精神错乱、躁动、定向障碍、黄疸、ALT升高、尿少、尿素氮和肌酐升高。 诊断要点: 1、有饱餐或饮酒史,突发上腹部剧烈疼痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐、腹胀、发热; 2、腹膜炎体征,移动性浊音阳性,肠鸣音消失,Grey-Tnrner征(在腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑),Cullen征(脐周皮肤出现的蓝色改变); 3、血清和尿淀粉酶升高,血清脂肪酶升高,可初步作出临床诊断; 4、B超、增强CT扫描、MRI检查有助于水肿性和出血坏死性胰腺炎的诊断和鉴别。 治疗: 根据急性胰腺炎的分型、分期和病因选择恰当的治疗方法。 1、非手术治疗 (1)禁食、胃肠减压; (2)补液、抗休克:对重症病人应进行重症监护,吸氧,维持SO2≥95%; (3)镇痛解痉; (4)抑制胰液分泌; (5)营养支持; (6)抗生素应用; (7)中药治疗。 2.、手术治疗: 适应症 (1)、诊断未明确,与其他急腹症如胃肠穿孔难以鉴别时。 (2)、胰腺和胰周组织继发感染。 (3)、合并肠穿孔、大出血或胰腺假囊肿。 (4)、胆源性胰腺炎处于急性状态,需要外科手术解除梗阻时。 手术方式:最常用的是坏死组织清除加引流术。必要时,行胃造口以便行胃肠减压、行空肠造口以便输入肠内营养液。 胆源性胰腺炎的处理:手术目的是取出胆管结石,解除梗阻,通畅引流。仅有胆囊结石症状轻微者,初次住院期间行胆囊切除,胰腺病情严重需要等病情稳定性胆囊切除术。合并胆管结石,病情较重或一般状态差,无法耐受手术者宜急诊或早期ERCP行Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。
随着内镜微创技术的不断改进和提高,内镜微创保胆手术(CGPS)日趋成熟,已成为治疗胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊良性息肉)的手术方式之一。中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会制定了《内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识(2018版)》,并于2019年10月发布实施。今解读如下: 一手术指征 无症状胆囊结石或胆囊结石伴慢性胆囊炎 建议:对于有典型胆道症状且无保胆手术禁忌的胆囊结石患者,建议行CGPC。对于无症状胆囊结石,患者如果有手术意愿,也可以行CGPC。无症状胆囊结石伴有上述危险因素者,建议限期行CGPC。 胆囊结石伴急性胆囊炎 建议:胆囊结石伴急性胆囊炎患者,经临床综合评估,认为保守治疗可控制炎症进展者,建议给予严格的饮食控制,并早期给予消炎利胆治疗。中成药胆宁片在消炎利胆治疗方面起重要作用,其疗效优于熊去氧胆酸。症状控制2~ 4周后复查B超,若符合保胆手术的要求,即可行CGPC。 建议:胆囊结石伴急性胆囊炎保守治疗无效者,可根据实际情况选择胆囊造口术或经皮经肝胆囊穿刺引流术,以后择期酌情行CGPC或经窦道取石。急性胆囊炎直接行CGPC有较大风险,须谨慎选择,不建议作为常规手术方案。 合并胆总管结石或肝内胆管结石 建议:胆囊结石合并肝内、外胆管结石不是CGPC的禁忌,根据患者实际情况选择合适的治疗方案,仍可以保留胆囊。 二术前准备 建议1:所有拟行CGPS的患者必须进行肝胆B超检查。 胆囊结石患者,推荐行磁共振胆胰管水成像(MRCP)及肝胆囊显像(ECT)检查。胆囊息肉患者,若B超已明确诊断,且未发现恶性或可疑恶性病变,无需进一步行MRCP、CT及ECT检查。 建议2:ECT及B超下胆囊收缩率测定可从不同方面评估胆囊功能。而ECT相比B超更具优势,建议有条件的单位采用ECT,胆囊收缩试验存在诱发胆绞痛的可能,建议谨慎选择。 三手术操作规范和技巧 内镜微创保胆手术的原则 CGPS术中胆道镜检查一定要充分,覆盖胆囊内所有区域,力求一次性取净结石;CGPS术中应常规按一定顺序检查全部胆囊壁,正确处理胆囊壁病变(如壁间结石,合并胆囊息肉等);保证胆囊管的通畅是CGPS的另一重要原则,术中应综合应用胆道镜下的各种操作技巧,取净结石,对于胆囊管炎症狭窄、闭塞者,建议切除胆囊。 内镜微创保胆手术操作技巧 建议1:熟练、精准的胆道镜技术是CGPS的基础,在开展CGPS之前,术者必须能够精准操作胆道镜,做到镜下观察无死角,熟练掌握镜下的各种操作,包括冲洗、吸引、套取、碎石、活检、止血、刮除、加压和切开等。 建议2:CGPS术中胆囊管探查应力求达到Ⅰ级标准。对于胆囊多发细碎结石,至少应达到Ⅱ级标准。其他情况至少应达到Ⅲ级标准。 Ⅰ级标准(金标准) 胆道镜或超细胆道镜通过胆囊管全程到达胆总管。达到Ⅰ级标准,胆囊管结石残留的概率几乎为零。 Ⅱ级标准:胆道镜下取石网或超细胆道镜下导丝可通过胆囊管到达胆总管;或术中B超证实无残余胆囊管结石。 Ⅲ级标准:取石网或导丝未能通过胆囊管,但胆道镜下可见胆汁流入胆囊内,回吸胆囊管无结石细小碎屑流入,胆道镜注水可通畅流入胆囊管;或术中造影证实胆囊管通畅。 建议3:CGPS术中胆道镜操作应尽量轻柔,减轻对胆囊黏膜的损伤,应做到充分止血后才能结束手术。 四术后处理 建议:CGPC术后应用牛磺酸熊去氧胆酸胶囊或中成药胆宁片至少6个月,可有效降低胆囊结石复发率。胆宁片的应用有助于术后胆囊炎症水肿的消退及胆囊功能的恢复。
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