消化性溃疡病因及治疗方案
㈠ 概念 溃疡指粘膜缺损超过粘膜肌层，消化性溃疡（peptic ulcer,PU）主要指发生在胃和十二指肠的溃疡，溃疡亦可发生于食管下端、胃—空肠吻合口附近及Meckel憩室。临床上以十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU）多见，由于溃疡的形成与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关，故称之为消化性溃疡。 ⒈症状 ⑴疼痛的部位与性质 大多数患者有上腹部疼痛，十二指肠溃疡疼痛可在剑突下偏右，胃体和贲门下的胃溃疡表现为左前胸下或左上腹疼痛。后壁溃疡疼痛可向背部放射。疼痛性质可呈钝痛或烧灼样、痉挛样、饥饿样痛。 ⑵节律性疼痛 十二指肠溃疡疼痛一般在餐后2～4小时发生，呈疼痛→进食→缓解规律，常伴有夜间痛；胃溃疡疼痛多在餐后1小时左右，呈进食→疼痛→缓解规律。 ⑶慢性病程，周期性发作 病史可达几年或十几年，发作呈周期性，与缓解期交替，以秋末和春初时多发。可伴有反酸、嗳气、上腹饱胀等消化不良症状。但随着抗H. pylori治疗的普及及治疗方案的完善，反复发作的病例大为减少。 ⒉体征 常见的阳性体征是上腹部局限性压痛，少数患者出现贫血，部分患者可有消瘦或体质瘦弱。 辅助检查 ⒈胃酸测定 ⒉胃镜检查 ⒊X线钡餐检查 ⒋H. pylori检测 治疗 ⒈一般治疗 适当休息，避免精神过度紧张和情绪激动，必要时给与镇静安眠药如安定、多虑平等。食物宜清淡，易消化，避免刺激性食物如辛辣食物、咖啡、酒精等，吸烟可使幽门括约肌张力降低，胆汁反流增加，故应戒烟。慎服非甾体类固醇类可能致溃疡的药物如水杨酸制剂。 ⒉ 药物治疗 ⑴ 制酸药 制酸药能提高胃十二指肠内的PH值，缓解疼痛,促进溃疡愈合。碱性药物如氢氧化铝、铝碳酸镁、碳酸钙、碳酸氢钠、次碳酸铋等，片剂可在嚼碎后吞服，3~7次/d。碳酸氢钠口服后很快从胃内排入肠道，故中和胃酸的时间较短，须多次服用，由于其易引起CO2增多、钠潴留和碱中毒，故较少单独使用；碳酸钙溶解度低，口服后在胃内停留时间较长，其中和胃酸的作用时间比碳酸氢钠长，但过量服用也可引起高钙血症；氢氧化镁不溶于水，与胃酸作用后生成氯化镁和水，氯化镁易溶于水，但在肠道内多形成不易溶于水的碳酸镁或磷酸镁，故有致泻作用。市场上制酸药多为复合制剂如胃舒平、胃疡宁、胃得乐等，含铝、铋制剂可致便秘，而含镁制剂可致腹泻，它们配伍后可抵消各自的副作用。 ⑵ H2受体拮抗剂 组胺与壁细胞膜上的H2受体结合后导致壁细胞分泌胃酸，H2受体拮抗剂 （H2RA）能特异性阻断组胺与壁细胞上的H2受体的结合，从而抑制胃酸的分泌。这类药物发展很快，目前已从第一代的西咪替丁发展到第四代的尼沙替丁、罗沙替丁。 ① 西咪替丁：西咪替丁 (cimetidine) 常用量为200mg，每次餐后服一次，夜间睡前加服400mg，现多推荐每日睡前用药1次，800mg。 ② 雷尼替丁：雷尼替丁 (ranitidine) 抑酸作用强于西咪替丁，常用量为150mg，早晚各一次，口服或睡前300mg顿服。西咪替丁和雷尼替丁的副作用主要有乏力、转氨酶升高、血肌酐升高、皮疹等，一般程度较轻，停药后可逆转。现临床应用较多的是枸橼酸铋比雷尼替丁(ranitidine bismuth citrate,RBC)是由雷尼替丁与枸橼酸铋合成的一种新盐，用法为350 mg，每日2次，口服。 ③法莫替丁：法莫替丁 (famotidine) 为第三代H2受体拮抗剂，其抑酸作用优于雷尼替丁，只需40mg，每日一次或20mg，每日2次口服，副作用较小。 ④ 尼沙替丁：尼沙替丁 (nizatidine) 为第四代H2受体拮抗剂，常用量为150mg，每日2次，口服。 ⑶ 质子泵抑制剂 选择性抑制壁细胞膜H+/K+-ATP酶，阻断了酸分泌的最后通道，能强有力地抑制胃酸分泌，且不受进食和其他形式刺激的影响，是当代最强大的抑酸药，这类药物的特点是症状消失快，溃疡愈合快，常在2周内使溃疡愈合，不良反应少见。常用者有奥美拉唑 (omerprazole)为20 mg，1~2次/d，口服；兰索拉唑 (lansoprazole) 30 mg，1~2次/d，口服；潘托拉唑 (pantoprazole) 40 mg，1次/d，口服；雷贝拉唑 (rabeprazole) 10 mg，1次/d，其抑酸效果无个体差异性；埃索美拉唑（esomeprazole）是第一个以单一S-异构体存在的PPI，抑酸作用亦很强，剂量为20mg/d，口服。较长期应用质子泵抑制剂后，尚未发现有严重的毒副作用。 ⑷ 粘膜保护剂 ① 硫糖铝：硫糖铝是八硫酸蔗糖的氢氧化铝盐，在酸性环境中氢氧化铝与硫酸蔗糖分离，聚合成不溶性带负电的胶体，与带正电的蛋白质渗出物结合，形成保护膜，同时也有轻度中和胃酸作用，用法每次1克，4次/d，其主要不良反应便秘的发生率较高。 ②铋剂：目前常用的有三钾二枸橼酸络合铋（CBS）、胶体果胶铋等，在pH＜5的酸性环境下，可螯合溃疡面的蛋白质覆盖溃疡面，从而保护溃疡免受胃酸、胃蛋白酶侵蚀，促进溃疡愈合；铋剂还有促进粘膜内前列腺素合成、杀灭H. pylori 的作用。CBS的常用量为120mg/次，4次/d或240mg/次，2次/d，与餐前半小时服用。服用铋剂后粪呈黑色，应与消化道出血鉴别，其主要不良反应是铋吸收所致的铋中毒，特别是长期大量服用时，故这类药物适于间断服用，疗程不宜超过8 周。 ③ 前列腺素E制剂：前列腺素E（PGE）可增加胃和十二指肠粘膜的血流，疏通血液循环，刺激粘液/碳酸氢盐分泌，促进粘膜上皮再生，减少基础胃酸和胃蛋白酶的分泌。人工合成的前列腺素制剂有米索前列醇(misoprostol)，常用量为200 g，4次/d，口服，4~8周为一疗程，最常见的不良反应为腹痛、腹泻，多轻微、短暂，减少药物剂量后好转。 ④ 其他的粘膜保护剂：麦滋林-S、施维舒、思密达、铝碳酸镁等均可保护胃粘膜，促进溃疡愈合。 ⑸抗H. pylori治疗 H. pylori是消化性溃疡发生与复发的重要病因，有H. pylori感染的溃疡无论是初发还是复发，除用抑制酸分泌药物外，均需抗H. pylori治疗。 H. pylori对某些抗生素易产生耐药性，特别是在这些药物单独应用时，包括甲硝唑、替硝唑、大环内酯类等，单独使用一种抗H. pylori药物的根除率很低，故目前的H. pylori根治方法是联合用药。两种药物联用组合有铋剂加抗菌药物、质子泵抑制剂加一种抗菌药物和H2受体拮抗剂加一种抗菌药物。三种药物联用方案包括含铋剂的三联疗法、含质子泵抑制剂的三联疗法以及含H2受体拮抗剂的三联疗法，三联疗法根除率明显高于二联疗法。根治H. pylori感染的理想方案是有效、简单、价廉、无副作用，根除率应在90％以上，病人依从性好。2003年，安徽桐城中华医学会全国H. pylori共识会议推荐以下治疗方案： ①一线方案： PPI/RBC标准剂量＋克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g，2次/d×1w PPI/RBC标准剂量＋克拉霉素0.5g＋甲硝唑0.4g，2次/d×1w PPI/RBC标准剂量＋阿莫西林1.0g＋呋喃唑酮0.1g/甲硝唑0.4g，2次/d×1w 铋剂标准剂量＋克拉霉素0.5g＋呋喃唑酮0.1g/甲硝唑0.4g，2次/d×1w 铋剂标准剂量＋四环素0.75/1.0g＋甲硝唑0.4g，2次/d×2w 铋剂标准剂量＋阿莫西林0.5g＋甲硝唑0.4g，2次/d×2w ② 二线方案： PPI标准剂量+铋剂标准剂量+甲硝唑（0.4g，3次/d）+四环素0.75/1.0g， 2次/d×1~2w PPI标准剂量+铋剂标准剂量+呋喃唑酮0.1g+四环素0.75/1.0g，2次/d×1~2w 注：一线方案中的PPI可以用H2RA替代；对甲硝唑耐药者可用呋喃唑酮0.1g替代；四联疗法多用于三联失效者，应尽量选患者未用过的抗生素。 ⑹ 抗胃泌素药 丙谷胺可与胃泌素竞争其受体，抑制胃酸分泌。剂量为1g/d，分3~4次口服，因其疗效不确切，故很少单独应用。 ⑺抗胆碱药 这类药物可抑制迷走神经而减少胃酸分泌，并能松弛平滑肌，有利于制酸药及食物中和胃酸，故可缓解疼痛，常用者有阿托品、山莨菪碱等，但由于其抑制泌酸作用不强，而副作用明显如心率加快、口干及中老年人尿潴留等，且胃排空延缓可刺激胃泌素分泌，不利于溃疡愈合，故不作常规应用。派吡氮平(pirenzepine)是一种较新的抗胆碱能药物，它对M1和M2受体的亲和力不同，抑制M1受体所需的剂量远比抑制M2受体的剂量为小，故对平滑肌和心肌无明显的影响，副作用较小，常用量为50 mg 口服，2次/d。 ⑻ 胃动力药 胃动力药可促进胃排空，减少胆汁反流，缓解恶心、嗳气、腹胀等症状，促进溃疡愈合。常用药物有多潘立酮10 mg，3次/d，饭前15 min口服，西沙必利10 mg，3次/d，饭前15 min口服，但西沙必利有腹泻、心脏QT间期延长等副作用，故现已少用或不用。也可选用新的胃肠促动力药物如莫沙必利5mg，3次/d，依托比利10mg，3次/d，饭前15~30min口服。 ⒋ 外科治疗 手术适应症有：①溃疡并发大量出血，经内科治疗24~48h无效；②溃疡穿孔；③器质性幽门梗阻；④胃溃疡疑有恶变；⑤经过至少1次严格内科治疗而又多次复发，或愈合后复发溃疡较大者；⑥难治性或顽固性溃疡经严格的内科治疗无效者。
