中国乳腺癌现状标签:乳腺癌基础医学乳腺癌现状 本篇文章综述了目前中国乳腺癌的现状,于2014年6月15日由Fan Lei等发表在Lancet Oncol上。 在中国,癌症的健康负担逐年增长,每年超过160万人诊断为癌症,120万因癌症而死亡。与其他大多数国家一样,乳腺癌也成为了中国女性最常见的癌症;每年中国乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的12.2%和9.6%。中国对全球的“贡献率”逐步增加,主要归因于中国社会经济地位的提高和特殊的生育模式。 这篇综述,我们将概述中国目前控制乳腺癌的措施,着重从流行病学和社会经济学方面强调差异,并发现不同人群治疗机会的差距。 发病率 全球肿瘤流行病统计数据(GLOBOCAN)认为乳腺癌是中国女性最常见的癌症,年龄标化率(ASR)为每10万人21.6例。根据中国国家肿瘤登记中心的数据,乳腺癌是城市女性最常见的癌症,是农村女性第四大常见癌症。城市地区的ASR(34.3例/10万女性)是农村地区的2倍(17.0例/10万女性)。 社会经济发达的沿海城市发病率最高,广州乳腺癌ASR为46.6例/10万女性,这一比率与日本接近(ASR:42.7例/10万女性)。相反,在中西部欠发达地区,乳腺癌ASR可低于7.94例/10万女性。 在中国,诊断为乳腺癌的平均年龄为45-55岁,比西方女性更加年轻。来自上海和北京的数据显示了乳腺癌的两个发病高峰,第一个出现在45-55岁之间,另一个出现在70-74岁之间,并且诊断为乳腺癌的中位年龄有逐渐增大的趋势。2008年,中国16.6%的乳腺癌患者年龄大于等于65岁(美国为42.6%),到2030年,这一数字将提高到27.0%。 乳腺癌的年龄分 注:数据比较了2008年中国和美国乳腺癌年龄分布,并估计了中国2020年和2030年乳腺癌年龄分布,数据来源WHO中国国家概况 之所以会出现45-55岁这个特定发病高峰,也许是因为存在着出生队列效应。在多数出生队列中普遍存在着月经和生育模式变化,以及其他生活方式和环境因素影响。相似的出生队列效应在台湾和香港已经有报道,这一效应使得危险因子作用在年龄较轻的女性中凸显。 死亡率 2008年,GLOBOCAN报道,乳腺癌是继肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌之后,第六大中国女性癌症死亡原因,ASR为5.7例/10万女性。在过去的三十年间,城乡地区乳腺癌死亡率逐渐增长,其中一方面原因是癌症登记资料逐渐提高。城市地区的ASR为7.2例/10万女性比农村地区(ASR:4.9例/10万女性)高46.9%。 我们推测乳腺癌患者生存率在经济欠发达的内陆农村地区比较低,而在社会经济较好的地区生存率将会与上海地区接近。为了消除差距,还需要进一步研究并明确产生的原因。 中国女性乳腺癌危险因素 中国女性乳腺癌危险因素仅有部分与高收入国家的一致。与西方相同的部分包括:生殖和激素因素例如月经年限长(初潮较早或绝经推迟),从未生育,初产年龄推迟,母乳喂养受限。在中国人群中这些因素缓慢增加了患乳腺癌的风险。生育率下降(一定程度是因为独生子女政策)也能间接影响乳腺癌风险(例如缩短母乳喂养时间)。 在中国,多次生育与绝经后妇女乳腺癌低风险相关(比值比OR,0.69;95%CI,0.52-0.91)。中国总和生育率(每名女性一生平均生育子女数)从1950-1955年的6.0下降至2010年的1.6。富裕的沿海城市总和生育率最低。 筛查和早期诊断乳腺癌 50岁前进行乳腺X线检查是否有益还存在争议,然而,中国57%的患者都在这个年龄段。这一结果也许可以解释为什么乳腺X线检查的成本效果研究在西方女性中没有中国女性中那样令人信服。 在北京做的一项研究发现,仅有5.2%新发乳腺癌病例是通过定期乳房X线筛查发现的,而82.1%的女性发现患乳腺癌时已经有明显的症状了。通过筛查发现的乳腺癌在美国这一比例高达60%左右 中国还需进一步提高公众认知,继续研究乳腺X线检查和乳腺临床体检在乳腺癌早期发现中的作用,提供更多可用的医疗服务,以便中国女性愿意接受筛查。 临床诊断 1》诊断年龄 中国女性诊断为乳腺癌的中位年龄是48-50岁,相比于美国的64岁。中国女性患者中57.4%的人不到50岁就被诊断为乳腺癌,62.9%的女性被诊断为乳腺癌时还未绝经。然而,中位诊断年龄在持续增加。 2》诊断时分期和推迟早期检测 晚期乳腺癌的频发是造成美国非洲裔女性和白种女性生存率差异的主要原因。一项中国多中心全国范围的研究显示,诊断为乳腺癌时,15.7%的病人处在Ⅰ期,44.9% 处在Ⅱ期,18.7% 处在Ⅲ期,2.4% 处在Ⅳ期。相比于社会经济地位较低的女性呈现更多的是Ⅲ期和Ⅳ期,上层女性更多呈现的是Ⅰ期和Ⅱ期。 3》诊断和病理学报告 虽然影像引导下穿刺活检是诊断原发性乳腺癌的金标准,但是来自北京的数据,34.1%的病人通过空心针穿刺活检诊断出乳腺癌,19.0%通过细针穿刺抽吸细胞学检查,46.9%通过术中组织冷冻活检。虽然这一数据不能代表整个中国,但是来自这样一个发达城市的数据已经表明了在诊断原发乳腺癌的缺陷。 总的来说,亚洲国家的乳腺肿瘤分子和基因特点与白种人相似。激素受体阳性的患病率相比于白种人的超过70%,中国女性患者中相对较低,大约为50-60%,也许是由于中国受影响人群年龄更轻。这一观点得到了如下事实的支持,中国雌性激素受体阳性疾病的发病率逐渐提高,与诊断年龄不断增长的乳腺癌相似。 在北京,甚至有8.9%的病人无法接受HER2的检测,接近10%的患者样本免疫组化结果含糊不清,又未进一步原位荧光杂交法检测HER2。中国已经发布HER2标准化检测指南,并建立了网上系统(Pathology Teleconsultation and Quality Control Center seehttp://www.mpathology.cn)以帮助提高HER2检测的准确性。即便如此,还需要在准确测量上下功夫 乳腺癌治疗 1》手术 乳腺癌最佳治疗的及时性与有效性影响临床疗效,但是在中国这两点差异比较大。不同地区不同医院治疗乳腺癌所采用的手术方式有很大差别。从90年代起,保乳手术(只要有可能)便成为了参考指南推荐的手术治疗方式。 为了提高前哨淋巴结活检的比率,中国乳腺癌临床协作组开展的一项持续研究(CBCSG001),将术前淋巴结闪烁成像和前哨淋巴结活检病例报告的安全性和有效性纳入为次要研究终点。 2 》放射治疗 中国回顾性流行病学研究结果显示,全国范围内仅有27%的乳腺癌患者接受放射治疗作为初级治疗的一部分,这一比率低于其他国家(例如,韩国为40%,荷兰为58-68%,巴西为76%) 在中国,药物报销政策对于最佳系统疗法选择上影响巨大。许多药没有涵盖在医疗保险之中,这无形中增加了病人自掏腰包的花费。缺失获得新药的途径也限制了转移性疾病系统治疗的选择范围。 3》乳腺癌患者姑息治疗 中国缺乏一般健康治疗和临终治疗的支持。根据经济学人智库的研究,中国的临终治疗和姑息治疗项目开展不佳,在40个国家中排名37位。
消化道大出血抢救全纪录上传时间 2015-07-10 18:01:24标签:消化道疾病诊断诊疗策略消化道大出血 某次值班时遇到一例消化道出血的病人,短短一天经历了从出血--休克--抢救--急诊胃镜--再出血--休克前期--急诊胃镜--外科的过程,最终转危为安,过程使我难忘。 介绍下患者情况:男性,80岁,因“一日内呕血+黑便600ml”入院,现病史:入院前一天夜间出现呕吐咖啡色样液体,伴有凝血块,量约600ml,同时解柏油样黑便,不成形,量约400g,当时伴有头晕黑蒙、大汗淋漓、乏力。无明显腹胀腹痛、无大小便失禁、无晕厥。次日早晨到我院急诊,查血压140/76mmHg,Hb 76g/l,予以潘妥洛克、止血敏等治疗。为求进一步诊治,拟“上消化道出血”收入我科。自患病来,患者精神萎靡,夜眠差,小便正常,体重无明显降低。 既往史:否认传染病史、否认过敏史、否认手术外伤史。 系统回顾:有高血压十余年,最高达160/120mmHg,平时服用利血平,未规则服药,血压控制不稳定。余无殊。十余年前有消化道溃疡病史,有高血压。 入院时查体:神清,气平,精神萎,BP 110/65mmHg,HR 90次/分,双肺呼吸音粗,腹软,中上腹轻压痛,无反跳痛,肠鸣音正常。因为是从急诊抢救室转入,通过急诊治疗,当时已无明显活动出血征象,给予禁食补液、制酸(losec bid)、止血(止血敏+PAMBA)、能量合剂及对症支持等。 到夜里,患者突然解鲜暗红色黑便,大约200g,血压心率都还行,观察约30分钟后,就发生呕血,当即吐出200ml鲜血+血块,立即给予706代血浆,心电监护,开通4路静脉,置入胃管,抽出均为鲜红色血液,活动出血!去甲肾上腺素+凝血酶冲洗,仍出血不止。4路静脉下有代血浆和输血的情况下,患者大汗淋漓,HR上升,BP下降,立即开放深静脉,考虑保守肯定不行,和家属谈急诊胃镜和外科。家属选择胃镜,进去后看见十二指肠球部后壁大弯(几乎就是在要进入降部转弯的地方)看到一个如喷射样的血管在出血,周围一片血海,急诊胃镜医生可谓是“不择手段”,局部使用了立止血、去甲肾、凝血酶、组织黏合剂再加APC后,那块出血部位就成了一片废墟,血止住了!就这样,被送回病房,前后加起来输了1400ml的血,暂时平稳了。 就这样到了早晨,急抽了色素67g/l,但不料险象再次出现了!开始在9点半时候,患者解了暗红色大便,偏黑亮,大约200g,去看了病人,生命体征都是平稳的,也没有出汗,神志清楚,肠道积血?于是再观察,到10点半又发生了呕血,还是血凝块和鲜血,紧接着有重复了之前的过程,外科谈判,直至家属坚持做第二次急诊胃镜。但是其中有些不同的是,这次胃进行冲洗后,鲜血渐渐变淡了,患者血压和心率一直维持在130-150/60-70mmHg,95-105次/分的样子,所以在开始只给了代血浆500ml+400ml少浆血,但是主治一上来就发话:要约800ml少浆血+200ml血浆。 胃镜所见视野清晰,还是在上次的部位出有少许渗血,这次看得很清楚,十二指肠球部后壁大弯有个巨大的溃疡,白苔凹陷,周围结构畸形。果然还是因为溃疡啊!由于位置实在太刁钻,艰难地在看到有渗血的显露血管处予以组织黏合剂注入,冲洗,血止,退出。这时血输了400ml不到,内镜主任发话,要留着观察15分钟后在进入观察。 果然,我还以为血止住了,却是出事了。15分钟后胃镜再次进入时又是一片血海,冲洗后看见是在先前治疗的血管的后下方不断有鲜血涌出,就像涌泉一样(第一次是喷泉),第一时刻叫来外科谈手术,内科是保不住了!就这样外科一边和家属谈判,内科的我们继续输血扩容,维持着患者大爷的生命体征。(这个大爷里面的血在泉涌,却神志异常清楚,不断地问我胃镜做好了伐?我想大便,给我便盆,我要回病房……我在旁边狂汗……靠着约的800ml少浆血+200ml血浆,坚挺不已的大爷啊)。最后家属的一番争论后,还是同意去外科开刀了。结果还不知道,生死未卜,希望大爷能继续坚挺。 经历了上面总的过程,让我感觉到,首先,消化道出血的病人急诊胃镜还是十分必要的,第一时间准确地判断出血性质和出血部位,就像大爷的是小动脉出血,喷泉+涌泉,确实内科实在止不住的。其次,相对于初次经内镜治疗暂时止血的病人,也要时刻警惕再次出血的发生,特别是血管出血,组织黏合剂虽然暂时把血管封闭了,但等坏死脱落后很容易再出血,或者说有多处血管显露,封闭了一处,相对却影响到了邻近的另一处,导致压力刺激使血管的“水龙头”又打开……第三,上述的病人大爷是个80岁老年病人,又有高血压,血管条件本身就差,更加增加了其止血治疗的难度。第四,还是想说“姜还是老的辣”,第二次出血前期我根本没想到出血量那么大,就约了400ml血,还不敢中心静脉开放输得太快,怕压力大,反而引起出血。可老师一看就先约好1000ml血,事实证明,也为后面的外科手术前准备争取了时间。(血库血紧张,万一当时只约400ml,后面补充再约就来不及了)。因此,以后碰到这种出血的病人,血情愿多约,也不要少约。第五,就是内镜主任的发话要观察15分钟后再进入的判断了,若当时就以为血已止把大爷送回病房的话,后果可想而之。最后,还是一句老话,这种随时有危险的病人,与家属的沟通十分重要。早些把可能会出现的情况谈清楚签字,把能做主签字的人早点叫过来,早点能做出后续决定,这对病人抢救时间的争取也是挺重要的。这位老大爷从第二次胃镜止血失败,到等能做主签字的家属来,再到同意去外科治疗,也耗了不少时间。好在之前约的血不少,保住了。 最后就等着看外科手术的结果了,祈祷那个坚挺的老大爷能坚挺到最后。God Bless 那个“内在泉涌,外在吵着要回病房、要便盆大便”的老大爷~~~~ 之后去外科看过老大爷几次,报告一下外科治疗的后续。 老大爷当天急诊手术行胃大部切除术(毕II式)。术中见十二指肠球后壁有一直径1.5*0.5*12.5px~3溃疡肿块,质偏硬,中央有活动性出血灶,探查余无殊。空肠、结肠内大量积血。术中出血少,输RBC800ml。病理:十二指肠球部慢性溃疡伴粘膜下脂肪坏死结节形成,胃体、胃角多灶粘膜糜烂。 术后即进入外科ICU,呼吸机约5天后脱机,术后第8天出监,转入外科普通病房。术后伤口愈合好,引流管全部拔出,目前术后14天,已进食半流质了,一般情况挺好。目前唯一的是肾功能不全,肌酐400多,予以肾衰宁口服中。 感觉已经算是个不错的结果了,老大爷命真大!坚挺!家属看见我也挺高兴的。转载自:医学界
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