内分泌科

上午，一个警察朋友过来开药，给我讲了一个年轻人高血压的故事。 昨天他刚参加了一个同事的追悼会，同事刚过完30岁生日，因脑出血抢救无效去世。大家都知道他有高血压，血压最高200mmHg，其他病情不详，不过他从不吃药，也不听别人劝告去医院看病，结果悲剧了。他是独子，留下的年迈父母悲痛欲绝。试想一下，一对失独老人如何面对这个现实，以后又该怎样生活？ ——如果听信医生，他的结局将完全不同 根据他高血压的发病年龄和高血压的严重程度分析，他的高血压最大的可能是继发性高血压，也就是由其他疾病比如慢性肾脏病、肾上腺疾病等引起的高血压，也不除外他有脑血管瘤，具体病情已无法得知。但无论什么情况，用药治疗，将血压控制达标，避免心、脑、肾并发症的发生是核心治疗，也是各种高血压治疗的硬道理。 遗憾的是，许多人对待高血压有许多错误认识，最常见的就是不敢吃药，其他还有：不难受就不用降压药；降压药不能随便用，一旦用了就停不掉（担心药物依赖）；血压正常了就停药，血压高了再吃（按需用药）；长期使用降压药有副作用（因噎废食）；降压药损害肾脏（担心损害肾脏以及性功能）等，最终这些患者不是毁于疾病，而是毁于健康误区和健康谣言。 其实，高血压是逐渐发生的，开始可能有些不舒服，时间长了反而没有感觉了，这如同温水煮青蛙。可是，没有感觉不等于没有危害，等发生了心梗、脑梗、脑出血等感觉到的时候，可能已经晚了。 高血压是终身性疾病。高血压的形成是遗传与环境因素共同作用的结果，而且是不可逆的。当然，通过减盐、限酒、减肥、运动等非药物措施，血压可有一定程度的下降，但下降幅度很少超过20mmHg，真正的降压治疗还得依靠药物，而且降压药要终身使用。降压药不是成瘾性药物，没有依赖性，可随时停药，问题是，高血压是终身性疾病，需要终身用药治疗。 一些患者，血压高了用药，血压正常了停药，这种“按需用药”的做法是非常错误的，往往导致血压波动，而心梗、脑梗等并发症往往是在血压不稳的时候发生的。血压正常了是用药的结果，停了药血压当然反跳了。应该“按时吃药”，每天固定的时间使用固定的剂量，可以保持血液中一个恒定的药物浓度，以维持一个稳定的血压。 不可否认，任何药都不能避免副作用。不过，最新指南推荐的一线降压药已将副作用控制的很小。再者说了，降压药的副作用再大也大不过高血压的并发症，担心副作用而不用药控制血压，那不是因噎废食吗？ 民间关于降压药损害肾脏的说法由来已久而且非常顽固，这里的“肾脏”也暗含男性性功能之意。首先，高血压可引起肾损害并加速肾功能恶化，这已经是医学常识，控制血压是保护肾功能（保肾）的最主要措施，沙坦类，普利类，地平类通过控制血压都有保肾的作用，尤其是前两种更是慢性肾脏病的首选用药；其次，高血压导致的动脉硬化是器质性勃起障碍的主要原因之一，降压、治疗动脉硬化也是治疗男性性功能障碍的主要措施。总之，“肾脏”是高血压伤的，而不是降压药伤的。 ——关于高血压的这些常识，请人人皆知 成年人血压 ≥140mmHg 和/或 90mmHg 就是高血压，无论年龄。中国成人高血压患病率高达 25.2%，全国高血压患者人数 2.7 亿人，是患病率最高的慢性病。 高血压是导致心梗、脑梗、肾衰最重要的危险因素。据统计，全国每年有 200 万人死于与高血压有关的疾病。而且 6 成以上的冠心病人、8 成以上脑梗病人、9 成脑出血病人都有高血压史。可以说，高血压是人类健康最主要的“杀手”。所以，正确认识高血压并严格的控制血压具有非常重要的意义。 1、何时启动降压治疗? ① ≥60 岁的高血压患者，收缩压 ≥150mmHg 和/或舒张压≥90mmHg 即可启动药物降压治疗； ② < 60 岁的高血压患者，只要收缩压 ≥140mmHg 和/或舒张压 ≥90mmHg 即可启动药物降压治疗。 2、血压降到什么目标？ ① ≥60 岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压＜150mmHg 和舒张压＜90mmHg； ② < 60 岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压＜140mmHg 和舒张压＜90mmHg。 当然，对糖尿病和肾病患者降压的目标值目前还有不同的意见，总的趋势是，这两类患者的降压目标值应该更严格一些。 高血压的发生，与遗传和不健康的生活方式有关。控制高血压，除药物治疗外，还应该改善生活方式，但药物治疗无疑是主要措施。 高血压起始用药包括ACEI类（普利类）药物、ARB类（沙坦类）药物、CCB类（地平类）、噻嗪类利尿剂、β受体阻断剂等。 3、高血压用药10个错误。 误区一：没有感觉，就没有问题。 血压升高后会感觉头痛、头晕、耳鸣、失眠等。但有些人却没什么感觉，这如同温水煮青蛙，慢慢的升高反而不难受了。 没有感觉不等于没有危害，等发生了心梗、脑梗、脑出血感觉到的时候，可能已经晚了。所以，血压升高，无论有没有感觉都应该用药。 误区二：降压药不能随便吃，一旦吃了就断不了 降压药不是成瘾性药物，没有依赖，可随时停药。问题是不能停，一旦停药，血压会重新升高。 高血压是个终身性疾病，需要终身用药控制。这样说，不是药有依赖性，而是高血压有“依赖性”。 当然，早期无家族史的高血压，通过改善生活方式，血压能够恢复正常，可以不用药。除此之外，应该用药治疗。 误区三：开始不能用好药 治疗感染不能首选高级别的抗菌素，因为一旦耐药，便无药可用。这是由于细菌有对抗药物的能力。 降压药作用的对象不是细菌，而是受体，不会出现类似抗菌素耐药的情况。 所谓的好药，不但降压效果好，副作用小，而且对心、脑、肾等器官的有保护作用。所以选择降压药，哪个好，就选哪个，而且开始就用好药。 误区四：血压高吃药，血压正常就停药 用药后血压正常，是药物的作用的结果，是药物控制下的平衡，停药后平衡被打破，血压会重新升高； 高了用药，正常就停药。这种按需用药的模式会导致血压总是处于波动之中，而心梗、脑梗等并发症都是在血压波动时发生的。 误区五：血压越低越好 收缩压最好维持在110-140mmHg之间，过高或过低，并发症和死亡率都会增加，这就是著名的降压治疗的J曲线。 同样的道理，舒张压最好维持在70-90mmHg之间。 误区六：发现血压升高，要快速降到正常 血压是逐渐升高的，降压也要逐渐下降。除了高血压危象等紧急情况外，不建议快速大幅度降压，否则会引起脑灌注不足等意外情况。 对高血压急症，24~48小时内把血压缓慢降至160/100mmHg即可，一般不需要静脉用药。 临床普遍使用心痛定（硝苯地平）舌下含服紧急降压，目前认为是不合适的。除降压过快外，还可引起交感神经兴奋而诱发心脑血管病。 误区七：降压药隔几年就要更换 如果正确的选择了降压药，血压控制的很好，而且没有出现副作用，应该继续用下去，不建议定期换药。 除非新品种上市，而新药在疗效和副作用方面都有很大的优势，可以考虑换药。 误区八：降压药有副作用 任何药都有副作用，包括降压药。但FDA批准的原研药（进口药）相对很安全。如果按说明用药，副作用会很轻微。 不要因噎废食，和高血压的危害相比，降压药的副作用微乎其微。 误区九：降压药伤肾 这种说法由来已久而且非常顽固，这里的“肾脏”也暗含男性性功能之意。 沙坦类，普利类，地平类降压药通过降压有保肾的作用，尤其是前两类药物更是慢性肾脏病的首选用药，并有改善性功能的作用。 高血压导致的动脉硬化是男性勃起障碍的主要原因，降压、治疗动脉硬化也是治疗男性性功能障碍的主要措施。 总之，伤肾的是高血压，而不是降压药。 误区十：保健品也能降血压 近些年降压保健品越来越多，比如降压枕、降压手表、降压帽、降压鞋垫等，这些保健品都声称有良好的降压作用，但结果并非如此。 保健品的降压功效根本就没有经过科学的临床认证，使用这类保健品降压，即使保健品没有危害，也会延误高血压的治疗。 ——我想对所有高血压患者说 临床上我一直对患者说，对待高血压如同对待近视眼，眼睛近视了，配一副眼镜矫正正常就OK了，既不影响工作，也不影响生活。近视眼一旦形成大多数不可逆的，戴不戴眼镜都不能改变这个现实。 某些疾病，比如白血病、骨髓瘤、许多癌症等，目前还没有更好的治疗措施，患者再有钱也可能都无法留住生命。但是，高血压的治疗，既不缺医，又不少药，可仍有那么多人年纪轻轻就死于高血压的并发症，实在是令人痛心和惋惜。 平时不查体，发现了高血压不用药，或者用药治疗了却不达标，一系列的错误做法一步一步将一个鲜活的生命丧送掉。而最终毁掉他们的不全是疾病，而是对疾病的错误认识。请相信科学！相信医生！

在糖尿病管理中，很多患者容易出现一些“想当然”的错误，比如说，我们总说糖尿病患者要控制饮食，采用饮食疗法，但这并不等于患者就要挨饿，所以说饮食疗法≠饥饿疗法；再比如说，一些患者知道体育运动有助于控糖，但是觉得自己每天的家务劳动就够多的了，完全不需要再额外进行体育锻炼，而实际上家务劳动≠体育运动。 饮食疗法≠饥饿疗法 一些糖友在疾病诊断之初，会认为糖尿病是“富贵病”，得了糖尿病之后，以后就得过“穷苦”日子，不能吃饱，每天都得饿着，要不血糖就会高。 糖尿病患者为了控制血糖，不能像得病前一样，想怎么吃就怎么吃，需要做饮食规划，每餐吃多少，吃什么，尤其是要限制食物摄入量，如果吃多了血糖就会高。但是这并不是说，得了糖尿病之后就得忍饥挨饿来控制血糖，因为挨饿同样会对身体造成严重影响，过度节食会导致脂肪肝，这是因为人体长期处于饥饿状态，机体无法获取足够的葡萄糖，就会动用其他部位储存的脂肪、蛋白质，转化为葡萄糖，这样就会让大量脂肪酸进入肝脏；脂代谢需要脂蛋白，而脂蛋白的合成需要胆碱、蛋白质和必需脂肪酸，如果这些东西摄入不足、营养不良，不能合成脂蛋白，就会影响肝脏的脂代谢，导致脂肪在肝脏大量沉积，从而形成脂肪肝；节食也会造成节食还会造成糖、脂肪、蛋白质、矿物质和纤维素的摄入不足。在此情况下，机体就会产生代偿，使得糖、蛋白质等都转化为脂肪，堆积到肝脏。 另外长期饮食摄入不足，还会造成患者营养不良，容易导致糖尿病患者出现低血糖（严重时会危及生命），微量元素缺乏导致却铁、缺钙等问题。 所以说，饮食疗法≠饥饿疗法，饮食疗法为平衡膳食，每餐要有谷类、蔬菜类、肉类、豆类等食物，要使食物达到多样化，但每日能量摄入不超标。 保健品≠药品 自我保健和自我药疗古已有之，几千年来，我国人民在与疾病作斗争中积累了丰富的经验，在防治疾病时，配点中草药或买点中成药就把问题解决了，各种健身之道至今仍在广泛流传。当代人随着生活水平提高，更加关注身体健康，保健品越来越受到大家的青睐。 可是很多糖友会对保健品抱有“过大”的希望，总是想着用保健品来代替药品，吃了保健品就把降糖药停了，这是非常错误的做法。一些老年人还容易受到保健品促销人员的忽悠：这种保健品含有多种功能，可以降血糖、降血压、降血脂等，您吃了这种保健品，就可以把降糖药、降压药、降脂药都停了！《国家食品药品监督管理局》明确指出，保健食品是指具有特定保健功能或者以补充维生素、矿物质为目的的食品。即适宜于特定人群食用，具有调节机体功能，不以治疗疾病为目的，并且对人体不产生任何急性、亚急性或者慢性危害的食品。希望每位糖友都能够端正对保健品的认识。 使用胰岛素≠病重 相信很多糖友都会存在这样一个错误认识：糖尿病患者如果需要打胰岛素控制血糖，说明病情已经非常严重了，认为胰岛素是控制糖尿病的最后一招！糖友会存在这种错误认识，是因为在一般的疾病治疗中，我们总会认为，打针不如吃药（打针的副作用会大于吃药），于是想当然的认为糖尿病患者打针也是不如吃药，如果吃药控制不好血糖，那么病情就很重了！ 其实这种“打针不如吃药”的理论用在胰岛素身上，对胰岛素来说是蒙受了莫须有的“冤屈”，因为大家对胰岛素并没有真正认识，实际上糖友及时使用胰岛素不仅可使血糖控制及早达标、减少远期并发症，还有助于保护残余的胰岛β细胞功能，从而延缓糖尿病的发展进程。 对于胰岛功能衰竭的1 型糖尿病患者和部分2型糖尿病患者，由于口服降糖药无法发挥降糖效果，必须借助胰岛素控糖。这类患者使用胰岛素，并不是说启用得越晚越好，要在医生的指导下及时使用胰岛素，才能及时控制住血糖，控制并发症发生。 眼底没问题≠视力没问题 糖尿病视网膜病变是导致糖尿病患者失明的重要原因之一，很多糖友都对糖尿病视网膜病变很害怕，怕有一天这种可怕的疾病会夺走自己的光明。于是特别在意自己的视力变化，对于一些病程长的糖友，会经常检测自己的视力，如果视力没有下降，就感觉很安慰，暗自感到幸运，还好还没有出现糖尿病视网膜病变。可是有一天，却突然出现了视物模糊、眼底出血等问题，而此时医生可能也无能为力。其实糖友的视力没问题并不等于眼底没问题。 因为糖尿病视网膜病变可能在早期不会出现任何症状，可以说是“不痛不痒”的，就像糖尿病早期症状一样，很多糖尿病患者在患病初期，身体没有异常感觉，直到身体检查才发现自己已经得上糖尿病很长时间了。 因此，建议糖尿病患者要定期进行眼底检查，2型糖尿病患者在确诊时就要检查眼底，之后每年检查1次，如果发现眼底病变，要根据病情变化增加检测频率。 在这里需要特别强调的一点就是，糖尿病肾病患者更加需要定期检查眼底，是因为糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变都是糖尿病的微血管并发症，许多糖尿病肾病患者同时合并有糖尿病眼底病变，因此，应行眼底镜检查，必要时还应当行眼底造影检查。 感觉好≠身体好 很多糖友觉得每天测血糖很麻烦，于是开始猜血糖。如果今天感觉身体很好，没有不舒服的感觉，就认为今天的血糖是正常的。可实际上，糖尿病患者无法根据自己的感觉来确定自己的血糖水平，很少有人能猜对他们的血糖值。“猜”是很危险的，尤其是对于一些已经出现神经病变的患者，由于自主神经感觉异常，可能已经出现了低血糖但是并不自知，如果不能及时发现低血糖，后果很严重。所以说，血糖评估千万不要自我感觉，这可能会将您置身于危险之中，也可能会让您的身体越来越差（长期高血糖而没有察觉）。 当然，不仅是糖尿病，高血压、骨质疏松等疾病，在早期都没有明显的身体不适，它们就像小偷一样，悄悄偷走您的健康，待您发现时，可能为时已晚，因为这时健康可能已经被“偷走”了。这时，定期的身体检查就显得格外重要了！ 血糖降低快≠药物疗效好 很多糖友评判药效好坏的直接办法就是看血糖降得快不快，如果降糖药能够在短时间内将血糖降下来，就认为是药效好，是“好药”。实际上，血糖降得太快，会给身体带来一些影响。 视力出现暂时下降：治疗时血糖迅速下降，会影响晶状体及玻璃体内渗透压，晶状体内水分逸出而屈光率下降，发生远视，属暂时性变化，一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失，不至于发生永久性改变，故不必配镜矫正，一般无需特殊处理。 低血糖：低血糖是糖尿病患者最不希望出现的，可是当血糖降得过快时，很容易出现低血糖。 造成血糖波动：当血糖降得过快时，机体为了适应这种血糖变化，会动员机体的升糖激素如肾上腺素、生长激素、胰高血糖素等分泌增加，导致反跳性高血糖，使血糖忽高忽低，很不利于病情控制。 家务劳动≠体育运动 一些家务劳动繁多的糖友一是认为家务劳动可以代替体育运动，二是由于自己很难抽出时间来运动，从而选择用家务劳动来充当体育运动，可是血糖却控制不好。 家务劳动需要进行特定的动作，有一定的局限性。比如说洗衣服，是活动双臂，身体其他部位得不到锻炼，而且这种单一部位的劳动时间长了，还会导致腰酸背疼等不良后果。所以说，家务劳动不能对身体发挥全面、系统的锻炼作用。 《中国糖尿病运动治疗指南（2012）》指出，做家务劳动每千克体重每小时所消耗的能量是1.4～3.6千卡，这样概念很模糊，我们通过比较来说明，步行每千克体重每小时所消耗的能量是2.8～4.5千卡，骑自行车（速度

究竟在什么情况下选择胰岛素治疗？既不耽误病情也不过度治疗？ 胰岛素在糖尿病治疗中扮演重要的角色，在口服降糖药效果不佳以及在肝肾功能不全的患者中，胰岛素都是作为首选的药物。 越来越多的2型糖尿病患者，随着病程的延长、胰岛功能逐渐衰退，可能都需要胰岛素治疗。那么，究竟在什么情况下选择胰岛素治疗？既不耽误病情也不过度治疗，成为很多糖尿病患者的困惑。 下面我们就糖尿病患者中普遍存在对胰岛素治疗的认识误区进行简要的解答。 01 胰岛素最安全没有副作用，口服降糖药伤肝伤肾？ 答：胰岛素的副作用确实非常少，可以用于肝肾功能不全的病人。然而，口服降糖药也是非常安全的，虽然经过肝肾代谢，但不会直接对肝肾产生损伤；而且口服药的降糖效果非常显著，在轻、中度的患者中可以取得很好的疗效，不必急着使用胰岛素。 02 我刚确诊糖尿病不久，听说胰岛素降糖效果好，是否越早用越好？ 答：对于胰岛功能明显衰退的患者，胰岛素是最有效的药物。但是，在糖尿病病程的早期，胰岛功能尚可，完全可以用口服药物来控制血糖，没有必要这么早使用胰岛素，避免过度治疗。 03 我血糖非常高，医生建议我使用胰岛素治疗，但我担心一旦用了胰岛素后，是否需要终身使用？ 答：有些病人刚发现糖尿病的时候，由于饮食不节制，大量吃甜食，血糖显著升高，空腹血糖大于14mmol/l，糖化血红蛋白大于10％。这种葡萄糖的“毒性”作用会抑制胰岛素的分泌，胰岛β细胞就暂时“罢工”。针对这类患者，短期使用胰岛素（1-3个月），强化控制血糖，可以解除葡萄糖的毒性作用，并使胰岛β细胞得到充分的休息。待血糖控制平稳后，可以减少甚至停用胰岛素，改为口服药物治疗，因此这类患者早期使用胰岛素对长期血糖控制有益。 04 既然用了胰岛素，是不是就不要再吃降糖药了？ 答：胰岛素治疗大致分为胰岛素替代治疗和补充治疗。替代治疗适用于胰岛功能明显衰退的患者，胰岛素仅用来替代促胰岛素分泌的药物，还需要联合其它用来增加胰岛素敏感性的药物。补充治疗适合空腹血糖控制不佳的患者，通常在睡前打一次长效或中效胰岛素，用口服降糖药来控制餐后血糖。 05 长期口服降糖药治疗，血糖控制不佳，医生建议我使用胰岛素，但我怕麻烦，是否可以换换其它口服药再试试看？ 答：如果糖尿病病程长，口服降糖药已用到最大剂量，而血糖仍控制不佳的话，提示胰岛功能已经出现明显衰退的迹象，就得考虑使用胰岛素。虽然注射胰岛素比口服降糖药麻烦一点，但对于胰岛功能不好的病人来说，胰岛素还是最有效的，可以有效降低血糖，延缓并发症的出现。 06 我已在使用胰岛素了，血糖控制不错，我不太想严格控制饮食，如果想多吃点，就多打几个单位胰岛素就可以了？ 答：药物和胰岛素治疗都是建立在严格饮食控制的基础上，使用胰岛素的副作用之一就是体重增加。特别是合并肥胖的患者，若不严格控制饮食，会导致体重增加，加重胰岛素抵抗，继而增加胰岛素的需求量，形成恶性循环，最终血糖控制不好，胰岛素用量加大，体重明显增加。