先说吃什么的问题。优质蛋白饮食主要包括四类:肉类、蛋类、奶类、大豆类。瘦肉、鸡蛋、牛奶此类自不必多说,当然如果并发高脂血症,蛋黄可以不吃,牛奶可以选择低脂的,瘦肉可也可以选择鸡肉这样脂肪含量低的肉类。对于大豆类食物的误解似乎是由来已久的。人们曾经认为大豆蛋白是植物蛋白,是非优质蛋白。但是随着科技水平和检验技术的进步,人们发现大豆蛋白的氨基酸成分比例与人体高度相似,且吸收好、代谢废物少,是优质蛋白质!近年来,有许多研究为大豆类食品“正名”,而且还证明适量食用大豆对肾病是有好处的。大豆类包括黄豆、黑豆、青豆,其他如红豆、绿豆等则属于杂豆类而非大豆类。 当然,除了考虑蛋白质之外,大豆中含有的磷也是一个常令人担心的问题。对于CKD患者来说,肾功能受损确实会使肾脏的钙磷调节功能失常,当GFR<60ml/min/1.73m^2时,应限制磷摄入量在800~1000mg/d。根据《中国食物成分表》,豆制品中含磷较高的是豆腐皮,每100g含磷494mg,CKD患者还是要少食用为好。而每100g豆浆含磷42mg,每100g豆腐脑含磷仅5mg,都是比较安全的。我们常吃的豆腐(北豆腐),每100g含磷112mg,含蛋白质9.2g,也是可以适量食用的。 除了从四类优质蛋白饮食中获得的优质蛋白质外,其他蛋白质大多可以从主食和青菜中获得。那么生活中常吃的食物的营养成分含量是怎样的呢?下面截取《中国食物成分表》中部分食物的蛋白质含量表,供大家参考。 下面来做个计算题:一个体重为65kg的成年膜性肾病患者,肾功能正常或GFR>60ml/min/1.73m^2。按照蛋白质摄入量1.0g/(kg·d),他每天应该摄取的蛋白质为65g。其中至少包括优质蛋白质65g×60%=39g,那么食物中应该包括100g瘦猪肉+1个鸡蛋(约50g)+200g牛奶或豆浆。其余的26g蛋白质可从其他主食和蔬菜中获得,约为五两米饭和半斤蔬菜。大家可以根据自己的体重,大概做到心里有数,实际上大多数人的正常饮食就是可以的。 看完这个计算结果是不是觉得原来对自己要求过于严格了呢?实际上,大多数人的正常饮食习惯都是符合要求的。除了糖尿病、终末期肾脏病(GFR<30ml/min/1.73m^2)等患者需要严格计划饮食外,大多数膜性肾病患者并不需要每天担惊受怕,纠结于摄入或多或少的蛋白质。凡事不可太过,既不能过分忌口,造成营养不良;也不能大吃大喝,毫不在意。中庸之道大有深意。
全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师刘方柏长期致力于疑难病症的理论和临床研究,从事中医临床六十余年,已诊病人70余万人次,著有《刘方柏重急奇顽证治实》《刘方柏临证百方大解密》《刘方柏疑难证治20法》等学术专著。今特选刘方柏诊治狂病验案1则,以飨读者。左某,男,24岁。2021年4月12日初诊:患者因“突发狂躁暴打他人半月”就诊。半月前患者乘火车出差,于车上突然冲动无法控制,胡言乱语后,跳起挥拳暴打同车乘客,经乘警控制后移交派出所,后由某特区医院诊断为急性短暂精神病性障碍。经治疗,狂躁症状控制后,回川治疗。患者既往常有无故担心家人之幻觉。就诊时,患者仍疑母亲病重难愈,坐于凳上不断扭头反复央求母亲快去看病,双手颤抖,夜间一直在乱梦中,睾丸时有肿痛,脉迟细。诊断:(风火夹痰型)狂病。药用防己地黄汤合礞石滚痰丸加味:防己10g,防风10g,生地50g,礞石10g,桂枝10g,大黄3g,黄芩10g,沉香10g,胆南星10g,远志10g,橘核10g,荔核10g,川楝子10g,14剂,水煎服,1日1剂。4月29日二诊:诉服药后睡眠梦减,且不再频催母亲看病。翘舌时见舌下两条青筋暴露,上方加川芎12g,丹参30g,当归12g,续服10剂。5月10日三诊:诉睾丸肿痛消失,舌下瘀筋变浅,睡较前安稳,偶有呓语,前方去橘核、荔核、川楝子,续服14剂。5月27日四诊:诉已无不适,续方7剂。6月7日五诊:诉已近一个月未再有幻觉,睡眠正常,心情平静,手抖亦止。带药7剂巩固疗效,返回单位上班。按狂病多因五志过极,痰火瘀血闭塞心窍所致,临床以精神亢奋,狂躁不安,骂詈毁物,动而多怒,甚至持刀杀人为特征。《黄帝内经》对本病已有较深入的论述。《素问·至真要大论》载:“诸躁狂越,皆属于火。”《灵枢·癫狂》设专篇论癫狂病的表现与鉴别诊断;治法方面,《素问·病能论》提出:“使之服以生铁落为饮。”后世医家,多宗其法,又有创新,张景岳《景岳全书·杂证谟》谓狂病多因于火,治以清火为主,方用抽薪饮、黄连解毒汤、三补丸等。清代王清任首创“气血凝滞说”,且创制癫狂梦醒汤用以治疗狂病。刘方柏结合病史,诊为狂病,核心病机为风火夹痰,蒙蔽心窍所致,符合历代医家认识,也符合患者病情特点。明确了其风火夹痰的病机后,已经可以指导治疗,但若仅止于这个病机,必以泻火清痰息风法治疗,不会用到防己地黄汤和礞石滚痰丸。刘方柏把握个体差异,考虑患者一直处于精神压力大,发病前已有幻觉的肝血亏虚,肝气郁结的病因,突然大发作,双手颤抖的肝风内动,狂躁暴力伤人的火势内虐,从而认识其邪犯肝心的病位,痰浊郁久而成痰火风火相煽之病性,以及风火夹痰的病机,才会想到“治病如狂状、妄行、独语不休”的能养血祛风、祛除邪热的防己地黄汤。本案合方的礞石滚痰丸,礞石、黄芩、沉香都为10g,大黄仅用了3g。一改王隐君礞石1两,大黄、黄芩各八两,沉香半两的用量。这是因为礞石独具“痰见青礞即化为水”的治痰特效,而刘方柏于临床久用,观察并无毒副作用,故不必限量。相反,大黄却因现代人饮食精细、胃肠功能退化,用量稍重必然腹泻的普遍情况,必须限量使用。而这样一改,即将原攻逐老痰顽痰的作用,改为了作用较为平和的化痰作用,从而将治疗范围从治顽痰怪病,拓展到了治一切新痰老痰所导致的咯吐黏涎痰浊、气逆喘咳、嗳气吞酸、头眩耳鸣、肢体酸麻胀痛,或癫痫惊狂等。刘方柏常以此方应用于各类形体肥胖、神疲倦怠、面色少华、声低懒言、舌体胖大、切诊脉濡细虚迟的各类病程较长疾病的治疗。实践证明在与其他方灵活配合后,都会收到极佳的疗效。(刘先利 刘方柏全国名老中医药专家传承工作室顺义分工作室)
对于膜性肾病等慢性肾脏病患者来说,饮食方面的自我管理对于病情控制是有重要作用的。肾脏是参与人体代谢的重要器官,它出现问题后,自然会对人体的物质代谢过程产生影响。而人体所需的物质主要是从饮食中获得的,“该怎么吃”则成为首要问题。我们将陆续向患者解答有关膜性肾病应该怎样吃的问题,本文主要介绍该怎么吃蛋白质。 膜性肾病临床上主要表现为肾病综合征,大量蛋白从尿中流失易造成营养不良,应予以补充,但是蛋白质在代谢过程中会产生尿素等经肾脏排出的废物。高蛋白饮食将会增加肾脏负担。吃的越多,丢的越多,过多的尿蛋白既加重肾小球滤过屏障的损伤,又会增加肾小管重吸收的负担。打个比方说,就好像用一个已经破损的渔网去捕鱼,鱼捕得越多,反而渔网的漏洞就会越严重。面对这种矛盾,大家耳熟能详的“优质低蛋白”饮食就出现了。所谓“低蛋白”,是要限制蛋白摄入,尽量不给肾脏增加太多负担;所谓“优质”,就是尽量食用一些富含必需氨基酸的优质蛋白,包括动物蛋白和植物蛋白。 然而在实际生活中,有许多患者过分限制了蛋白质的摄入,而尿中又丢失了许多蛋白质,常造成营养不良的状态。营养不良,血中蛋白质亦合成不足,水肿情况难以缓解,且营养状况差发生感染的风险也会提高,所以患者朋友们不能对自己“太狠”。 2012年国际肾脏病组织(KDIGO)发布指南,通过肾小球滤过率(GFR)的高低来划分患者蛋白质的摄入量:对于GFR<30ml/min/1.73m^2的合并或不合并糖尿病CKD成年患者,予以0.8g/(kg·d)的低蛋白饮食;而对于有高风险进展的CKD患者来说,蛋白质的摄入量不要超过1.3g/(kg·d)。但对于CKD的不同分期,并没有给出明确的推荐的蛋白质摄入量。 大多数膜性肾病患者都处于CKD1~2期,也就是肾小球滤过率(GFR)大于60ml/min/1.73m^2。如何知道自己的肾小球滤过率是多少呢?医生都根据性别、年龄、血清肌酐值进行估算。对于CKD1~2期的患者,我国推荐蛋白摄入量为0.8~1.0g/(kg·d)。当然从蛋白质的“性价比”考虑,还是应该尽量食用优质蛋白的食品,优质蛋白摄入量应占全部摄入蛋白的60%以上。那么究竟应该吃些什么?吃多少呢? 由于文章较长,很快下回放送……
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